国际卫生保健体系updated课件

1、国际卫生保健体系比较及对我国卫生改革的启示董恒进浙江大学医学部卫生政策学研究中心英国卫生体系德国卫生体系美国卫生体系对中国卫生改革的启示（个人观点）内容 英国卫生体系基本情况：健康、人口和卫生服务指标人口数 (2012.7)：63,047,16265岁以上人口比例 (%, 2011)：16.5出生期望寿命 (2012)：78.05 (Male), 82.4 (Female)婴儿死亡率 (/1000, 2012)：4.56总和生育率 (2012)：1.91每千人口粗出生率 (2012)：12.27每千人口粗死亡率 (2012.7)：9.33每千人口医生数 (2011)：2.8每千人口床位数 (2

2、010)：3.0卫生费用占GDP(%, 2010)：9.6基本情况：死因英国死亡首因是循环系统疾病包括脑血管疾病和缺血性心脏病，癌症，呼吸系统疾病, 占总死因的88%。癌症死亡中最多的是乳腺癌，前列腺癌，肺癌和结直肠癌。英国65岁以下妇女的乳腺癌年龄标准化死亡率是全西欧最高的。基本情况：病人的权力国家规定病人有根据临床需要而不是支付能力得到卫生服务的权力在任何时候享受急救服务的权力病人的隐私、尊严、宗教和文化信仰等应得到保护。组织结构和职责 卫生部: 全权负责NHS。其他部委: 社会保障部门负责社会福利(如残疾福利)。环境，运输部门负责个人社会服务。农业，食品和渔业部门负责食品标准等（可能会改

3、变）。教育和就业部门负责培训医学生和其他卫生专业人员。区域卫生局：执行监测和绩效管理，与区卫生局签订责任合同。区卫生局是一个法人团体，包括执行董事和非执行董事。区卫生局要评估有健康保健需要的人口数以及该人口所需的经费预算。向卫生服务提供者购买卫生服务并签订责任合同。内部市场 （2）实行全科医生基金持有计划(GP fund holding)，规定达到注册数和服务质量标准的全科医生可以申请成为基金持有人(fundholder)，可以代表病人向医院或其他卫生服务机构购买服务。改革的目的是提高卫生服务的绩效，使“钱跟着病人走”。其假设是如果一个全科医生的服务好，能吸引到的病人数量就多；而通过寻求质好价

4、廉的医院卫生服务，全科医生基金持有者就能将结余的预算放入自己的口袋。病人越多，结余的预算自然就越多。这样就能以经济激励的机制控制卫生费用，提升卫生服务绩效。 卫生服务托管局（信托基金）（Health Trusts）2004年全面实施初级卫生保健托管局（Primary care trust）医院服务托管局 （Acute trust） 医疗救护托管局（Ambulance trust）保健托管局（Care trust）精神卫生托管局（Mental health trust）医院基金信托集团（Foundation trust）规章 卫生专业标准：由专业委员会制定。卫生人力规划：常设咨询委员会负责向最高

5、卫生行政长官提出建议。医院标准的规章：没有正式的官方医院标准规章。制药业的规章：严格的安全检测与使用许可制度。制药公司在NHS销售的利润由药品价格调控计划（PPRS）调控。主要通过卫生部与英国制药工业协会的协商。内部市场的规管：NHS执行机构。它需要管理或规范市场。国家健康促进与疾病治疗指南：NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）NICE创立于1999年4月1日。它的目的是促使每个公民都能均等地机会从NHS得到医疗服务与高质量的保健。它为NHS、地方政府、社区、公共的或私立机构等提供促进健康、预防疾病与拯救生命的咨

6、询。其指南包括众多方面，从戒烟到多种疾病的治疗与药物使用。政府对医院的管理从九十年代“买办”分离的NHS改革中，创建NHS托管（信托）集团(NHS Trust)成为其中最重要的部分。它使卫生行政部门脱离了医院的日常事务管理，专注于总体规划和过程监督医院信托集团成立后，许多医院进行了临床和财务双重治理的新型管理改革。在护理部主任和经营部主任的协助下，医院首席执行官与临床部主任一起承担了全面管理医院的工作。政府对绩效的管理绩效管理机构包括国家卫生规范研究院(NICE)、健康促进委员会(Commission for Health Improvement，CHI)、绩效评价框架(Performance

7、 Assessment FrameworkPAF)、医疗现代化管理局(Modernization Agency)、全科医学委员会(General Medical Council，GMC)、国家临床评价机构(National Clinical Assessment Authority,NCAA)、卫生委员会(Health Commission,HC)等。卫生筹资 主要是国家税收与部分国家保险，占总筹资的93.7，其中81.5来自国家税收。其余6.3是通过自费得来,包括药品的共同支付与牙科服务等。英国税收来源主要有三类：(1)收入税(income taxation)，按照收入多少分段计税；(2)增

