2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(外科)历年真题精选一含答案试卷3

2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(外科)历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共35题)1.如果怀疑全身性淋病时采集什么标本检查？

正确答案:答：如果怀疑全身性淋病时可取关节穿刺液检查。2.腰椎穿刺术

正确答案:（一）准备工作

1．用物准备清洁盘、腰椎穿刺包、无菌试管若干、乙醇灯、火柴，注射用药（按需准备）。

2．患者准备嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床边垂直，头前屈，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手用一手帮助挽头，另一手挽双下肢腘窝处，并用力抱紧，使脊柱尽量后凸，增宽椎间隙，以利进针。

3．医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。

（二）操作方法

1．常选用两髂后上棘连线与后正中线交会处（相当于第3～4腰椎棘突间隙）作为穿刺点，也可在上一或下一个腰椎棘突间隙进行。

2．常规消毒皮肤，带无菌手套，覆盖消毒洞巾，局部麻醉，达椎间韧带。

3．穿刺：用左手拇指及示指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上缓慢进针。成人进针深度4～6cm，儿童2～4cm。如触及骨质，将针头后退少许，并稍偏向头部方向推进。穿过黄韧带及硬脊膜时有突然落空感，此时缓慢拔出针芯即有脑脊液流出。

4．立即快速接上测压管测压。可见脑脊液在测压管内上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时的压力值，即为初压。正常脑脊液压力为70～180mmHO或40～50滴／min。

若作Queckenstedt试验，了解蛛网膜下腔有无阻塞，在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高1倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原来水平，称梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后脑脊液压力不升高，为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞。若压迫后压力缓慢上升，松开后又缓慢下降，示不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。

5．移去测压管，收集脑脊液2～5ml，送常规、生化、免疫学检验，必要时送细菌培养及细胞学检查。

6．收集脑脊液完毕，插入针芯后一起拔出穿刺针，针孔处消毒后，盖上无菌纱布并用胶布固定。

7．术后患者去枕平卧或俯卧4～6h，以免引起术后低颅压头痛。

（三）注意事项

1．怀疑有颅内压增高者除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，宜在腰穿前做必要检查，如颅脑CT、MRI。

2．患者如不安、躁动和不能合作可在镇静药或麻醉下进行穿刺。

3．穿刺中应注意观察患者神志、脉搏、呼吸、面色等，如有异常，应立即停止操作，予以处理。如有瞳孔散大、呼吸节律改变、意识不清等脑疝症状，立即停止放液，并做相应处理。

4．无菌操作及消毒应严格，以免造成人为颅腔及脊髓腔内感染。

5．腰椎穿刺后，尤对颅内压增高者，术后12～24h，应注意其神志、脉搏、呼吸、血压及瞳孔等变化。

6．椎管内注药时先放液，再注药，应注意药物剂量及浓度，并不断用脑脊液稀释，等量交换，速度宜慢，以减少颅压波动及药物刺激。

（四）质量要求

1．患者体位正确。

2．穿刺部位选择正确。

3．消毒、铺巾、无菌操作、局部麻醉操作正确、规范。

4．穿刺操作正确、规范。

5．术毕处理及指导患者术后体位正确。

6．熟悉腰椎穿刺术注意事项。3.外科手术后拆线法

正确答案:（一）准备工作

1．洗净双手。

2．穿上工作服。

3．用品：治疗盘，内放皮肤消毒剂、剪刀、血管钳、镊子、棉签、弯盘。

（二）操作方法

1．拆线时间：各种伤口缝合后，一般手术后3d换药（更换敷料），了解伤口愈合情况，如无感染，可按如下时间拆线，头、面颈部伤口4～5d拆线；下腹部、会阴部伤口6～7d拆线；胸部、上腹部、背部、臀部伤口7～9d拆线；双上肢伤口7～8d拆线；双下肢伤口8～11d拆线；手、足背部伤口10～12d拆线；足底部伤口15～18d拆线；减张伤口14～16d拆线；伤口裂开再次全程缝合者15～18d拆线。

