临床营养建设与发展课件

1、营养科建设与发展耿雪峰临床营养师主要内容三 三级医院评审对营养科的要求一 临床营养的概念二 营养科的工作内容五 下一步的工作重点四 需要取得全院的支持一 临床营养的概念 从治疗的角度研究膳食与各种疾病之间的关系，即各种食物（或膳食结构）与疾病发生、发展和预后的影响，以及对疾病的预防和治疗作用。 公共营养与临床营养的区别，尽管只差两个字，但事实上相去甚远，几乎是完全不同的两个专业。服务对象也有所不同，公共营养针对的是健康人，而临床营养对的是患病者。背景：临床营养学也称医学营养学，是营养学的重要分支之一，是介于预防医学与临床医学之间的一门边缘学科，与临床医学、预防医学、康复医学、护理医学等学科密切

2、相关。与医疗、护理和康复并称综合治疗的四大基石。二 营养科的工作内容 卫生部明确规定：三级甲等医院必须设立营养科（室），配备一定数量的营养专业人员，并早在1985年就以文件的形式确定营养科为医技科室而非后勤科室。 营养科的临床性质：一方面营养治疗是（以临床治疗为核心的）综合治疗的一小部分，目的就是为患者和临床一线服务；另一方面为取得良好效果，就需要营养师第一时间把握病情、营养代谢和临床治疗等动态变化，并与临床医生充分沟通，依据临床治疗重心，实施分阶段的序贯营养支持方案。营养科主要工作内容临床营养营养门诊医院膳食营养宣教风险筛查肠外营养肠内营养营养会诊普通膳食治疗膳食营养评测实验膳食膳食指导食谱

3、制定医护宣教患者宣教预后评价三 三级医院评审对营养科的要求评 审 标 准评 审 要 点4231 营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行食品安全法（主席令第9号；2009.2.28；自2009.6.1起施行）等相关法律、法规。42311设营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。【】1设置营养科（室）。2配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。3营养医师具有执业医师证书，具备相应的基本技能。4营养护士具有执业护士证书，具备相应的基本技能。5有各级各类人员岗位职责。6

4、各级各类人员熟悉并履职本岗位职责。42312开展临床营养工作。【】1有满足营养门诊工作的基本设施。2肠内营养配制室具备相应工作条件。3开展营养风险筛查和营养评定。4治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核42311【C】设营养科（室），并 配备与其规模相适应 的（医师、技师、护 士、厨师、护理员等）营养专业人员。1.设置营养科(室)。医院组织机构图2.配备与其规模相 适应的(医师、技师、护士、厨师、护 理员等)营养专业人员。医院员工岗位名录3.营养医师具有执业医师证书,具备相应的基本技能。营养医师的执业证书4.营养护士具有执 业护士证书

5、,具备相 应的基本技能。营养护士的执业证书5.有各级各类人员岗职责。营养科医师，人员 资质，岗位职责与履职情况。营养科技师，人员资质，岗位职责与 履职情况。6.各级各类人员熟 悉并履职本岗位职责。营养科医师，人员 资质，岗位职责与 履职情况。营养科技师，人员 资质，岗位职责与履职情况。现场评审方法评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核42312【C】开展临床营养工作。1.有满足营养门诊 工作的基本设施。检查营养门诊、营 养代谢实验室(可 在检验科内设置)、治疗膳食配置间、肠内营养配置室、肠外营养配置室。治疗膳食配制部 门按操作区配备基本使用设备。2.肠内营养配制室 具备相应工

6、作条件。检查营养门诊、营 养代谢实验室(可 在检验科内设置)、治疗膳食配置间、肠内营养配置室3.开展营养风险筛 查和营养评定。营养科医师，开展 营养风险筛查和营 养评定；健康体检营养咨询工作；营 养门诊，专科营养 门诊，社区营养门 诊工作。营养医师 定期查房,参与临 床病历讨论,完成 重点患者营养病历 记录；住院患者实 施营养评估,接受 特殊、疑难、危重及大手术患者的营 养会诊；提供各类 营养不良/营养失 衡患者的营养支持现场评审方法评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.治疗膳食配制部 门按操作区配备基 本使用设备。检查营养门诊、营 养代谢实验室(可 在检验科内设置)、治

7、疗膳食配置间、肠内营养配置室、肠外营养配置室。治疗膳食配制部 门按操作区配备基本使用设备。现场评审方法4232 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。42321医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。【】有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。42322住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱【】住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。4233 对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照病历书写基本规范（卫医政发201011号；2010.1.22；

