消化性溃疡的诊疗及用药指导课件

消化性溃疡的诊疗(zhěnliáo)及用药指导湘雅医院彭杰2016.10第一页，共七十三页。1消化性溃疡的诊疗及用药指导1.掌握消化性溃疡的病、临床表现及其诊断和治疗原则。2.熟悉本病的主要治疗方法和药物(yàowù)。3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展。讲授(jiǎngshòu)目的和要求第二页，共七十三页。2讲授主要(zhǔyào)内容概述病因和发病(fābìng)机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗第三页，共七十三页。3消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型：胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU)溃疡的形成与胃酸(wèisuān)和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层概述第四页，共七十三页。4消化性溃疡的形成：

胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害(sǔnhài)）因素平衡失调。GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主。DU：侵袭（损害）因素增强为主。H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生。病因(bìngyīn)和发病机制第五页，共七十三页。5两个因素保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜(niánmó)屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶幽门(yōumén)螺杆菌NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基第六页，共七十三页。6一、H.pylori致PU发生的几种假说：1、H.Pylori

－胃泌素－胃酸学说H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori→胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠(shíèrzhǐcháng)胃上皮化生学说3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少第七页，共七十三页。7H.pylori的作用(zuòyòng)机制粘附作用：

H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂。蛋白酶作用：

H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏(pòhuài)黏液屏障结构。尿素酶作用：

H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长。毒素作用：

H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应。5.

H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应。第八页，共七十三页。8二、非甾体抗炎药直接损伤(sǔnshāng)胃黏膜抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用第九页，共七十三页。9三、胃酸(wèisuān)和胃蛋白酶

PU是由于胃酸(wèisuān)－胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变。

胃蛋白酶(wèidànbáiméi)胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用H+第十页，共七十三页。10DU患者胃酸分泌增多与下列因素(yīnsù)有关

壁细胞总数增多壁细胞对刺激物的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷遗传、H.Pylori感染迷走神经(mízǒu-shéngjīng)的张力增高刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素第十一页，共七十三页。11四、遗传(yíchuán)因素PU有家族史：发病率是一般人群的3倍“O”型血人群发病率可高出40%。现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能(kěnéng)为HP感染的“家庭聚集”现象。第十二页，共七十三页。12五、胃十二指肠(shíèrzhǐcháng)运动异常DU患者胃排空快

→十二指肠酸的负荷加大→黏膜损伤GU患者胃排空延缓→胃窦张力↑→G细胞(xìbāo)分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑

同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染。第十三页，共七十三页。13六、应激与心理因素紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动(yùndòng)、黏膜血流调控引起溃疡。第十四页，共七十三页。141、吸烟(xīyān)：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力。

2、饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多。

3、病毒感染：Ⅰ型单纯疱疹病毒。

七、其他(qítā)危险因素第十五页，共七十三页。15病理部位：DU：95%在球部，少数(shǎoshù)发生于球后部（球后溃疡）；GU：85%发生于胃窦小弯、胃角。同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡。

胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡。直径大于2cm称巨大溃疡。第十六页，共七十三页。16形态溃疡多呈圆形或椭圆形；多数直径＜2.5cm，深度＜1.0cm；累及黏膜(niánmó)肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层；边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物。第十七页，共七十三页。17演变(yǎnbiàn)与转归修复愈合，一般需4～8周溃疡(kuìyáng)发展损伤血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄→幽门梗阻恶变（1%以下）第十八页，共七十三页。18消化性溃疡(kuìyáng)的临床特点：1、慢性过程（数年至数十年）2、周期性发作(fāzuò)，发作(fāzuò)期与缓解期交替，常有季节性3、发作时上腹痛呈节律性第十九页，共七十三页。19一、慢性(mànxìng)节律性上腹痛疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛(jìnɡluán)胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：饥饿(jīè)样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU—剑突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右第二十页，共七十三页。20疼痛(téngtòng)的节律性：DU：进食→疼痛缓解(huǎnjiě)→疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）第二十一页，共七十三页。21二、其它(qítā)症状伴随症状：上腹膨胀、嗳气(ǎiqì)、反酸，以GU多见并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻癌变第二十二页，共七十三页。22三、体征缓解期：无明显体征。发作期：上腹部有稳定而局限(júxiàn)的压痛点。第二十三页，共七十三页。23四、特殊(tèshū)类型的消化性溃疡无症状性溃疡：约15%～35%，老年人多见。老年消化性溃疡(kuìyáng)：临床表现多不典型，无症状者多见GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大。复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高。球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血。幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。第二十四页，共七十三页。241.内镜检查和黏膜活检(huójiǎn)－首选检查