2．常规消毒皮肤，蘸洗伤口血迹和缝线线头，使线头不粘在皮肤上。

3．用血管钳或镊子夹住线头，轻轻向上提起，露出少许皮内缝线，用尖剪剪断一侧向对侧拉出。

4．全部缝线拆除后，用乙醇棉球消毒一遍，盖无菌敷料、胶布固定。

（三）注意事项

下列情况，应考虑延迟拆线

1．年老体弱及婴幼儿病人伤口愈合不良者。

2．严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者。

3．严重贫血、消瘦和恶病质者。

4．伴有呼吸道感染、咳嗽没有消除的胸腹部切口。

5．切口局部水肿明显且持续时间较长者。

（四）质量要求

1．掌握正确拆线时间。

2．伤口处理正确。

3．拆线操作过程正确、流畅。

4．熟悉注意事项。4.淋球菌(急性淋病除外)、支原体、衣原体检查时最好在什么时间采集标本？

正确答案:答：淋球菌(急性淋病除外)、支原体、衣原体检查时最好在清晨首次排尿前或排尿数小时后采集标本检查。5.简述四种局部封闭的具体操作方法。

正确答案:答：(1)四肢环状封闭：在离皮损约5～7cm处的近心端消毒皮肤，作环状皮下注射，如两下肢均有病变，应交替施行。剂量：0.25%普鲁卡因注射液，每次40～150ml，每周2次，10次为一个疗程。(2)皮损周围封闭：沿皮损周围皮肤作皮下注射。剂量：每次用0.25%普鲁卡因注射液10～50ml，每日或隔日一次，10次为一个疗程。(3)股部封闭：注射部位选在股中部前方和外侧，应用长针。先把针头刺入皮内，然后将针向深处推进，当触及骨膜时稍向后退些即可注射。剂量：0.25%普鲁卡因注射液，每侧注射40～60ml，隔日一次，6～10次为一个疗程。(4)胸交感神经封闭：患者俯卧，于第一胸椎棘突外侧4cm处垂直刺入，当触及横突时，针尖向上或向下在两横突间刺入，以20。角向正中线前进约刺入3cm，回抽无血时，即可把0.25%普鲁卡因注射液注入，用量80～100ml，每5～7天注射一次。如注射成功，患者上肢在10余分钟内会有温热的感觉。6.脓肿切开引流术

正确答案:（一）适应证

1．表浅部脓肿，按及有波动感者。

2．深部脓肿诊断性穿刺有脓液抽出者。

3．特殊部位感染，虽无脓液排出，但局部张力高者。

（二）术前准备

1．清洗局部皮肤、备皮。

2．局部浸润麻醉，注药时应从脓肿周围向中心注射，但不能注入脓腔。

（三）体位

依据不同部位脓肿选取不同的体位。

（四）手术方法

1．碘酒、乙醇消毒局部皮肤，铺无菌巾。

2．切口应选择在脓肿隆起、波动明显和位置较低的部位，以利引流。切口的方向在浅部脓肿应与皮纹平行；深部脓肿应沿浅层肌肉纤维走行方向；关节处脓肿应横行切开。

3．浅部脓肿，切开皮肤后脓液即可流出，根据脓腔的大小，再向两端延长切口，直达脓腔边缘。深部脓肿先用一粗针头穿刺定位后，将针头留原处，作为引导，然后切开皮肤、皮下组织，用止血钳钝性分离肌层，直达脓腔，并将其扩张。以手指深入脓腔，分开脓腔的纤维分隔，使引流通畅。

4．脓液及坏死组织排除后，脓腔内可放凡士林纱布。若伤面有渗血时，应用凡士林纱布稍加压填塞以止血，外用敷料包扎。

（五）术后处理

1．根据脓液渗出的多少及时更换敷料，引流填塞物不宜过紧，以免影响引流。伤口保持口大底小以保证引流通畅并使伤口从基底部逐渐愈合。如脓肿切开后症状不缓解，或体温再度上升，应考虑引流不畅或有新脓肿形成的可能，要仔细检查并及时给予恰当处理。

2．脓肿切开引流后创面经久不愈合时，应考虑下列情况：①异物或坏死组织存留；②脓腔壁硬死，死腔过大；③换药技术不当；④全身情况不良；⑤特异性感染如结核性脓肿等。

（六）质量要求

1．熟悉适应证。

2．术前准备正确。

3．消毒、铺巾、切开操作正确、规范。

4．术后处理正确。7.环甲膜穿刺术

正确答案:（一）适应证

注射表面麻醉药，为喉、气管内其他操作做准备；注射治疗药物；导引支气管留置给药管；

缓解喉梗阻；湿化痰液。

（二）禁忌证

有出血倾向。

（三）用品

7～9号注射针头或用作通气的粗针头，无菌注射器，1%丁卡因溶液或所需的治疗药物，

必要时准备支气管留置给药管。

（四）方法

1．术前准备

应向患者解释施行环甲膜穿刺术的目的，消除不必要的顾虑。检查穿刺用品是否齐全。

2．穿刺步骤

(1)患者平卧或斜坡卧位，头后仰。

(2)环甲膜前的皮肤按常规用碘酊及乙醇消毒。

(3)左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜，到达喉腔时有

落空感，回抽注射器有空气抽出。

(4)固定注射器于垂直位置，注入1%丁卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器。

(5)再按照穿刺目的进行其他操作。

(6)穿刺点用消毒干棉球压迫片刻。

(7)若经针头导入支气管留置给药管，则在针头退出后，用纱布包裹并固定。

（五）注意事项

1．穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁黏膜。

2．必须回抽有空气，确定针尖在喉腔内才能注射药物。

3．注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完毕后迅速拔出注射器及针头，以消毒干棉球压迫穿刺点片刻。针头拔出前应防止喉部上下运动，否则容易损伤喉部的黏膜。