8、值税(capital taxation)；(3)消费税或服务税。卫生支出2010年GDP占9.6。卫生费用支付机制卫生预算 医院的支付制度以往，医院主要通过三种形式获得经费：总额预算合同(block contracts) 成本与服务量合同(cost and volume contracts)，这种方式明确在全科医生基金持有者和医院之间明确规定按双方谈妥的价格，医院提供一定数量的治疗服务或收治一定数量的病人每病例成本合同(cost per-case contracts)，这种形式针对单个病人，将治疗活动费用清楚地捆绑在一起。总额预算和成本与服务量合同支付不会给医院带来额外的投入，对医院增加流量不

9、产生激励作用。因此英国卫生部借鉴了美国按病种支付(DRGs)的方式，于2002年推出按结果付费(Payment by Results)方式， 医生的薪酬支付全科医生给付内容主要包括：成本报酬：与注册病人相关的标准人头费收入、基本津贴等；有偿服务：健康教育、慢性病管理、夜间出诊、儿童免疫和检查、生育和流产手术等。这一类服务通常按服务次数给付报酬。医院医生按照年资、等级等情况从NHS领取固定工资。专科医生的收入组成主要包括基本工资：根据等级和年资高低设定；项目津贴：往往是参与教学和科研的报酬；及时服务津贴：八小时工作时间之外提供随叫随到的服务。牙科医生薪酬以每病例服务费(gross fee per

10、 item of service)的形式获得，体现了牙科医生的服务酬劳、时间酬劳和直接成本。药剂师的收入由三部分组成按照每次配药从NHS获得一定额的绝对费用；年终奖：如果一个月内配药超过1600次，年终可获得17000英镑的津贴；一个月配药在11001600之间，年终获得的津贴相对少些；从药品生产产家处获得药品平均净收益的补偿。医疗服务系统 跨区专科医院(Super-regional Specialty Hospital)一般是教学医院，能开展包括神经外科、心脏移植和肝脏移植等疑难杂症的卫生服务。病人一般由地区综合医院转诊而来。地区综合医院(District General Hospital)

11、覆盖的服务人口一般为15万30万，年提供医疗服务约l万一10万人次左右，设有常见的临床科室。其分布是按照地区人口需要，事先规划建造，因此医院的分布基本上满足了整个区域的人口卫生需求社区小型医院(SmallScale Community Hospital)一般仅有50-200张病床，设有普通诊断设备、手术室、轻伤诊室或日间小手术室。私立医院：在上个世纪60年代，为了弥补NHS医院的不足，增加医院卫生服务的供给，英国政府发展了一批私立医院。2003年，英国医院病床数为2485万张，其中公立医院占病床总数的95，私立医院病床只占总数的5。德国卫生系统简介医院疾病资金医院协会被保人GP协会GPs合同,

12、 预算, 咨询会员，咨询合同, 价格, 服务, 支付保费, 服务内容住院，急诊门诊会员, 支付合同, 价格, 服务, 预算简化德国卫生系统卫生服务提供门诊GP, 专科医生, 牙科医生眼科医生,等.心理医生, 等.助产士与护士,药剂师住院(医院): 私有与公有城市与地区 (公有) (53.9%)慈善协会, 教会 (37.7%)私人诊所 (8.3%)基本卫生数据卫生费用（2010）: 11.6% of GDP每人每年卫生费用(2009): US$ 4338医生/1000 人口（2010）: 3.7医院床位/1000人口（2010）: 8.3平均住院天数（2010）: 7.3卫生服务筹资：历史与发展

13、1883年Bismarck颁布了疾病保险法,本法主要适用于正式工作人员建立保险的原则:团结，互助国家福利: 国家应该为国民提供福利，国民应该忠于国家 历史与发展 (续)疾病资金(sickness funds)单位来进行日常操作,疾病资金由雇主和雇员共同管理保险费来自于雇主(1/3)与雇员(2/3) 保险范围反映了大多数雇员的利益与服务提供者签订了竞争性合同二战后的西德保险金由雇主和雇员平分支付开业医生的方法由“按人头支付”变为“按服务支付” 保险覆盖面扩展到大部分人群人口覆盖率 (%)Brnighausen T, Sauerborn R. 117 years of the German hea

14、lth insurance system: are there any lessons for middle- and low-income countries? Social Science & Medicine, 54: 1559-1587, 2002.德国社会保障里程碑1883 社会健康保险1884 意外保险1889 老年与残疾人保险1931 失业保险1995 长期护理保险主要疾病资金机构General RegionalSickness Fund (AOK) Company-based Funds (BKK)Employee-based Funds (TK etc)Guild Funds

