202x年医学专题-肺炎

1、肺炎(fiyn)台安县中医院 内二科 杨冶第一页，共八十八页。编辑课件概述(i sh)肺炎(fiyn)指肺实质的炎症，是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。其中细菌性肺炎最常见。第二页，共八十八页。编辑课件按解剖(jipu)分类按病因(bngyn)分类按环境(hunjng)分类分类1243按病情轻重分类第三页，共八十八页。编辑课件按环境(hunjng)分类社区(sh q)获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP）第四页，共八十八页。编辑课件定义(dngy)社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间

2、质）炎症，包括(boku)具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）亦称医院内肺炎（nosocomical pneumonia，NP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生(fshng)的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。HAP还包括呼吸机相关肺炎（VAP）,卫生保健相关肺炎（HCAP）。第五页，共八十八页。编辑课件CAP流行病学(li xn bn xu)CAP是临床常见疾病之一。美国每年约有CAP患

3、者300万560万例，超过100万人次住院，平均病死率8.8%15.8%，直接医疗花费在84亿97亿美元，而重症监护病房（ICU）的重症CAP患者死亡率高达50%，居所有疾病(jbng)死因的第6位。第六页，共八十八页。编辑课件CAP流行病学(li xn bn xu)呼吸道感染时临床最常见的感染之一CAP是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成(guchng)及流行病学发生显著改变现状我国人口结构老龄化老年CAP患者常存在(cnzi)误吸抗菌药物广泛使用合并其他疾病的几率增高支原体、衣原体等非典型病原体检出手段的改进 变迁 老年CAP患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多细菌耐药率逐年增

4、多非典型病原体检出率逐年增加第七页，共八十八页。编辑课件CAP的临床(ln chun)诊断依据5.胸部X线检查显示(xinsh)片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。1.新近出现的咳嗽(k su)、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。以下14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。第八页，共八十八页。编辑课件慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心、肾功能不全恶性实

5、体肿瘤或血液病获得性免疫缺陷综合征(AIDS)脾切除术后吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素器官移植术后近年内曾因CAP住院慢性酗酒或营养不良精神状态异常长期应用免疫抑制剂CAP住院治疗标准(biozhn)1.年龄65岁。2.存在以下基础(jch)疾病或相关因素之一：第九页，共八十八页。编辑课件CAP住院治疗标准(biozhn)3.存在以下(yxi)异常体征之一：呼吸频率30次/min脉搏120次/min动脉收缩压90mmHg体温40或35意识障碍存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎第十页，共八十八页。编辑课件CAP住院治疗标准(biozhn)4. 存在(cnzi)以下实验室和影像学异常之一：呼吸空

6、气时Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mmHgWBC20109/L或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L血浆白蛋白25g/L有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少X线胸片显示病变累及个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液第十一页，共八十八页。编辑课件重症肺炎诊断(zhndun)标准出现下列征象(zhngxing)中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议

7、收住ICU治疗意识障碍呼吸频率30次/min动脉收缩压90mmHg并发脓毒性休克Pa0260mmHg，Pa02/Fi02（氧合指数(动脉血氧分压/吸入氧浓度） 300，需行机械通气治疗少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%第十二页，共八十八页。编辑课件社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情(bngqng)评分以下(yxi)每项记一分意识障碍(C)呼吸频率30次/min(R)收缩压7mmol/L(19mg/L)（U）*CRB-65中无此项适用于没有血液化验结果情况下年龄(ninlng)65岁第十

8、三页，共八十八页。编辑课件社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情(bngqng)评分CURB-65评分 死亡率（%） 建议 0 0.6 低危，院外治疗(zhlio) 2.7 低危，院外治疗 6.8 短期住院，或密切观察下院外治疗 14 重症肺炎，住院或ICU治疗4或5 27.8 重症肺炎，住院或ICU治疗CRB-65评分 死亡率（%） 建议 0 0.9 死亡危险极低，一般(ybn)不需要住院1 5.2 死亡危险增加，可考虑住院治疗2 12 死亡危险增加，可考虑住院治疗3或4 31.2 高危，需要紧急住院治疗第十四页，共八十八页。编辑课件肺炎(fiyn)严重度指数（pneumonia s

