中国银屑病治疗专家共识2014版

1、中国银屑病治疗专家共识（2014版）本学组在2008版银屑病治疗指南的基础上，经过专家反复商讨，对原版指南进 行补充、修订，形成2014版中国银屑病治疗专家共识。参加编写人员：郑志忠、 郑敏、方栩、冯捷、晋红中、刘晓明、顾军、潘祥龙、杨雪琴、张锡宝、孙青、 杨斌、何焱玲、张安平。银屑病为免疫相关的慢性复发性炎症性皮肤病，治疗的目的在于控制病情，减缓 向全身发展的进程，减轻自觉症状及皮肤损害，尽量避免复发，提高患者生活质 量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度 银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、替换或序贯治疗。提出以下治 疗原则：正规：强调使用目前皮肤科

2、学界公认的治疗药物和方法；安全：各 种治疗方法均以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而忽视发生严重不 良反应；个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、 耐受性、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合并合理地制定治 疗方案。一、外用药治疗皮损体表面积3%的限局型银屑病，可单独采取外用药治疗；对于严重、受累面 积大者，除外用药外，还可联合物理疗法和系统治疗。糖皮质激素、维生素d3 衍生物、他扎罗汀联合和序贯疗法常为临床一线治疗。替换疗法即一种外用药使 用一段时间，在其出现不良反应之前换用另一种药；如先用超强效糖皮质激素， 炎症改善后再换用低级别的糖皮质激素，可避

3、免快速耐受。注意事项：急性期应 使用温和无刺激性的外用药物，稳定期和消退期可应用作用较强的药物，且从低 浓度开始；同时加强润肤剂的应用，可减少局部刺激症状和药物用量。二、物理疗法窄谱UVB主要波长为311nm ,目前已成为治疗银屑病的主要物理疗法。窄谱UVB 的有效性与光化学疗法(PUVA)的早期阶段相同，但缓解期较短。窄谱UVB可单 独使用，亦可与其他外用制剂或内用药联合应用。治疗中重度寻常性银屑病每周 照射3-4次，有效率可达80%左右。PUVA主要治疗中重度银屑病，包括泛发性 斑块状、红皮病性和脓疱性银屑病。注意：长期应用PUVA可致皮肤老化、色素 沉着和皮肤癌；有增加白内障的危险性。三

4、、系统治疗一线药物包括甲氨蝶吟(MTX)、环抱素、维A酸类；二线药物包括硫唑嘌呤、羟 基脲、来氟米特、麦考酚酯、糖皮质激素、抗生素。. MTX：主要用于红皮病性、关节病性、急性泛发性脓疱性银屑病及严重 影响功能的手掌和足跖、广泛性斑块状银屑病。可以每周单次或分3次口服、肌 内注射或静脉滴注。用药4-12周临床显效,16周后60%患者PASI评分下降75%。 起始剂量5-10mg/周；平均剂量10-15mg/周；随着皮损改善，逐渐减量，每 4周减2.5mg;老年人初始剂量2.5-5mg/周(不超过30mg )；剂量必须根据个体 来决定；必须进行血液学监测，每周应用1次MTX, 24h后服用叶酸5

5、mg，之 后每日1次，在不影响疗效的情况下可降低不良反应。.环抱素：对银屑病有确切的疗效。主要用于其他传统治疗疗效不佳的患 者。通常短期应用2-4个月，间隔一定时期可重复疗程，最长可持续应用1-2年。 如严格遵照皮肤科的应用剂量(5mg*kg-1*d-1 ),是相对安全的。肾毒性是其主 要的不良反应，因此要认真监测。严重银屑病患者在环抱素停止治疗后2个月左 右可能复发。.维A酸类：阿维A治疗斑块状、脓疱性、掌跖性、滴状、红皮病性银屑 病有效。12周时观察，银屑病皮疹和严重度下降57%。严重的患者中，70%经 过1年的治疗有明显的改善。长期使用安全且有效。阿维A首选治疗泛发性脓疱 性银屑病、红皮