2.幽门螺杆菌（HP）检测

3.胃液分析

4.血清胃泌素测定.实验室和其他(qítā)检查第二十五页，共七十三页。251.内镜检查和黏膜(niánmó)活检首选检查！内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区别(qūbié)良、恶性溃疡送HP检测第二十六页，共七十三页。262.幽门(yōumén)螺杆菌（HP）检测侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜(niánmó)涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验：

13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验第二十七页，共七十三页。273.胃液(wèiyè)分析GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌↑对PU的诊断与鉴别诊断价值(jiàzhí)不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：胃酸、胃泌素同时↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%第二十八页，共七十三页。28血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素>200pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无诊断(zhěnduàn)意义4.血清(xuèqīng)胃泌素测定第二十九页，共七十三页。29诊断病史与主要症状可作出初步诊断。X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%～90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影—可确诊。间接(jiànjiē)征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据。内镜检查和黏膜活检可以确诊。第三十页，共七十三页。30十二指肠(shíèrzhǐcháng)球部溃疡第三十一页，共七十三页。31十二指肠(shíèrzhǐcháng)球部线样溃疡第三十二页，共七十三页。32

胃角溃疡(kuìyáng)第三十三页，共七十三页。33

胃体溃疡(kuìyáng)第三十四页，共七十三页。34

幽门(yōumén)管溃疡第三十五页，共七十三页。351、上消化道出血；

2、穿孔

3、幽门梗阻(gěngzǔ)

4、癌变

并发症

第三十六页，共七十三页。361.上消化道出血(chūxiě)急诊内镜检查可明确(míngquè)出血原因、部位胃体溃疡(kuìyáng)基底可见血痂附着第三十七页，共七十三页。37胃窦溃疡(kuìyáng)伴活动性出血第三十八页，共七十三页。38空肠(kōngcháng)嵴溃疡活动性渗血第三十九页，共七十三页。39空肠(kōngcháng)嵴溃疡活动性渗血第四十页，共七十三页。402.穿孔

发生率GU为2%～5%，DU为6%～10%

三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离(yóulí)穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管第四十一页，共七十三页。413.幽门(yōumén)梗阻发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起。表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜(gé〃yè)食物，营养不良和体重减轻。功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛。器质性梗阻：疤痕、粘连。第四十二页，共七十三页。424.癌变

GU癌变率〈1%

注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上。无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差。GI检查示胃癌。粪OB试验持续阳性。经一个疗程（6～8周）的严格(yángé)内科治疗，症状无好转者。第四十三页，共七十三页。43胃角溃疡(kuìyáng)癌变第四十四页，共七十三页。44鉴别(jiànbié)诊断1.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变。病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症(duìzhèng)处理常能收效。X线、内镜检查为阴性结果。第四十五页，共七十三页。452.慢性(mànxìng)胆囊炎和胆石症

疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热、黄疸

B超、内镜或ERCP检查(jiǎnchá)有助鉴别第四十六页，共七十三页。463.胃癌病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物(yàowù)疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别。怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检。强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡。第四十七页，共七十三页。474.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（<1cm)，生长缓慢(huǎnmàn)，半数为恶性多发性溃疡溃疡发生于不典型部位，难治高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml第四十八页，共七十三页。48治疗

治疗目的(mùdì)：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways.偶尔治愈(zhìyù)，常常帮助，总是安慰第四十九页，共七十三页。491.一般(yībān)治疗生活规律(guīlǜ)，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯；合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物；戒烟酒；停服NSAID。第五十页，共七十三页。502.药物(yàowù)治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革(biàngé)：H2RA第二次变革：根除H.Pylori第五十一页，共七十三页。511、抗酸治疗:①碱性抗酸药：（1）作用机理：中和胃酸，提高PH值（2）代表药物：碳酸氢钠（小苏打片）（3）临床(línchuánɡ)评价：1）作用时间短、疗效差。2）副作用多。3）临床已很少使用。第五十二页，共七十三页。52②抗胆碱药物及胃泌素受体拮抗剂

（1）作用机理：阻止(zǔzhǐ)乙酰胆碱或促胃液素与相关受体结合，抑制胃酸分泌（2）代表药物：哌仑西平（哌吡氮平）丙谷胺（3）临床评价：副作用多，作用弱，疗效差临床已不常用第五十三页，共七十三页。53

（1）作用机理：与壁细胞H2受体结合(jiéhé)。（2）常用药物：西米替丁800mg/日分1－2次给药雷尼替丁300mg/日分1－2次给药法莫替丁40mg/日分1－2次给药（3）用法及注意事项：服药时间：餐前+睡前（QD+QN）或一日量睡前服用，尤其用于DU。参考疗程：GU：8-12WDU：6-8W