9、everity index，PSI）人口学因素 年龄与性别 男 +年龄 ；女 +年龄 -10 定居于养老院 10合并症 肿瘤(zhngli) 30 脑血管疾病 10 充血性心力衰竭 10 慢性肾脏疾病 10 慢性肝病 20体征 意识改变 20 体温35或40 15 脉搏125/min 10 呼吸频率30/min 20 收缩压90mmHg 20辅检 pH7.35 30 BUN11mmol/L 20 HCT30% 10 PaO260mmHg 10 Na+13.9mmol/L 10 影像学表现为胸腔积液 10 注：等级(dngj)划分：51为级；5170为级；7190为级；91130为级；130为级

10、处理建议：和级的患者门诊治疗，级需要入住观察病房或短期住院治疗，和级必须住院治疗第十五页，共八十八页。编辑课件鉴别(jinbi)诊断1. 肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后(whu)多汗、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。 2. 肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经抗菌药物治疗后肺

11、部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再次出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 3. 急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰位肺脓肿的特种。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。 4. 肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气/

12、灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。 5. 非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。第十六页，共八十八页。编辑课件CAP初始(ch sh)经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等

13、（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类需入住ICU的重症

14、患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2） 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具

15、有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类第十七页，共八十八页。编辑课件注：一代头孢菌素(tu bo jn s)：头孢唑林、头孢拉啶、头孢羟氨苄、头孢硫脒等；二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯、头孢尼西等；三代头孢菌素：(1)静脉：头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟等；(2)口服：头孢地尼、头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢托仑匹酯等；呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星；氨基青霉素：阿莫西林、氨苄西林；青霉素类酶抑制剂复合物(不包括有抗假单胞菌活性的青霉素类如哌拉西林、替卡西林)：阿莫西林克拉维酸、阿莫西林

16、舒巴坦、氨苄西林舒巴坦等，美洛西林钠/舒巴坦钠；大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、红霉素；有抗假单胞菌活性的喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星；有抗假单胞菌活性的内酰胺类：头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、替卡西林、替卡西林克拉维酸、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南倍他米隆、比阿培南；头孢类酶抑制剂复合物：头孢曲松钠/他唑巴坦；头孢哌哃钠/舒巴坦钠第十八页，共八十八页。编辑课件头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺；氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢；氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素、依替米星、奈替米星、妥布霉素等；神经氨酸酶

17、抑制剂：奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦；硝咪唑类：甲硝唑、替硝唑抗病毒：利巴韦林治疗MRSA肺炎的药物：万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、去甲万古霉素、头孢洛林；MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(p to qi jn)；ESBL：产超广谱内酰胺酶选择抗菌药物要参考其药代药效学特点，对于时间依赖性抗菌药物(如青霉素类、头孢菌素类、单环B一内酰胺类、碳青霉烯类)，其杀菌能力在45倍最小抑菌浓度(MIC)时基本达到饱和，血清药物浓度超过MIC时间(TMIC)是决定疗效的重要因素，根据半衰期l天多次给药可获得更好临床疗效。而浓度依赖性抗菌药物(如氨基糖苷类、喹诺酮类)的杀菌效果随药物浓度升高而增加，药物

18、峰浓度越高效果越好，因此通常每天1次用药，可增加药物活性，减少耐药的发生并能降低氨基糖苷类药物肾损害的风险。第十九页，共八十八页。编辑课件“ ”CAP初始经验性抗感染治疗(zhlio)的建议请输入您想要(xin yo)的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用(lyng)度良好的口服抗感染药物治疗。第二十页，共八十八页。编辑课件“ ”CAP初始(ch sh)经验性抗感染治疗的建议请输入您想要(xin yo)的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且

19、多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用(yngyng)大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原体仍有良好疗效。第二十一页，共八十八页。编辑课件“ ”CAP初始经验性抗感染治疗(zhlio)的建议请输入您想要(xin yo)的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字支气管扩张(kuzhng)症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。第二十二页，共八十八页。编辑课件“ ”CAP初始(ch sh)经验性抗感染治疗的建议请输入您想要(xin yo)的文字请输入

20、您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用(yngyng)甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。第二十三页，共八十八页。编辑课件“ ”CAP初始(ch sh)经验性抗感染治疗的建议请输入您想要(xin yo)的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字对怀疑感染流感病毒的患者(hunzh)一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间2周，非典型病原体肺炎疗程为1014天。第二十八页，共