6、病性银屑病，单独或与其他治疗联合应用于掌跖脓疱病、泛发性 斑块状银屑病。四、生物制剂根据作用机制不同，可分为拮抗关键细胞因子和针对T细胞或抗原提呈细胞两大 类。目前国内已用于银屑病临床治疗或正在进行临床试验的生物制剂主要包括肿 瘤坏死因子a拮抗剂（依那西普Etanercept、英夫利西单抗Infliximab、阿达木 单抗Adalimumab）和白介素12/23拮抗剂（Ustekinumab）。上述各个生物制剂 在国外银屑病的临床治疗中，均显示出较好的疗效和安全性。值得注意的是，生 物制剂治疗银屑病临床应用的时间尚短，其长期的疗效及安全性需进一步观察。 五、中医中药.复方中成药：复方青黛胶囊（

7、丸）、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂、克 银丸、消银颗粒、消银片等主要功效为清热解毒，凉血祛风。用于热毒、血热风 盛型寻常性进行期银屑病。血府逐瘀、活血通脉、润燥止痒等片剂、胶囊、口服 液，主要功效为活血化瘀，养血祛风，适用于血瘀风燥型寻常性静止期银屑病。.单方及单体中成药：主要有雷公藤、昆明山海棠、白芍总甙胶囊、甘草甜 素、甘草酸、补骨脂素。使用过程中，需严格监测血尿常规和肝肾功能。六、心理治疗通过医务人员的言语、表情、姿势、态度和行为，或是通过相应的仪器及环境来 改变患者的感觉、认识、情绪、性格、态度及行为，使患者增强信心，消除紧张， 从而达到治疗疾病的目的。心理治疗可采用个别治疗、集体治疗

8、、家庭治疗和社 会治疗的方式，也可采用生物反馈疗法和腹式呼吸训练。七、不同类型银屑病的治疗.斑块状银屑病：外用糖皮质激素最广泛，且超强效的糖皮质激素疗效最 好。维生素D3衍生物临床起效比糖皮质激素慢，但不良反应相对较少。可使用 序贯疗法，即分别使用糖皮质激素与维生素D3衍生物联合使用，或使用复方制 剂来提高疗效。维A酸类药物可单独治疗轻度斑块状银屑病。中重度斑块状银屑 病患者需要使用系统治疗、光疗、联合其他外用药物治疗。口服阿维A对斑块状 银屑病有效，通常需与外用药联合，可加快起效时间，提倡从小剂量开始逐渐增 加剂量，寻找最佳耐受量。MTX是目前治疗斑块状银屑病最经济有效的药物，但 长期使用可

9、导致肝脏纤维化及急性骨髓抑制。环抱素治疗斑块状银屑病的特点是 起效快，一般用于短期诱导治疗。2,滴状银屑病：积极治疗上呼吸道感染，减少心理压力，避免外伤（同形 反应）。可选用弱效或中效糖皮质激素单独或与维生素D3衍生物、润肤剂、UVB 联合应用。他卡西醇刺激性小，可用于治疗急性滴状银屑病。光疗在急性炎症期 应慎重使用。由上呼吸道链球菌感染引起者可适当给予抗生素治疗，常用青霉素、 头抱类抗生素、红霉素、阿奇霉素等。也可用清热凉血的中成药，如银屑颗粒、 复方青黛丸等。某些严重的急性滴状银屑病或上述治疗方法无效的患者可考虑短 期应用MTX、环抱素、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂。.脓疱性银屑病：局限性脓疱

10、性银屑病：无论是掌跖脓疱病还是连续性 肢端皮炎均首选外用药物治疗，一线用药包括强效糖皮质激素、维生素D3衍生 物和维A酸类药物。单独、联合或序贯应用。顽固或频繁复发的病例可用NB-UVB或308 nm准分子光治疗。重症或顽固病例常需系统用药，首选阿维A,效果不满意或不能耐受时，可选择MTX、雷公藤、环抱素、吗替麦考酚酯等；泛发性 脓疱性银屑病：大多需要系统治疗。阿维A、MTX、环抱素是一线药物，可根据 患者的病情和个体情况进行选择。国外文献报告生物制剂对各种脓疱性银屑病均 有效。.红皮病性银屑病：房间、衣物清洁消毒。用低刺激或无刺激保护剂，如 凡士林外涂；1:8000高镒酸钾溶液或淀粉泡浴。环

