附件（以此件为准）-山东省质量技术监督局Shandong

1、食品生产许可证申请书（示范文本）产品类别及申证证单元 食用植物油油（半精炼、全全精炼）企业名称全称(应与营业执执照严格一致致，盖章。不不盖章、复印印章无效）住所 （与营业业执照上登记记注册的住所所一致） 生产地点（具体体生产地点的的详细地址，有有多个的要全全部列出）邮政编码 联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 （申申请企业没有有电子邮件的的,可以不填填） 申请日期 年 月 日国家质量监督检检验检疫总局局填写说明1.填写要实事事求是，不得得弄虚作假。2.用钢笔填写写或打印，要要求字迹清晰晰、工整，不不得涂改。填填写附件时如如纸张不够，可可自行附页。3.企业名称应应与工商行政政管理部门核核发的营

2、业执执照名称相一一致。4.产品名称及及其品种按照照相应审查细细则的规定填填写。5.年总产值、销销售额、缴税税额、利润等等经济指标均均按上年度填填写。6. 申请书封封面须加盖企企业公章，企企业公章应与与工商行政管管理部门核发发的营业执照照名称相一致致。7.企业提交申申请书时，应应一式3份（公公章复印无效效），同时提提交以下材料料：（1）有效期内内工商营业执执照、卫生许许可证、企业业代码证（不不须办理代码码证的除外）的的复印件各33份；（2）企业法定定代表人或负负责人身份证证复印件3份份；（3）企业生产产场所布局图图复印件3份份；（4）标有关键键设备和参数数的企业生产产工艺流程图图复印件3份份；（

3、5）企业质量量管理文件复复印件1份；（6）企业标准准文本复印件件1份（执行行企业标准的的企业）；（7）已获得HHACCP认认证证书、出出口食品卫生生注册（登记记）证的，提提供证书复印印件3份；（8）审审查细则要求求提供的其他他材料。8.本申请书用用于生产许可可证首次申请请、扩项申请请、重新核查查申请和期满满换证申请。企 业 声 明明本企业对申证产产品的生产许许可证换（发发）证实施通通则、细则已已充分理解；严格遵守食品添添加剂有关规规定，不使用用非食用原料料生产加工食食品；本申请书所填信信息及附件均均真实可靠，若若有虚假愿承承担一切后果果及有关法律律责任；本企业自提交申申请书之日起起已做好充分分

4、准备，随时时可接受生产产条件审查和和产品抽样检检验。企业法人代表（负负责人）签名名 （单位公章章） 企业基本情况企业名称应与营业执照登登记的企业名名称一致食品生产许可证证编号扩项申请、重新新核查申请和和期满换证申申请时填写，首首次申请时不不需填写。填填写时同时注注明已取证产产品类别法人代表或企业业负责人及身身份证号码与营业执照登记记内容一致经济性质与营业执照登记记内容一致营业执照编号有效期内营业执执照编号卫生许可证编号号有效期内卫生许许可证编号企业代码有效期内企业代代码证编号建厂时间企业总人数专业技术人员数数占地面积 米2建筑面积 米2固定资产（现值值）万元流动资金万元年产总值万元年销售额万元

5、年缴税金额万元年利润万元主导产品名称花生油、大豆油油、菜籽油是否取得出口食食品卫生注册册证、登记证证（证书号）否是，证号是否通过HACCCP体系认认证、验证（证证书号）否是，证号申报产品情况产品名称及其品种食用植物油(半半精炼、全精精炼)牌半精炼油油，牌全精炼炼油产品执行标准（花生油、大豆豆油、菜籽油油）执行标标准项目总投资 万万元（注册）商标批量投产时间商标注册号年设计能力（吨吨）申证产品生产线线设计能力年实际产量（吨吨）申证产品上年度度产量生产值申证产品上年度度产值 万元年销售额申证产品上年度度销售额万元元年缴税额 万万元年利润 万元质量技术监督部部门受理申请请意见同意/不同意, 年 月月

6、 日（印印章）核查结论合格格（A级）、合合格（B级）、合合格（C级）或或者不合格组长：签名年年 月 日市（地）质量技技术监督部门门意见同意/不同意。年 月 日（印章章）省级质量技术监监督部门意见见同意/不同意。年 月 日（印章章）企业（集团公司司、经济联合合体）组织结结构企业组织结构概述（应采用组织机机构图描述,并配以相应应文字简述企企业领导层、质质量管理部门门、生产部门门、营销部门门、采购部门门等企业内部部组织之间的的关系。非独独立法人的，应应说明与所在在母体组织之之间的关系。）序号分公司、生产厂厂点名称营业执照所在地地生产场所所在地地12企业主要负责人人员、工程技技术人员一览览表序号姓名身