21、八十八页。编辑课件“ ”CAP初始(ch sh)经验性抗感染治疗的建议请输入您想要(xin yo)的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字重症肺炎除有效(yuxio)抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要!第二十九页，共八十八页。编辑课件美国(mi u)胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)指南门诊治疗1既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素：A.大环内酯类（阿齐霉素，克拉霉素或者红霉素）（强烈推荐；级证据）B.多西环素（一般推荐；级证据）2存在(cnzi)合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑制剂；

22、过去3个月内使用了抗菌药物（此种情需要改变原来的抗菌药物类型）或具有其他耐药肺炎链球菌感染危险A.呼吸喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg）（强烈推荐；级证据）；B.-内酰胺类联合大环内酯类（强力推荐；一级证据）（高剂量阿莫西林如1gtid或者首选阿莫西林/克拉维酸钾2gBid；其他可选药物包括头孢曲松、头孢泊肟和头孢呋新500mgBid；多西环素可替换大环内酯类级证据）高水平（MIC16ug/ml）耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区(25%)，对任何病人，包括没有合并症患者，考虑使用2所推荐的方案。（中等推荐；级证据）第三十页，共八十八页。编辑课件美国胸科学会(ATS)和美国感染(

23、gnrn)病协会(IDSA)指南非ICU治疗住院(zh yun)患者1呼吸喹诺酮类（强烈推荐；级证据）2-内酰胺类联合大环内酯类药物（强烈推荐；一级证据）（首选-内酰胺类药物包括头孢噻肟，头孢曲松和氨苄西林；厄他培南用于选择性的病人；多西环素可替代大环内酯类选择（三级证据），呼吸喹诺酮类可以用于青霉素过敏患者）越来越高的耐药率表明使用单一大环内酯类药物经验性治疗只能用于病情不严重、没有耐药菌感染危险因素的选择性住院病人。但是，这种单一疗法不常规推荐。第三十一页，共八十八页。编辑课件美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(xihu)(IDSA)指南ICU住院病人1.-内酰胺类药物（头孢噻肟，头孢

24、曲松或氨比西林/舒巴坦）联合阿奇霉素（二级证据）或氟喹诺酮类药物（一级证据）（强烈推荐）（对青霉素过敏患者，推荐呼吸氟喹诺酮类药物和安曲南）2对假单胞菌属感染(gnrn)，使用抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，或者美罗培南）联合环丙沙星或左氧氟沙星（750mg剂量）或者上述-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和阿奇霉素或者上述-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，用氨曲南替代上述-内酰胺类药物）（中等推荐，级证据）22.对社区获得性耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，加用万古霉素或利奈唑胺。（中等推

25、荐，级证据）。第三十二页，共八十八页。编辑课件具体(jt)方案青壮年或无基础疾病（不需住院）：（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；青霉素V钾片（0.236克）1片或2片 日三次或日四次口服（最好Q6或Q8口服），阿莫西林片0.5g-1g，日三次或日四次口服，阿莫西林克拉(kl)维酸钾（0.375g）2片 每12小时1次口服；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；罗红霉素 150毫克 日二次口服（4）第一代或第二代头孢菌素；头孢羟氨苄 0.5-1g日二次口服（5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）莫西沙星 0.4g 日一次口服（推荐）热退2天停用药物第三十三页，共八十八页。编辑课

26、件请在此输入您的标题(biot)需人院治疗、但不必收住ICU的患者：（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类二代头孢：头孢孟多：0.5-1g 4-8小时1次 ，根据病情轻重选择每次计量及给药时间，重症感染1g Q4或Q6 日最大计量12g/d ；头孢尼西：1g qd呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星（左克）0.6qd 莫西沙星0.4qd（限制(xinzh)用药）大环内酯类：阿奇霉素 0.5g qd 红霉素

27、0.5-1g bid或tid 青霉素：青霉素：200万单位-2000万单位 分2-4次给药（静点）头霉素：头孢米诺：1g bid；重症感染2g 每12小时或8小时1次 ；头孢西丁：1-2g Q6或Q8；第三十四页，共八十八页。编辑课件需入住ICU的重症患者(hunzh)A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素：（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2） 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类复合制剂：阿莫西林钠舒巴坦钠：1.5克 日三次或日四次；头孢哌

28、酮钠舒巴坦纳：3.0 Q12，美洛西林(x ln)钠舒巴坦钠2.5-5.0 Q8或Q12，头孢曲松钠舒巴坦纳1.0-2.0g，日1次或日二次，日最大计量4.0.B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素：（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类美罗培南：0.5-1g Q8；比阿培南：0.3 Q12或Q8；氨曲南：2g Q6或Q8（铜绿），尿路感染0.5-