4．注入药物应以等渗盐水配制，pH要适宜，以减少对气管黏膜的刺激。

5．如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长。

6．术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般均1～2d即消失。

（六）质量要求

1．熟悉适应证。

2．患者体位正确。

3．消毒正确。

4．穿刺进针正确。

5．熟悉注意事项。8.膝关节腔穿刺术

正确答案:（一）适应证

1．穿刺抽吸膝关节腔积液或分泌物，做常规及细菌学检查，以确定病变性质。

2．往关节腔内注入空气或其他造影剂，做关节放射线造影检查，以了解关节腔内病变情况。

3．关节腔早期引流。

4．往关节腔内注射药物。

5．做关节腔冲洗。

（二）穿刺部位

自髌骨上方、骨四头肌腱外侧向内下穿刺入关节囊；或于髌骨下方、髌韧带旁向后穿刺达关节囊。

（三）准备工作

治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、甲紫、局部麻醉药等）、关节穿刺包、手套等。

（四）操作方法

1．确定穿刺部位并用甲紫标记穿刺点。

2．术者与助手戴无菌手套。

3．常规消毒皮肤，铺好无菌洞巾。

4．用2%利多卡因从皮肤至关节腔行局部麻醉。

5．用7～9号针头沿麻醉途径刺入关节腔，缓慢进行抽吸，速度不宜过快，以免针头发生阻塞。若针头阻塞，可将注射器取下，注入少许空气，排除阻塞，然后继续抽吸。

6．抽吸完毕，迅速拔出针头，以免针尖漏液污染关节周围组织。术后穿刺部位盖消毒纱布，用胶布固定。如抽液完毕后需要注入药物，则应另换无菌注射器。

（五）注意事项

1．穿刺器械及手术操作均需要十分严格消毒，以防无菌的关节腔溶液发生继发感染。

2．穿刺动作要轻柔，避免损伤关节软骨。

3．若关节腔积液过多，抽吸后应适当加压固定。

（六）质量要求

1．选择穿刺点正确。

2．进入关节腔后固定针头注射器。

3．术毕覆盖无菌敷料加压包扎。9.浅Ⅱ度烧伤创面包扎后，多少天更换敷料？深Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤呢？

正确答案:答：浅Ⅱ度烧伤创面包扎后，如无感染现象，5～7天后更换敷料。创面干燥可改半暴露。深Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤的创面包扎后，1～2天后应更换敷料，以观察其变化，做痂皮、焦痂处理。10.简述痈切口的选择。

正确答案:答：在痈的肿胀处作“+”形或“++”形切开，深度需达痈的基底部(深筋膜层)，长度需达病灶边缘的健康组织。11.清创缝合术

正确答案:（一）适应证

1．开放性伤口，伤后6～8h以内者；伤口污染较轻，不超过伤后12h者；头面部伤口，一般在伤后24～48h，争取清创后一期缝合。

2．头、面和手部的火器伤，经清创后应进行缝合。其他部位的火器伤一般不做一期缝合

（二）术前准备

1．了解病情并签好相关知情同意书。

2．器械准备：无菌清创包、肥皂水、生理盐水、3%过氧化氢、碘伏及苯扎溴铵溶液、无菌注射器、2%利多可因、绷带、宽胶布、止血带等。

（三）手术步骤

1．清洗去污

(1)清洗皮肤：首先选择方便的操作体位，用无菌纱布覆盖伤口。毛刷蘸肥皂、水刷洗干净伤口周围正常皮肤，剪去毛发。除去污垢油腻。

(2)清洗伤口：用无菌等渗盐水冲洗伤口，取出表浅的血凝块和异物，用碘酒、乙醇消毒皮肤。用无菌生理盐水冲洗伤口，伤口污染较重时，也可用3%过氧化氢洗伤口，活动性出血用纱布或止血钳止血。为处理伤口深处。可适当的扩大伤口和切开筋膜。擦干伤口及周围皮肤，再次用碘酒、乙醇或苯扎溴铵消毒伤口周围皮肤、铺无菌巾准备手术。

2．清理伤口按常规洗手、穿手术衣、带无菌手套。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织，取出异物。血管损伤时，找到溢血端结扎。较大动脉血管损伤应做血管吻合，肌腱、神经损伤时可予以缝接。一时无法修复时可用丝线断端固定于周围软组织。以免收缩，方便以后修复时寻找。