③H2RA第五十四页，共七十三页。54

（4）副作用：副反应一般很少。A.轻度副作用：乏力、头痛、嗜睡、腹泻、过敏、WBC.B.潜在严重(yánzhòng)副作用:中毒性肝炎：转氨酶、黄疸。抗雄酮效应：男性乳房发育、阳萎。（5）临床评价：作用于组胺H2受体,作用较强;价廉物美，是目前治疗溃疡病最常用的药物。第五十五页，共七十三页。55

（1）作用机理：A.阻断壁细胞微泌管膜上的H+-K+-ATP酶（质子泵），阻断泌酸的最后环节B.抑制幽门(yōumén)螺杆菌生长。（2）常用药物：奥美拉唑（Omeprazole,losec）20-40mg/d兰索拉唑（Lansoprazole）30-60mg/d泮托托拉唑（Pantoprazole）40-80mg/d雷贝拉唑（Rabeprazole）10-20mg/d埃索美拉唑（Esomeprazole）40mg/d

④H+-K+-ATP酶抑制剂（ＰＰＩ）第五十六页，共七十三页。563）用法及注意事项：

服药时间：早晚(zǎowǎn)均可（以晨起服用佳）一般1#/日

参考疗程：GU4－8W，DU2－4W。注意酸反跳。（4）副作用：治疗剂量未见明显副作用。第五十七页，共七十三页。57*选择性作用于泌酸最后环节（质子泵）

抗酸作用最强。*不可逆与H+-K+-ATP酶结合，壁细胞要有新的酶产生才能恢复(huīfù)泌酸功能，作用时间长达72小时，作用时间长。*价格贵。（5）临床(línchuánɡ)评价：第五十八页，共七十三页。58

常用的保护剂有3种:即铋剂、铝制剂、前列腺素

①铋剂：（胶体次枸橼酸铋，CBS）（1）作用机理(jīlǐ)：a.溃疡隔离作用：b.保护粘液-HCO3-屏障：c.促进前列腺素分泌。d.促进上皮重建：e.抗Hp作用：既可杀Hp.又可抑制Hp产生酶

2、保护(bǎohù)胃粘膜治疗：第五十九页，共七十三页。59

（2）常用药物：德诺片：120mgQid得乐胶囊：110mgQid（3）用法及注意事项：服药(fúyào)时间：餐前服用参考疗程：8W（4）副作用：较少，有黑便，长期服用有铋的积蓄作用第六十页，共七十三页。60

（1）作用机理(jīlǐ)：作用机理与CBS相似，但无杀Hp作用。（2）常用药物：硫糖铝：1.0Tid磷酸铝：20Tid（3）用法及注意事项：餐前服用。安全，无固定疗程，建议<8W。（4）副作用：副反应很少，主要表现为便秘文献报道：慢性铝中毒，与老年痴呆有关。②铝制剂(zhìjì)：第六十一页，共七十三页。61

③前列腺素：作用机理：细胞保护作用，抑制酸分泌。常用药物：米索前列醇（misoprostol）200μgQid恩前列素（enprostil）35μgBid注意事项：因此类药物价格昂贵，副作用较多，如腹痛、腹泻、子宫收缩等。

目前不作常规(chángguī)治疗药物。第六十二页，共七十三页。62(1)根除(gēnchú)H.Pylori治疗药物：铋剂：枸橼酸铋钾220～240mgbid果胶(ɡuǒjiāo)铋 100mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.25～0.5 bid第六十三页，共七十三页。63方案三联疗法(liáofǎ)：质子泵抑制剂+二种抗生素铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d疗程为1～2周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者第六十四页，共七十三页。64

⑤根除Hp后是否继续抗溃疡治疗：

尚未完全统一，一般认为根除方案疗效稍低，溃疡较大，症状未缓解或有并发症者需继续抗溃疡治疗2～4周。

⑥抗Hp治疗后复查：

治疗完成后4W时进行主要(zhǔyào)用于难治性溃疡，反复发作或有并发症者、胃溃疡、有顽固性消化不良症状者。第六十五页，共七十三页。654.PU治疗(zhìliáo)的策略区分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗HP治疗1-2周抑酸治疗：DU4～6周；GU6～8周维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他(qítā)严重疾病、溃疡并发症等决定第六十六页，共七十三页。66

a.间歇疗法：4－8周治疗后停药，复发时再治。

b.短期维持疗法：4－8周正规治疗后，用H2RA,半量治疗半年－1年。

c.长期维持疗法：时间不定或