11、抱素和英夫利西单抗治疗红皮 病性银屑病起效迅速，阿维A和MTX起效较慢，均作为目前治疗本病的一线用 药。有时可联合用药。一般不主张系统应用糖皮质激素，若患者中毒症状重、危 及生命时，可谨慎采用。.关节病性银屑病(PsA)：治疗药物包括非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿 药、糖皮质激素及生物制剂。非甾体抗炎药适用于轻度活动性关节炎患者，但 对皮损和关节破坏无效；抗风湿药起效较慢，虽不具备明显的止痛和抗炎作用， 但可控制病情恶化及延缓关节组织的破坏，多用于中重度病例；生物制剂具有 很好的临床疗效，并能阻止PsA影像学发展；雷公藤具有抗炎止痛及免疫抑制 双重效应，对缓解关节肿痛有效；白芍总苷多年来治疗类

12、风湿性关节炎，能减 轻关节炎症状。.反向型银屑病的治疗：该型以局部药物治疗为主，必要时可应用光疗，一 般不采用系统治疗。弱中效糖皮质激素可短期用于反向银屑病的治疗。每日2次， 连续用药不应超过2周；强效或超强效糖皮质激素易导致上述部位的皮肤萎缩， 不主张应用。钙调神经磷酸酶抑制剂通过阻断多种细胞因子的合成而发挥免疫抑 制作用。常用0.1%或0.03%的他克莫司软膏和1%的吡美莫司乳膏。他卡西醇软 膏刺激性小，患者耐受性好，可用于反向银屑病皮损的治疗。八、特殊部位银屑病的治疗.头皮银屑病：轻度头皮银屑病，嘱患者避免搔抓，局部使用中效糖皮质 激素或者维生素D3衍生物，或两者配合使用；对于有较厚头皮

13、鳞屑的患者，开 始可以选用水杨酸制剂、焦油洗剂或植物油、矿物油封包过夜去掉鳞屑，然后短 期间歇使用糖皮质激素制剂，或者使用糖皮质激素与维生素D3衍生物的复合制 剂。.甲银屑病：常用超强效糖皮质激素或维生素D3衍生物作局部封包治疗。 对甲母质银屑病（如甲凹点和甲纵嵴），仅外用治疗甲皱襞部的皮损就可能治愈 甲损害；对于甲床病变（如甲剥离）先剪去甲板或外用高浓度的尿素软膏封包1 周左右（涂药前用胶布保护甲周皮肤），使甲板软化、脱落，再局部外用糖皮质 激素或维生素D3衍生物。他扎罗汀对甲剥离和甲凹点疗效较好，对甲凹点和甲 剥离的患者，先外用1%甲氧沙林溶液于末端指部，再照射UVA,每周2-3次， 有一

14、定疗效。.外阴部银屑病：应选用弱效、中效或软性激素。钙调磷酸酶抑制剂对黏 膜部位的银屑病有效。黏膜部位一般不能耐受维生素D3衍生物。避免使用刺激 性的制剂如地蒽酚或维A酸类。九、特殊人群银屑病的治疗.儿童银屑病：轻症患儿常规应用润肤剂，外用弱效糖皮质激素治疗可以 减少红斑和脱屑，尤其适用于瘙痒症状为主的患儿。煤焦油是常用治疗儿童银屑 病有效的药物，卡泊三醇用于儿童评价良好。窄谱UVB治疗儿童银屑病疗效肯定， 致癌可能性较小，但应注意PUVA治疗不适宜于小儿。最常用的系统治疗药物包 括维A酸类、MTX和环抱素，这些药物一般仅用于脓疱性、红皮病性、关节病性 或其他治疗方法无效的患儿，必须进行长期监测。.孕妇银屑病：在孕前尽量使病情平稳或缓解，有利于平稳渡过孕期。润 肤剂、局部糖皮质激素以及地蒽酚被认为对孕妇安全。UVB是继环抱素后的一种 安全的二线治疗。UVB的有效性在孕妇中并无单独评估，但是对银屑病患者的随 机对照试验表明，其在65%的人群中有效。有数据表明，依那西普和英夫利西