29、1 Q8或Q12 中重度：1-2g，Q8或Q12万古霉素：（葡萄球菌感染耐药）0.5g Q6或1g Q12第三十五页，共八十八页。编辑课件CAP初始治疗(zhlio)后评价初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应(fnyng)首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。第三十六页，共八十八页。编辑课件CAP初始(ch sh)治疗后评价初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效(wxio)，其常见原因如下：药物(yow)未能覆盖致病菌或细菌耐药出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)特殊病原体感

30、染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病CAP诊断有误第三十七页，共八十八页。编辑课件出院(ch yun)标准体温(twn)正常超过24h。平静(pngjng)时心率100次/min经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院平静时呼吸24次/min收缩压90mmHg不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况第三十八页，共八十八页。编辑课件01大叶性（肺泡性）肺炎02小叶性（支气管性）肺炎03间质性肺炎解剖(jipu)分类第三十九页，共八十八页。编辑课件大叶性（肺泡(fipo)性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎

31、：病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔Cohn孔扩散至其他(qt)肺泡，致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示为肺叶和肺段的实变阴影。第四十页，共八十八页。编辑课件大叶性肺炎正常(zhngchng)胸片第四十一页，共八十八页。编辑课件第四十二页，共八十八页。编辑课件小叶(xioy)性（支气管性）肺炎病原体经支气管引起细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症。致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、军团菌等。常继发于其他(qt)疾病。X线胸片显示为沿肺纹理分布的不规则片状阴影，无实变征象。第四十三页，共八十八页。编辑课件正常(zhngchng)胸片小叶(xioy)性肺

32、炎第四十四页，共八十八页。编辑课件间质性肺炎(fiyn) 间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可有各种病原体、粉尘、药物引起，或为特发性。病变在肺间质，呼吸道症状轻，异常体征少。主要引起气体弥散(msn)障碍。X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，可成网状，肺外周明显。第四十五页，共八十八页。编辑课件间质性肺炎(fiyn)正常(zhngchng)胸片第四十六页，共八十八页。编辑课件解剖(jipu)分类 部位 X线表现 病原菌 大叶性 肺泡 肺叶肺段大片实变影 肺链小叶性 细支气管 沿肺纹不规则斑片影边缘 肺链,金葡, 终末细支气管 密度浅模

33、糊,下叶受累, 病毒(bngd),支原体，军团菌 肺泡间质性 肺间质 肺下部不规则条索影 细菌,病毒,支原体 ,卡氏肺 从肺门向外伸展,可呈网状 囊虫， 有小片肺不张第四十七页，共八十八页。编辑课件第四十八页，共八十八页。编辑课件第四十九页，共八十八页。编辑课件间质性肺炎(fiyn)第五十页，共八十八页。编辑课件细菌性肺炎(fiyn)病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎按病因(bngyn)分类感染性肺炎(fiyn)非感染性肺炎第五十一页，共八十八页。编辑课件细菌学肺炎(fiyn)肺炎链球菌金黄色葡萄糖球菌肺炎克雷伯杆菌铜绿(tngl)假单胞菌 甲型溶血性链球菌 流感嗜血杆菌第

34、五十二页，共八十八页。编辑课件定义：是由肺炎链球菌引起的急性肺组织炎；是细菌性肺炎的最主要(zhyo)类型，约占CAP的50%，HAP的3%-10%。 病因：肺炎链球菌为G+球菌，多成双或短链排列。在人体内或动物体内能形成荚膜，保护细菌免受吞噬细胞吞噬。有86个血清型，成人致病菌多属1-9及12型，第3型毒力最强。上呼吸道的正常菌群。肺炎(fiyn)链球菌机制及病理过程：肺炎链球菌致病是由于含有高分子多糖体的荚膜对组织(zzh)的侵袭作用，不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞第五十三页，共八十八页。编辑课件病理(bngl)改变 充血水肿期 1-2天 红色(hngs)肝变期 第3天开始 灰