3．缝合伤口更换手术单、器械和术者手套，重新消毒铺巾。伤口内彻底止血。按组织层次缝合创缘，肢体深筋膜可以不缝合，达到减压目的。明显污染伤口可部分缝合，并在伤口内放橡皮管等引流；污染较严重者，清创后填塞无菌敷料，不缝合，3～5d后如无感染再做延期缝合。缝合完毕，敷料包扎。

（四）术后处理

1．酌情应用抗生素。

2．关节处术后固定于功能位或其他适当位置，抬高患肢。

3．术后3d换药，如有明显感染征象，部分拆线。

4．注射破伤风毒素1500U。

（五）注意事项

1．认真进行清洗和消毒。

2．除了尽量清除血凝块和异物，还要清除失活的组织。但在切除伤口组织以前，必须考虑形态和功能的恢复。尽可能保留和修复重要的血管、神经和肌腱。较大的骨折片，即使已与骨膜分离，仍应清洗后放置原位。

3．伤口内止血应彻底，以免再形成血肿。

4．缝合时应注意组织层的对合，勿残留死腔。

5．伤口内是否应用抗生素，应根据具体情况决定。但局部应用抗生素不能代替清创处理。

（六）质量要求

1．熟悉适应证。

2．术前正确准备所需物品及正确选择是否进行局部麻醉。

3．对不同的伤口能正确的清洗。

4．清理、缝合伤口正确。

5．熟悉掌握术后处理。

6．熟悉注意事项。12.真菌、毛滴虫检查时男性除了取尿道分泌物外还可采集什么标本检查？

正确答案:答：男性真菌、毛滴虫检查时除了取尿道分泌物外还可采集前列腺液或尿沉渣进行检查。13.烧伤暴露疗法的目的是什么？

正确答案:答：．目的是使渗出物和坏死组织迅速结痂。14.耻骨上膀胱穿刺及引流术

正确答案:（一）适应证

1．急性尿潴留导尿未成功者。

2．需膀胱造口引流者。

3．经穿刺采取膀胱尿液做检查及细菌培养。

4．小儿、年老体弱不宜导尿者。

（二）方法

1．穿刺前，膀胱内必须有一定量的尿液。

2．下腹部皮肤消毒，在耻骨联合上缘一横指正中部位局麻。

3．选好穿刺点，以穿刺针向后下方倾斜刺入膀胱腔内。拔出针芯，即有尿液溢出，将尿液抽尽并送检。

4．过分膨胀的膀胱，抽尽尿液宜缓慢，以免膀胱内压减低过速而出血或诱发休克。

5．如用套管针穿刺做耻骨上膀胱造口者，在上述穿刺点行局麻后先做一皮肤切口，将套管针刺入膀胱，拔出针芯，再将导管经套管送入膀胱，观察引流通畅后，拔出套管，妥善固定引流导管。

6．对曾经做过膀胱手术的患者需要特别慎重，以防穿入腹腔伤及肠管。

（三）质量要求

1．熟悉适应证。

2．穿刺部位选择正确。

3．消毒、无菌操作正确、规范。

4．穿刺操作方法正确。15.简述常见吻合器的种类。

正确答案:答：(1)线性缝合器，用于腔道器官残端的封闭。(2)环形吻合器，用于消化道端端，端侧吻合。(3)线性切割缝合器，用于肺裂离断，消化道侧侧吻合。(4)荷包缝合器。(5)(胸腹)腔镜专用缝合器。16.试阐述脑室外引流术的注意事项。

正确答案:答：(1)正确选择穿刺部位。额角穿刺常用于脑室造影和脑室外引流。经枕角穿刺常用于脑室造影、脑室-枕大池分流和后颅窝手术中减压及术后持续引流。侧方穿刺多用于分流术。穿刺部位的选择应考虑病变部位，一般应选择离病变部位较远处穿刺。还应考虑脑室移位或受压变形缩小，两侧侧脑室是否相通等情况，以决定最佳穿刺部位及是否需要双侧穿刺。(2)穿刺失败最主要的原因是穿刺点和穿刺方向不对，应严格确定穿刺点，沿正确的进针方向，并且还需要掌握合适的进针深度。(3)需改变进针方向时，应将脑室穿刺针或引流管拔出后重新穿刺，不得在脑内转换方向，以免加重损伤。(4)脑室穿刺不应过猛、过深，以免损伤脑干和脉络丛等重要结构。(5)释放脑脊液时要缓慢，以免减压过快导致硬膜下、硬膜外或脑室内出血。17.吸氧术