8、自2010.3.1施行）的要求进行记录。42331对住院患者实施营养评估，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照病历书写基本规范的要求进行记录。【】1营养医师定期查房，参与临床病历讨论，完成重点患者营养病历记录。2对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊。3提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案。4按照病历书写基本规范的要求进行记录。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核42321【C】医院现行的规章制 度，有“住院患者的 各类膳食的适应证和膳食应用原则”。有“住院患者的各 类膳食的适应证和 膳食应用原则”。住院患者的各类膳食的适应证 和膳食应用

9、原则42322【C】住院医师遵循规章制 度，执行膳食医嘱。住院医师遵循规章 制度,执行膳食医嘱10份采用治疗膳食 的病历营养科会诊医嘱与 膳食医嘱临床医师，完整明 晰的膳食医嘱执行 路径；营养科提供营养与健康宣传教 育服务，出院时提 供膳食营养指导， 以及与临床医护人 员沟通，提供临床 营养学信息。现场评审方法评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.对住院患者实施 营养评估,接受特殊、疑难、危重及大 手术患者的营养会诊。3.提供各类营养不 良/营养失衡患者的 营养支持方案。各类营养不良/营养失衡患者 的营养支持方案。4.按照病历书写 基本规范的要求进行记录。10份采用治疗膳

10、食 的病历现场评审方法4234 开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。42341为住院患者提供适合其病情治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率80%以上。【】1能提供各种诊断及治疗膳食服务。2对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。3进行营养与健康宣传教育服务。4在出院时提供膳食营养指导。5为临床医护人员提供临床营养学信息。6与临床医护人员进行良好的沟通。4235科室有质量与安全管理小组或专人负责质量管理工作，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营

11、养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。42351科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。【】1科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。2有明确的质量与安全指标。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4234开展营养与 健康宣传教育服务， 在出院时提供膳食营 养指导；为临床医护 人员提供临床营养学 信息；参加住院患者 座谈会，听取并征求 患者及家属的意见。42341【C】为住院患者提供适合 其病情治疗需要的膳 食，住院患者治疗膳 食就餐率80%以上。1.能提供各种诊断 及治疗膳食服务。营养科会诊医嘱与 膳食医嘱2.对有诊疗特殊需

12、要的患者提供诊断 膳食、治疗膳食等10份采用治疗膳食 的病历3.进行营养与健康 宣传教育服务。临床医师，完整明 晰的膳食医嘱执行 路径；营养科提供营养与健康宣传教 育服务，出院时提 供膳食营养指导， 以及与临床医护人 员沟通，提供临床 营养学信息。4.在出院时提供膳 食营养指导。10份采用治疗膳食 的病历现场评审方法评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核5.为临床医护人员 提供临床营养学信 息。营养科与临床医护人员沟通, 提供临床营养学信息的记录访谈医师护士,营 养科提供临床营养 学信息的情况6.与临床医护人员 进行良好的沟通。4235科室有质量 与安全管理小组或专 人负责质

13、量管理工 作，能用质量与安全 管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患 者全程营养诊疗服务 的监控管理，定期评 价质量，促进持续改42351【C】科室有质量管理小组 或专人负责质量管 理，开展质量与安全 管理。1.科室有质量管理 小组或专人负责质 量管理,开展质量与 安全管理。营养科医疗质量与安全管理小 组人员组成、工作职责、工作 计划、工作记录,以及明确的 质量与安全指标2.有明确的质量与 安全指标。现场评审方法三 营养科2013年的工作重点（一）临床医护营养宣教（二）院内病人营养测评与辩证施膳指导（三）初期肠内营养支持（一）临床医护营养宣教 营养科直接服务对象是临床医护，间接

14、服务对象是患者。营养师很难短时间内快速提高患者的营养知识，使其能较好的配合临床营养治疗。所以应该调整工作思路：与营养师密切协作的临床医护是有限的，此群体的医学和营养学专业素质好，且人数少，针对本院临床重点专科及医护的特点和需求，采取定期讲座、培训，通过营养宣教提高临床医护的营养认知度和工作配合度。了解和熟悉营养科的工作，在重点专科培养良好的临床营养氛围，为开展营养支持打下良好的环境基础。计划先由ICU开始，采用每月一次临床营养科与相应科室骨干联合授课的方式。内容包括基础营养、临床营养、专科营养、医患沟通、营养测评等。（二）院内病人营养测评与辩证施膳指导 入院患者大多都有营养需求，但大多营养认知