35、色肝变期 4-6天 消散期 7-10天 第五十四页，共八十八页。编辑课件临床表现好发季节：冬季和初春。男性多见，可为原先健康(jinkng)的青壮年，或老年、婴与幼儿较多。诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、上呼吸道感染史。全身感染中毒症状：起病急骤，高热，畏寒，寒战，肌肉酸痛，口角或鼻周单纯疱疹。呼吸系统症状：咳嗽，咳痰（脓性、血丝或铁锈色），胸痛，气急和呼吸困难。其他症状：食欲锐减，恶心，呕吐，腹痛，腹泻。意识模糊，烦躁不安，嗜睡，谵妄等（累及脑膜时）。体征： 1.急性病病容：面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤(p f)灼热、干燥；紫绀；皮肤(p f)粘膜出 血点，巩膜黄染。 2.肺实变时叩诊浊

36、音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。 3.重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及隔胸膜有关。可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。第五十五页，共八十八页。编辑课件并发症 感染性休克：高热或体温不升，血压下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。年老体弱者多见。急性呼吸窘迫综合征：进行性加重的呼吸困难(h x kn nn)，发绀，呼吸窘迫，通常的氧疗无法改善。其他：心肌炎，胸膜炎，脓胸，心包炎，脑膜炎，关节炎等。第五十六页，共八十八页。编辑课件实验室检查(jinch)WBC : 10-30 x 109, N 80%。 WBC也可正常，但N仍高。细菌学检

37、查：直接痰涂片，痰培养(piyng)，血液或胸腔积液培养(piyng)。血气分析：PaO2 下降，PaCO2 正常或降低，代谢性酸中毒。 第五十七页，共八十八页。编辑课件X线检查(jinch)早期：肺纹理增粗，模糊中期(zhngq)：大片炎症浸润阴影或实变，实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角变钝。后期：“假空洞”征，机化性肺炎。第五十八页，共八十八页。编辑课件诊断(zhndun)多发生于既往体健的中青年人，发病前有受寒、淋雨、疲劳、上呼吸道感染的病史；起病急，寒战、高热、咳嗽、铁锈色痰或血痰，胸痛(xin tn)；肺实变体征，湿啰音；WBC及N增高；胸部X线：片状浅淡阴影，肺实变阴影伴支气管充

38、气征；痰或血细菌检查。第五十九页，共八十八页。编辑课件治疗(zhlio)抗菌药物治疗(zhlio)：疗程7-14天，或热退后3天。首选：青霉素G或V，阿莫西林。（肺炎链球菌不产生B-内酰胺酶，耐青霉素的机制是青霉素结合蛋白 (PBP)的改变降低了对B-内酰胺的亲和力。）可选：头孢菌素类，如头孢唑啉、头孢丙烯、克孢克洛、头孢噻肟 、头孢曲松。 氟喹诺酮类，如左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星其他：红霉素、阿奇霉素、克林霉素。对红霉素的耐药机制：核糖体靶位改变和主动外排。青霉素G用量：成年轻症：240万U/d，分3次肌内注射，病情稍重者，青霉素G：240万U-480万U/d，分次静脉滴入，6-8小时1

39、次；重症及并发脑膜炎者，1000万-3000万U/d，分4次静脉滴入。对于青霉素过敏或耐药菌株感染，可用呼吸喹诺酮类或头孢类，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。替考拉宁 第六十页，共八十八页。编辑课件我国肺炎(fiyn)链球菌耐药情况对青霉素耐药 耐药率尚低 约10% 耐药程度也较低,但在儿童耐药率高，已发现MIC32mg/L菌株对大环内酯类 红霉素耐药率为近50% 且耐药程度高 大部分同时(tngsh)对林可霉素耐药 单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当 第六十一页，共八十八页。编辑课件并发症的处理(chl)约1O%-20肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液者，应酌情取胸液检查及培养(piyng)以确定其性

40、质。若治疗不当，约5并发脓胸，应积极排脓引流。 第六十二页，共八十八页。编辑课件葡萄球菌(p to qi jn)肺炎葡萄球菌肺炎特点：急骤起病，寒战高热、胸痛(xin tn)、脓痰早期循环衰竭X线表现坏死性肺炎病死率高。第六十三页，共八十八页。编辑课件病因(bngyn)和发病机制葡萄球菌为G+B：50%为MRSA 凝固酶+：金葡菌：在菌体外形成保护膜 凝固酶-： 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌致病物质：酶：导致(dozh)肺组织坏死和脓肿形成。 毒素 溶血毒素 杀白细胞素 肠毒素中毒反应：中毒性休克综合征-与细菌分泌的毒素有关。感染症状：由于金葡菌的增殖、侵袭、破坏(phui)宿主组织。第六十四页