正确答案:（一）准备工作

1．用物：氧气装置1套（氧气筒、扳钳、氧气表、湿化瓶）、鼻导管、棉签、胶布、氧气面罩、漏斗、治疗碗（内盛冷开水）等。

2．检查：氧气筒上是否标有“有氧“或“空“标志。

3．患者取半卧位或坐位。

（二）操作方法

1．装表

(1)打开总开关清洁气门，迅速关好总开关。

(2)接氧气表并用扳手旋紧。

(3)橡胶管连接氧气表及湿化瓶。

(4)检查给氧装置：①关流量表小开关；②开总开关；③开流量表小开关；④用水检查氧气流出是否通畅；⑤关流量表小开关。

2．给氧

(1)鼻导管法：①携用物至病床处，查对并向病人解释；②用湿棉签清洁鼻腔；③将鼻导管湿润后，自鼻孔轻轻插入鼻咽部，长度约为鼻翼至耳垂的长度；④将鼻导管用胶布固定于鼻翼及面颊部；⑤按需调节流量连接鼻导管。

(2)口罩法：①同鼻导管法；②以漏斗代替鼻导管，连接橡胶管，调节好流量，将漏斗置于病人口鼻处，距离皮肤约为3cm，用绷带适当固定。

(3)面罩法：①携用物至病人床边，向病人及家属解释，以取得配合；②检查各部功能是否良好；③放置面罩，使之与病人面部密合，以松紧带固定；④调节流量，将氧气接于氧气进孔上。

(4)鼻塞法：①同鼻导管法；②擦净鼻腔，将鼻塞塞人鼻孔内，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔为宜；③调节好流量，连接鼻塞。

3．记录用氧时间及流量

4．停氧

(1)拔去鼻导管（鼻塞）或撤去口罩、面罩，擦净口鼻部。

(2)关流量表小开关→关氧气表总开关→开流量表小开关放出余气→关好。

(3)记录停氧时间。

(4)整理床单位及用物，洗手。

（三）注意事项

1．严格遵守操作规程，切实做好防火、防油、防震、防热。

2．治疗过程中，保持导管和呼吸道通畅，经常观察患者缺氧情况有无改善、氧气装置有无漏气。

3．用氧时防止损伤肺组织，应先调节流量后应用，调节流量时，应先分离导管或移动面罩后进行。停用时先拔管再关氧气开关。

4．持续用氧者，应每8～12h更换1次鼻导管，并更换鼻孔插入。

5．氧气筒内氧气切勿用尽，至少保留5kg/cm[~2.gif]，以防再充气时引起爆炸。

6．氧气简要有标志，注明“满“或“空“字，以便使用时鉴别。

（四）质量要求

1．操作熟练，动作迅速。

2．符合操作规程，认真检查。

3．根据病情调节氧量。18.点刺试验的方法及注意事项是什么？

正确答案:答：(1)点刺试验方法：一般选择前臂屈侧皮肤为受试部位，局部清洁消毒后并等待2分钟使皮肤血流恢复正常，按说明书滴试液及点刺，5-10分钟后拭去试液，20～30分钟读试验结果。(2)点刺试验注意事项：①宜在基本无临床表现时进行；②应设生理盐水为阴性对照，组胺为阳性对照；③结果为阴性时应继续观察3～4天，如有必要3～4周重复试验；④有过敏性休克者应禁止行点刺试验；⑤应备用肾上腺注射液，以抢救可能发生的过敏性休克；⑥受试前两天应停用抗组胺药物；⑦妊娠期应尽量避免该项检查。19.简述药物包敷的方法。

正确答案:答：药物包敷的具体的操作方法是：(1)先将两层纱布平铺于敷料平板上。(2)再利用调药板挑起药膏(糊)均匀的涂布于纱布上，将纱布全部涂满，药膏(糊)的厚度以隐约看到纱布的纹路为限。(3)将涂有药物的一面接触皮损，平贴并覆盖住整个需包敷的皮损。(4)以绷带包扎固定药物纱布。包扎厚度以能全部覆盖并固定住纱布为度。20.斑贴试验的注意事项有哪些？

正确答案:答：注意事项为：(1)应注意区别过敏反应与刺激反应。(2)假阴性反应可能与试剂浓度低或试验物与皮肤接触时间太短等有关。(3)不宜在皮肤急性发作期做试验，不可用高浓度的原发刺激物做实验。(4)受试前2周和受试期间服用糖皮质激素、受试前3天和受试期间服用抗组胺类药物均可出现假阴性反应。(5)如果在受试后72小时至1周内局部出现红斑、瘙痒等表现，应及时到医院检查。21.最简单诊断真菌感染的方法是什么？此方法可以确定菌种吗？