15、程度低，不愿意付款，而营养师队伍又单薄、滞后，软硬件都较差；在这种整体背景下，只要能找到那些迫切需要营养服务、愿意付款的、依从性好的患者，营养治疗和咨询就已经成功了大半，营养筛查就是为了解决这个问题，对新入院患者进行营养测评（也称作营养评估，但在物价收费标准中命名为营养测评），明确该患者既往的膳食习惯、膳食环境、营养认知，现实的营养状况、营养能力、代谢特征和未来一段时间的营养风险、营养预期后，营养师才能制定可能有效的营养目标、方案和个性化的辩证施膳指导。 营养测评虽然收入不高但优势在于简单、快速、低成本、基数大，所有新入院患者都要接受为时13分钟的营养筛查，重点科室由责任营养师来执行，非重点科

16、室由经过培训的本科护士来承担，从中筛选出营养风险高的患者供营养科做下一步个性化营养宣教和支持工作。新入院患者由主管医师开具膳食医嘱，营养师48h内进行营养测评、指导，测评后2日内出具营养测评报告单并以此出具辩证施膳指导报告单。营养测评与辩证施膳指导工作先期在ICU和烧伤科试点进行。编码项目名称项目内涵除外内容计价单位价格新农合局医保市医保城镇120400008静脉高营养治疗含配置次80 68 56 甲类甲类乙类乙类1208000012肠内高营养治疗含肠营养配置。特指不能进食的病人。一次性泵管，一次性鼻胃肠管,一次性营养袋小时3 3 2 甲类甲类乙类乙类340200043营养测评含体格检查、营养

17、测评、营养咨询、制订食谱次20 17 14 丙类丙类丙类丙类（三）初期肠内营养工作 在现有的人力资源和技术储备的基础上，全面开展营养科工作（营养门诊、治疗膳食、营养宣教、肠内营养、肠外营养、管理营养食堂）并不现实，因此选择哪项工作作为工作的突破口很大程度上在于医护和患者这两个群体的认知度、依从性和说服的代价；从现有的医患认知上来考虑，最好将肠内营养治疗作为重点突破口。 肠内营养治疗的群众基础较好，临床医护、患者均比较认可，并且具有半强制性（鼻饲患者），因此患者的依从性较高，而且不需要食堂配合，这就增大大加了此项工作的成功几率。 肠内营养分阶段的序贯性支持第一阶段：低渗短肽【配料】麦芽糊精、酪蛋

18、白肽、低聚异麦芽糖、玉米油、酪蛋白、谷氨酰胺、中链 甘油三酯、复合维生素、复合矿物质等。【营养价值】每100mlt提供热量43kcal，蛋白质1.7g。 【对象】胃肠道功能部分损伤、不能通过进食满足机体营养需求的患者。【特点】营养全面，无需消化可直接吸收；双氮源分子。第二阶段：短肽【配料】麦芽糊精、酪蛋白肽、低聚异麦芽糖、玉米油、酪蛋白、谷氨酰胺、中链 甘油三酯、复合维生素、复合矿物质等。【营养价值】每100ml提供热量86kcal，蛋白质3.4g，渗透压300mOsm/L【对象】胃肠道功能部分损伤、不能通过进食满足机体营养需求的患者。【特点】营养全面，无需消化可直接吸收；双氮源分子。肠内营养

19、分阶段的序贯性支持第三阶段：一、低渗纤维型粉剂 【配料】麦芽糊精、乳清蛋白、谷氨酰胺、植物油、酪蛋白、大豆分离蛋白、卵磷脂、膳食纤维、复合维生素、复合矿物质、甜菊糖甙等 【营养价值】100ml提供热量59Kcal，蛋白质2.5g，渗透压250mOsm/L。 【对象】初次应用肠内营养及胃肠道功能较差的患者；【特点】胃肠道易耐受，易消化吸收，方便经济。 二、低渗高蛋白全营养素 【配料】麦芽糊精、玉米油、酪蛋白、乳清蛋白、膳食纤维、谷氨酰胺、大豆分离蛋白、卵磷脂、复合维生素、复合矿物质、甜菊糖皂甙等 【营养价值】100ml提供热量47Kcal，蛋白质2.4g。 【对象】初次应用肠内营养及胃肠道功能较差的患者；【特点】蛋白含量高，口感好。 肠内营养分阶段的序贯性支持第四阶段：一、 纤维型粉剂 【配料】麦芽糊精、乳清蛋白、谷氨酰胺、大豆分离蛋白、植物油、卵磷脂、酪蛋白、膳食纤维、复合维生素、复合矿物质等 【营养价值】100ml提供热量95Kcal，蛋白质4.1g。 【对象】胃肠道功能较好的患者或出院后仍需在家管饲或流质饮食