41、，共八十八页。编辑课件临床表现症状：急骤起病，寒战高热(gor)，胸痛，脓痰量多，脓血痰或粉红色乳样痰。毒血症状明显：全身肌肉、关节酸痛、病情严重者早期出现循环衰竭血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤疖痈史，皮肤粘膜破损史，中心静脉导管置入；以中毒性表现为主，呼吸道症状不明显。体征：早期可无，可出现两肺湿罗音 。第六十五页，共八十八页。编辑课件X线检查(jinch)肺段或肺叶实变，可见空洞或呈小叶状浸润(jnrn)。有单个或多发的液气囊。阴影易变性。治疗有效病变消散，阴影密度逐渐减低，约24周后病变完全消失，偶留少许条索状影或肺纹理增多。四大x线征象：肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿或脓胸、脓气胸。外周血白细胞

42、计数明显(mngxin)升高，中性粒细胞比例增加，核左移。 血常规第六十六页，共八十八页。编辑课件诊断(zhndun)全身毒血症、咳嗽、脓血痰、WBC、NX线表现(bioxin)细菌学检查是确诊依据。第六十七页，共八十八页。编辑课件治疗(zhlio)强调早期引流原发病灶。选用敏感抗生素。金葡菌90%耐青霉素，可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。（苯唑西林、氯唑西林、头孢呋辛钠），联合(linh)氨基糖苷类有效。半合成青霉素/ 内酰胺酶抑制剂对产酶菌有效。MRSA应选用万古霉素1gbid、去甲万古霉素0.8g bid、替考拉宁0.4g qd。第六十八页，共八十八页。编辑课件其他病原体所致(

43、su zh)肺炎肺炎(fiyn)支原体肺炎(fiyn)第六十九页，共八十八页。编辑课件支原体肺炎约占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种原因引起的肺炎的10 。秋冬季节发病(f bng)较多，但季节性差异并不显著。 第七十页，共八十八页。编辑课件病因和发病(f bng)机制介于细菌和病毒之间，兼性厌氧、能独立生活的最小微生物 。主要通过呼吸道飞沫传播。以儿童及青年轻人多。呼吸道分泌物中可发现支原体（细胞直径和基因组都小于细胞，没有细胞壁，仅有三层结构的细胞膜，对B-内酰胺类抗生素不敏感(mngn)）。肺炎支原体致病性可能与患者对病原体或其代谢产物过敏有关。第七十一页，共八十八页。编辑课件病理(bn

44、gl)呈片状或融合(rngh)成支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎。肺泡内可含少量渗出液。第七十二页，共八十八页。编辑课件临床表现潜伏期23周，起病缓慢。症状：乏力、咽痛、头痛、咳嗽(k su)、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液。发热可持续2-3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。第七十三页，共八十八页。编辑课件肺外表现(bioxin)更为常见，如皮炎（斑丘疹和多形红斑）等。体格检查可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。第七十四页，共八十八页。编辑课件实验室和其他(qt)检查

45、X线表现：多种形态的浸润影，呈节段性分布以下肺野多见。病变常经34周后自行(zxng)消散。血WBC正常或略增高，以N为主、CRP。2周后冷凝集试验1：32阳性（3050%+）。第七十五页，共八十八页。编辑课件实验室和其他(qt)检查PCR：16SrRNA基因具有很高的敏感性和特异性。血清支原体IgM抗体可确诊，为急性感染的指标。检测肺炎(fiyn)支原体抗原可用于临床早期快速诊断。第七十六页，共八十八页。编辑课件治疗(zhlio)早期使用适当抗生素可减轻症状，缩短病程。本病有自限性。首选大环内酯类抗生素、喹诺酮类。疗程(liochng)一般23周。无细胞壁青霉素和头孢菌素类无效。第七十七页，

46、共八十八页。编辑课件衣原体肺炎是由衣原体引起(ynq)的肺炎，衣原体分为沙眼衣原体（CT）、肺炎衣原体（CP）鹦鹉热衣原体和家蓄衣原体。引起(ynq)肺炎的多为CP，偶见鹦鹉热衣原体肺炎。肺炎衣原体肺炎多见于学龄儿童，大部分为轻症，发病常隐匿。感染率没有性别差异，四季均可发生。衣原体肺炎(fiyn)第七十八页，共八十八页。编辑课件人类的肺炎衣原体感染是世界普遍性的。肺炎衣原体传染途径是通过呼吸道分泌物的人-人传播。因此，在半封闭的环境如家庭、学校、军队以及其他人口集中的工作区域可存在小范围的流行。肺炎衣原体的感染还可能与哮喘、冠心病及动脉粥样硬化的发病、慢性阻塞性肺疾病的急性(jxng)发作和