7、份证号性别年龄职务职称文化程度专业123王李张*男男女394336总经理销售经理质检主任工程师无工程师大学大专大专食品工程市场营销化学分析企业主要生产设设备、设施一一览表 (一)序号名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期1234567896101112筛选设备比重清理机花生去土机轧胚设备轧胚机蒸炒、软化设备备立式蒸炒锅（共共四层）蒸气锅炉压榨设备螺旋榨油机过滤设备滤油机空气压缩机精滤机圆桶式过滤机脱胶、碱炼、水水洗设备不锈钢中和锅脱色设备脱色锅脱臭设备不锈钢脱臭锅有机热载体炉脱腊设备冷冻结晶罐冷冻压缩机厢式压滤机空气压缩机包装设备磅秤清洗设备蒸汽式油罐不锈钢贮油罐不锈钢贮

8、油罐其他设备发电机组1.1千瓦1.1千瓦闽龙356A型型120300CMLHO0.5-0.7-AAYZYX10YLYB3027型V-0.67/7PGK-5C25702TT/D.LYSST/D.LYSSYQL-1200毫安1681990MA33HDT0666X20-7100RY-3B500型WGH-1000050KW1111122111211122111111411完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好压榨车间压榨车间压榨车间压榨车间锅炉房压榨车间压榨车间压榨车间精炼车间精炼车间精炼车间精炼车间精炼车间精炼车间精炼车间精炼车间精炼车间精炼车间

9、成品区工作台洗油桶间精炼车间精炼车间生产车间发电机房福建晋江青阳梅梅山机械厂福建莆田内燃机机配件厂自制浙江兰州市锅炉炉厂浙江绍兴粮机厂厂浙江绍兴粮机厂厂上海第五压缩机机厂自制自制河南滑县粮机厂厂河南滑县粮机厂厂自制天津开利上海中贵化工设设备有限公司司上海浦东计量仪仪器厂二分厂厂自制自制自制江西高安电机厂厂2004.52004.0112004.0662004.0112003.62003.0662003.0552004.0112004.0552004.0552004.22004.22004.0221996.0552004.0992003.0552003.0992004.0552004.055200

10、4.0551993.0662004.0662004.0662004.0662004.0552004.0552004.0552004.0552001.033.182004.0552004.62004.0662004.0662005.0112004.0552004.0662001.033.082004.066企业主要原材料料、包装材料料一览表序号名 称规格型号年需要量（单位位）执行标准代号生产厂、国别及生产许可证编编号*123456 78花生仁氢氧化钠珍珠岩助滤剂活性白土食用盐油桶（食用）PET聚脂瓶瓶瓶盖瓦楞纸箱一级GK-110-PE1040二级200L1.6L-5LL-2L3500吨3吨10吨

11、50吨8吨7000个25万瓶50000GB/T15333-20003GB5175-85GBJC8499-19999GB1352-1986GB5461-2000QB2357-1998GB/65433-19866本地、山东汕头市西陇化工工厂河南省中南助滤滤剂有限公司司江西上饶大信集集团福建盐业（漳州州）分公司本地福建厦门市峻超超盛公贸有限限公司福建漳州瑞旭纸纸品有限公司司*：如原材料为为纳入生产许许可证管理的的产品，应当当使用获证企企业的产品，并并在表中列明明原材料提供供企业的生产产许可证编号号。企业主要检测仪仪器、设备一一览表序号名 称型号规格精度等级数量完好状态检定有效截止期期使用场所生产厂及

12、国别生产日期购置日期12345678910罗维朋比色计单联立式电炉分析天平电恒温水浴锅CR电热蒸馏水水器电热鼓风干燥箱箱电冰箱玻璃器皿滴定管药物天平WSL-2DK-98-22型TG328A420型5L/H101-0156L白酸式白碱式100g_0.11000W0.1 mgg_0-100125ml50ml级11111111302211完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好2006.12006.12006.12006.0112006.011检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室上海精密科学仪仪器有限公司司天津泰斯特仪器器有限公司上海精密科学仪仪器有限公司司江苏金坛市江南南仪器厂上海科