15、 (IKK)Farmers, Sailors & Miners FundsTotal199226974415169241221199423670615165241146199620531155623645199818381134322477200017337123222420200217282122419354200417229102016292200616199101610253保险覆盖无保险 0.2%社会保险, 87.7%社会福利1.3%国家保险* *1.1%私人保险*9.7%self employed, full coverage for civil servants (9% of wo

16、rk-population = 7,5 Mio.), additional coverage*financial aid via state (Police, army, community service)保险范围门诊与住院服务*牙科服务*家庭服务康复*预防药物*Medical aids*交通现金支付 (cash for sicker and maternal)* Plus co-payment789101112131415198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006Yearin percen

17、t (%)保费卫生费用 / GDP 15.5% in 2009保费卫生服务筹资：改革 疾病资金机构合并平衡疾病资金之间的危险因素引入竞争机制支付方法控制成本疾病资金机构合并Brnighausen T, Sauerborn R. 117 years of the German health insurance system: are there any lessons for middle- and low-income countries? Social Science & Medicine, 54: 1559-1587, 2002.平衡危险因素1993年开始实施目的是平衡疾病资金之间的危险因

18、素与筹资实力危险因素包括年龄, 性别, 家庭大小, 残疾人数竞 争目的是提高疾病基金的管理效率从1996年开始允许投保人自由选择疾病资金单位竞争的动力来于保险金的高低(保险的服务范围是固定的)通过自由选择医生来提高卫生服务质量支付方法GP: 从按服务收费变成按服务分数收费医院: 1994年之前是全额支付, 1994-2003年是混合方法 (按病人, 按天), 2003年以后使用DRG.成本控制1975-1997年,支付方法是按服务收费. 在这个方法中通过开支限额与预算总量来控制成本1997-2003年, 预算总量可由专业性质来进行调整. 并且每年可以协商预算增长率2003年以后,在医院实行DR

19、G系统降低药物价格参考价格Integrated care卫生技术评估增加个人支付比例新的收费和优惠政策参加预防性检查参加预防活动参加由单位举办的卫生促进活动 (雇主也可以得到奖励)参加各种特别的增进健康活动自由选择奖励方式, 例如降低个人支付比例退回一个月的保费降低个人支付比例或者退回保费美国卫生体系基本情况健康保险主要由私立机构提供。公立保险有Medicare， Medicaid，儿童健康保险方案和退伍军人健康保险Medicare， Medicaid 1965年实施私立保险主要是Managed Care 的健康保险方案，如HMO（1973）Managed Care是一种控制Medicare的

20、支付方式大概15.3%的人口没有保险；35%人口低保险，不能支付全部医药费用。Medicare是一个国家健康保险方案，覆盖65岁以上人口及65以下的残疾人与慢性肾衰竭患者享受保险规定的服务，与收入水平及病史无关 经费主要来自雇员与雇主，国家收入税等它包括三个部分医院保险: 支付住院病人相关费用包括家庭保健医疗保险: 支付医生费用，医院门诊费用及医院保险不能支付的必需的医疗服务药物保险:支付处方药尽管如此，为了医疗，老人还平均支付22%的个人收入Medicaid是一个联邦与州政府联合项目为穷人提供医疗保险联邦与州政府根据联邦指导原则组织实施资金来自联邦与州政府税收保险内容包括医院住院与门诊 医生

21、，助产士与开业护士试验室检验与X光农村卫生诊所护理院与家庭保健计划生育医院内使用的药物由于高管理费用与低补偿，提供Medicaid服务的医生数急剧下降其它公立项目儿童健康保险方案由州政府组织实施，为那些既不适合Medicaid项目又买不起私人保险的家庭提供儿童医疗保险退伍军人健康保险由联邦政府组织实施，为退伍军人提供在公立退伍军人医院与诊所的医疗保险Managed Care 是一种支付与监管机制是一种对medicare 支付方式与快速增长的健康保险费用的的市场反应对每个病例进行成本控制，而不是对医疗机构进行预算支付主要通过以下方式降低费用资金雄厚易与供方讨价还价对每个病例进行成本控制，包括控制

22、不必需的干预措施治疗之前固定价格，并制定可报销的药物清单主要方案有健康维持组织 (HMOs)理想供方组织 (PPOs)服务点计划 (POSs) 健康维持组织是保险与卫生服务提供的复合体它有自己的医生、诊所与医院 它产生于1960年代中期，是针对卫生费用上升的产物保费按月支付，支付人主要为雇主、保险公司、政府机构等参保者需要从认可的供方得到服务HMOs类型有职员型: 医生及卫生技术人员享受工资Group model: 与单个医生签合同，合同医生为参保人员提供服务Network-model:与多个医生签合同理想供方组织 (PPOs)医院与医生联合起来为病人提供特定的医疗服务PPO与保险公司签订合同，并使用精算法计算每项服务的费用 如果保险公司拒付不必需的费用，医生有权向病人收起费用服务点计划 (POSs)