47、恶化有关。目前，肺炎衣原体已是继肺炎双球菌和流感嗜血杆菌之后引起社区获得性肺炎的主要病原体，与嗜肺军团菌和肺炎支原体一起成为社区获得性肺炎的三种非典型病原体，占社区获得性肺炎的10%20%。病因(bngyn)第七十九页，共八十八页。编辑课件起病多隐袭，早期表现为上呼吸道感染症状。临床上与支原体肺炎颇为相似。通常症状较轻，发热、寒战、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力(f l)。少有咯血。发生咽喉炎者表现为咽喉痛、声音嘶哑，有些患者可表现为双阶段病程：开始表现为咽炎，经对症处理好转，13周后又发生肺炎或支气管炎，咳嗽加重。肺炎衣原体感染时也可伴有肺外表现，如中耳炎、关节炎、甲状腺炎、脑

48、炎、吉兰-巴雷综合征等。体格检查肺部偶闻湿啰音。临床表现第八十页，共八十八页。编辑课件1.实验室检查（1）白细胞计数和分类结果 常正常，但多数血沉增快。（2）肺炎衣原体的培养 取鼻咽部或咽后壁拭子、气管和支气管分泌物、肺泡灌洗液等标本培养。（3）微量免疫荧光试验（MIF） 是目前国际上标准的且是最常用的肺炎衣原体血清学诊断方法，除性病门诊患者和娼妓特定(tdng)人群外，肺炎衣原体肺炎的MIF血清学诊断可使用肺炎衣原体单一抗原，即不需要同时检测沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体抗体。血清学诊断标准为：MIF试验IgG1：512和（或）IgM1：32，在排除类风湿因子（RF）所致的假阳性后可诊断为近期感染

49、，双份血清抗体滴度4倍或以上升高也诊断为近期感染。1：16IgG1：512为既往感染。2.其他辅助检查X线胸片开始主要表现为单侧肺泡浸润，以后可进展为双侧间质和肺泡浸润。第八十一页，共八十八页。编辑课件诊断(zhndun)：肺炎衣原体肺部感染的临床症状及X线表现均无特异性，不能和其他非典型肺炎相区别，尤其是肺炎支原体肺炎，故确诊有赖于实验室诊断。最可靠的方法是进行肺炎衣原体的培养，取鼻咽部或咽后壁拭子、气管和支气管分泌物、肺泡灌洗液等标本培养。但由于肺炎衣原体的培养要求高，一般实验室难以做到。应用(yngyng)PCR试验对上述标本进行检测对诊断有很大帮助，但需要注意质量控制，防止出现假阳性结

50、果。微量免疫荧光试验（MIF）是目前国际上标准的且是最常用的肺炎衣原体血清学诊诊断方法。第八十二页，共八十八页。编辑课件1.抗生素治疗首选治疗为红霉素，或多西环素。近年来，也有采用克拉霉素和阿奇霉素治疗肺炎衣原体感染的报道，其中阿奇霉素的疗效要优于克拉霉素，但临床应用经验尚少。肺炎衣原体对氟喹诺酮类也敏感(mngn)，如氧氟沙星或托氟沙星可用于成人患者的治疗，但不推荐用于儿童。2.注意事项抗生素疗程一定要充足，以防复发。如果红霉素的剂量太小，或疗程太短，常使全身不适、咳嗽等症状持续数月。治疗(zhlio)第八十三页，共八十八页。编辑课件病毒性肺炎(fiyn)定义：病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎症。本病一年四季均可发生，但大多见于(jiny)冬春季节，可暴发或散发流行。临床主要表现为发热、头痛、全身酸痛、干咳及肺浸润等。病毒性肺炎的发生与病毒的毒力、感染途径以及宿主的年龄、免疫功能状态等有关。一般小儿发病率高于成人。病因：急性呼吸道感染中，病毒感染占90%，而病毒感染则以上呼吸道为主，有普通感冒、咽炎、喉-气管-支气管炎、细