正确答案:答：最简单最有用的诊断方法为不染色直接涂片。可用于检查有无菌丝或孢子，但不能确定菌种。22.简述吻合器使用中的注意事项。

正确答案:答：(1)操作前检查标尺与0刻度是否对齐，装配是否正确，推片与钽钉是否有遗失。抵针座内要安好塑料垫圈。(2)准备吻合的肠管断端应充分游离并剥光至少2cm。(3)荷包缝合针距不超过0.5cm，边距2～3mm，过多组织易嵌入吻合口，妨碍吻合，注意不要遗漏黏膜。(4)根据肠襞厚度调节间距，以1～2mm为宜。(5)击发前检查胃、食管及邻近其他组织，防止夹入吻合口。(6)切割要快，终末加压使缝钉成“B”形，争取一次成功，如认为不确切可二次重切。(7)退出吻合器要轻柔，并检查被切下组织是否为一完整的环形。23.髋关节穿刺术进针点如何选择？

正确答案:答：髋关节穿刺点：前侧穿刺点位于腹股沟韧带中点下方2cm左右，在股动脉搏动处外侧1.5cm处垂直进针穿刺。外侧穿刺点位于股骨大粗隆顶点前缘，与大腿呈45°向内、后、上进针穿刺。24.避免暗示性套问

正确答案:在询问时，可有目的、有计划地提出一些问题，以引导病人供给正确而有助于诊断的资料。但必须防止暗示性套问或有意识地诱导病人提供符合询问者主观印象所要求的材料。如对腹痛的病人不应直问：“你腹痛时疼痛向右肩放射吗？“而应变换一种方式提问：“腹痛时，疼痛对别的部位有影响吗？“这样获取的病史就比较客观、真实。25.病历首页的书写

正确答案:（一）书写要求

1．认真、完整、正确病历首页是统计医疗工作质量的原始资料，填写时必须认真、完整、正确，发现错误应及时纠正。

2．不得随意增减项目或涂改等各项目为医院统报内容，填写时不得随意增项，减项，空项或涂改。

3．各负其责一般项目（门诊诊断以上部分），由住院处填写；从“门诊诊断“到“诊断符合情况“内容由经治医师填写；住院费由出院结算处统计、填写。

4．疾病编码依据统一采用国际疾病分类第9次修订本(ICD-10)，手术及操作编码采用ICD-10-CM-3。

5．签名病区各级医师姓名由个人亲笔签署全名，不准代替或模仿签名。

6．其他病历首页填写应于病人出院、转院或死亡后3d内完成，并送病案室保存。

（二）填写说明

1．数字项目凡是数字选择的项目，均在有关数字上打钩。

2．住院天数指患者入院至出院总的天数，计算时无论入院、出院在上午或下午，入院出院合计为1d。

3．门诊诊断指伤病人住院前在门诊确定的诊断，无论是经门诊还是急诊或转入院，均应填写门诊诊断。

4．入院诊断指病人住院后由经治医师第1次确定的诊断，即填写本次入院原因的疾病诊断。

5．出院诊断指病人在住院期间所明确的最后诊断。其中第1栏为第1诊断，指本次入院原因的疾病（或原因）诊断名称。

6．院内感染指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在（入院48h内发生的感染）的感染。要求填写感染名称。

7．并发症内科治疗和手术的并发症。

8．治疗结果治愈、好转、无效、转院、死亡或其他。①治愈：指症状消失，功能恢复，伤口愈合；②好转：指症状减轻，功能较入院时明显改善；③无效：指疾病经治疗后无变化或恶化；④死亡：指已办住院手续并且入院后死亡者；⑤其他：指非病人入院和未进行治疗的自动出院者。

9．手术（操作）填写手术或操作名称。操作编码指ICD系统的操作分类编码。

10.切口指手术切口等级及愈合类别。切口分3类：无菌切口（以“Ⅰ“字表示），可能污染切口（以“Ⅱ“字代表），污染切口（以“Ⅲ“字表示）。愈合情况分3级，甲级为愈合优良，乙级为愈合欠佳但切口未化脓，丙级为切口化脓，记录方式为切口类型／愈合级别。

11．麻醉方法指麻醉的方式。

12.损伤或中毒的外部原因指损伤（死亡）或中毒的原因，凡是在出院第1诊断属于损伤和中毒的疾病（ICD-10编码为502-781）均应注明损伤和中毒的原因。

13.过敏药物须填写具体的药物名称。

14.病理诊断指各种活检，细胞学检查及尸检的诊断。

15.病理编码指肿瘤编码（M编码），凡属肿瘤并做过病理诊断，均应填写M编码。

16.血型O型、A型、B型、AB型。

17．组织抢救和抢救成功标准

(1)对于急、危重患者的连续抢救，使其病情得到缓解，按1次成功计算。

(2)经抢救的病人、如病情平稳24h再次出现危急情况需要进行抢救，按第2次抢救计算。

(3)如果病人有数次抢救，最后1次抢救无效死亡，则前几次按抢救成功计算，最后1次算为无效。

(4)慢性消耗伴疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。

(5)每次抢救都要特别记录和病程记录（包括抢救的起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。

18.病历质量由科主任填写。

19.诊断符合情况指主要疾病的诊断符合情况，如：入院初诊与出院诊断符合是指入院初诊与出院诊断完全相符或与第1诊断相符合。

（三）病历首页填写示范26.举止和态度

正确答案:在问诊的过程中，问诊者要举止端庄，态度和蔼，例如视线、姿势、面部表情、语言等都要注意给病人留下友善感，非语言交流或体语适当的发挥，可以消除与病人之间的障碍，增进关系和谐，使病人感到轻松自如，易于交流。27.一般检查

正确答案:一般检查的内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。受检者取坐位或仰卧位。

（一）全身状态检查

1．体温

(1)口测法：将消毒过的体温计置于舌下，紧闭口唇，不用口腔呼吸，测量5min后读数。

正常值为36.3～37.2℃。

(2)肛测法：受检者取侧卧位，将肛门体温计头部涂以润滑剂，徐徐插入肛门，深达肛门体温计一半为止。测量5min后读数。正常值为36.5～37.7℃。

(3)腋测法：将体温计置于腋窝深部，上臂将体温计夹紧，测量5min后读数。正常值为36～37℃。

体温高于正常称为发热，发热的临床分度如下，37.3～38℃为低热，38.1～39℃为中度发热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。体温低于正常称体温过低，见于休克、慢性消耗性疾病、严重营养不良、甲状腺功能低下等。

2．脉搏用示指、中指和无名指的指腹平放于桡动脉近手腕处，进行触诊，至少30s，以30s脉搏数乘以2即为脉率。注意脉搏的频率和节律。在某些情况下不能检查桡动脉时，可检查颞动脉、耳前动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等。

正常成人脉搏60～100／min，节律整齐，强度相等。脉率大于100/min，即为脉搏增快，病理情况下见于甲状腺功能亢进、发热、心力衰竭、贫血、休克等。脉率<60/min，为脉搏减慢，常见于颅内压增高，阻塞性黄疸、高血压、二度以上的房室传导阻滞、甲状腺功能减退等。脉率与心率不一致’脉率少于不齐，见于过早搏动、心房颤动等。不整脉见于窦性心律不齐、过早搏动、心房颤动等。交替脉、奇脉、水冲脉、脉搏紧张度、动脉壁的情况见血管检查。

3．呼吸观察受检者胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算1次。计数呼吸30s，乘以2为呼吸频率。注意频率，节律和深度。正常成人呼吸12～20/min，节律均匀，深浅适宜。呼吸频率超过20/min，称呼吸增快，可见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全；呼吸频率低于12/min，称为呼吸减慢，见于呼吸中枢受抑制，如药物中毒（巴比妥、吗啡等）或颅内压增高等；呼吸深度受限，见于呼吸肌麻痹、较严重的腹水等，以及肺气肿，胸膜炎、胸腔积液、气胸等；呼吸加深，称为Kussmaul呼吸。见于糖尿病酮中毒、尿毒症时的酸中毒等；潮式呼吸多发生于颅内压增高（如脑膜炎、脑出血、脑炎、脑肿瘤等）、中毒（如巴比妥类）及其他临危疾病；间停呼吸临床意义与潮式呼吸大致相同，15min严重，常常在呼吸完全停止前发生；双吸气主要颅内压增高和脑疝前期。

4．血压

(1)测量前嘱受检者安静休息15min。测量时取坐位或仰卧位。

(2)受检者手臂（一般以右上肢为准）裸露伸直并外展45°，掌心向上，肘部置于心脏同一水平（坐位平第4肋软骨，仰卧位与腋中线同一水平）。

(3)2将3压计气袖展平，驱尽袖带内的气体，气袖中部对着肱动脉，缚于上臂，气袖下缘距肘窝线2～3cm，不可过紧或过松，以恰能放进一手指为宜。开启水银槽开关。

(4)检查者左手指于肘窝上肱二头肌腱内侧触及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动处（不要接触气袖，更不能塞在气袖下），准备听诊，右手握气球关闭气阀以适当速度向气袖内打气（打气前，压力计读数为0，即气袖内空气全部排出），边打气边听诊，待肱动脉搏动消失，再升高20～30mmHg后，缓慢放气，使汞柱徐徐下降（以每秒2mm为宜）。

(5)注意音响的变化及注视汞柱上的刻度，从无声至听到第一声响，此时汞柱所指刻度为收缩压读数，继续放气，汞柱降至声音消失时所示压力值为舒张压。同样方法再测定1次，取2次测定的平均值为血压值。

(6)测量后，排尽袖带内余气，关闭气门，整理袖带，放回盒内。将血压计向水银槽倾斜45°同时关闭水银槽开关。

(7)记录血压结果。

正常人血压变动范围较大，并随年龄增长而升高。正常血压：收缩压<120mmHg，舒张压<80mmHg。正常血压高值：收缩压120～139mmHg，舒张压80～89mmHg。

正常成人脉压（收缩压与舒张压之差）为30～40mmHg。

成人血压收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，称为高血压；血压值在上述正常值与高血压之间者，称为临界性高血压。血压低于90/60mmHg者称为低血压。高血压常见于原发性高血压病、肾疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、颅内压增高等。低血压常见于休克、心肌梗死、心功能不全、急性心脏压塞、肾上腺皮质功能减退等。脉压增大常见于主动脉瓣关闭不全、高血压病、主动脉粥样硬化、甲状腺功能亢进、严重贫血等。脉压减小常见于低血压、心包积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心功能不全等。

5．发育通过观察受检者的年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断发育正常与否。

成人正常的指标为：胸围约等于身高的一半；两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢长度，体重(kg)=身高(cm)-100。年龄与智力，体格成长状态关系均衡即为发育正常。

6．营养通过观察受检者皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断营养状态。营养状态分3等。

(1)良好：黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽。

(2)不良：皮肤黏膜干燥，弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙有条纹或凹陷，毛发稀疏，无光泽。

(3)中等：介于两者之间。

营养不良多见于摄食不足、消化吸收不良，或消耗过多等。肥胖常见于单纯性肥胖或继发于某些内分泌疾病等。

7．意识状态一般多用问诊检查，通过对话，来了解病人思维、反应、情感活动、定向力等，同时还要做痛觉试验、瞳孔反射、角膜反射、肌腱反射等以测定意识障碍的程度。

(1)嗜睡：是最轻的意识障碍，病人处于病理的睡眠状态，但可被轻度刺激或语言唤醒，醒后能回答问题，但反应较迟钝，回答问题简单而缓慢。停止刺激后可再入睡。

(2)意识模糊：是较嗜睡更进一步的意识障碍，定向力部分或完全障碍，思维和语言不连贯，可有错觉与幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

(3)昏睡：是一种较严重地意识障碍。病人处于熟睡状态，接近于人事不省，难于唤醒。在强刺激下唤醒后很快又入睡，醒后答话含糊或答非所问。

(4)昏迷：是最严重的意识障碍。①浅昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对光、声音刺激无反应，对疼痛刺激可出现痛苦表情或防御反应但不能唤醒。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等均存在。②中度昏迷：对周围刺激无反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。③深昏迷：意识全部丧失，各种反射均消失。偶有深反射亢进或出现病理反射。机体仅能维持呼吸与血循环功能。

(5)谵妄：是一种以兴奋性增高为主的意识障碍，临床主要表现为意识模糊，定向力障碍，错觉与幻觉，躁动不安及语言错乱等。正常人意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言清晰、准确，表达能力机敏。

8．面容与表情观察受检者有无痛苦表情，急、慢性面容，甲亢面容、二尖瓣面容等特征性面容与表情。健康人表情自如，神态安怡，无病容表现。

9．体位观察受检者身体所处的状态。

(1)自动体位：身体活动自如，不受限制。

(2)被动体位：受检者不能自己调整或变换肢体的位置。

(3)强迫体位：受检者为了减轻疾病的痛苦，被迫采取某种体位。

被动体位见于极度衰弱或意识丧失的病人。常见的强迫体位有：①强迫仰卧位，见于急性腹膜炎等；②强迫俯卧位，常见于脊柱疾病；③强迫侧卧位，见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液；④强迫坐位，见于心肺功能不全的病人；⑤强迫蹲位，见于发绀型先天性心脏病；⑥辗转体位，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等；⑦角弓反张位，见于破伤风及小儿脑膜炎。

10.步态嘱受检者走动，观察其走动时的姿态。注意有无异常步态：①醉酒步态，见于小脑疾患，酒精中毒或巴比妥中毒；②慌张步态，见于震颤性麻痹；③跨阈步态，见于腓总神经麻痹；④共济失调步态，见于脊髓痨病人；⑤健康人步态稳健。

（二）皮肤

1．颜色观察受检者皮肤的颜色，最好在自然光线下进行。注意有无苍白、发红、发绀、黄染，以及色素沉着或脱失等改变。皮肤黏膜苍白可由贫血或末梢毛细血管痉挛或充盈不足引起。发红可见于发热性疾病以及阿托品、一氧化碳中毒等。发绀主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。黄染主要见于黄疸。色素沉着，常见于慢性肾上腺皮质功能减退、黑热病、疟疾、晚期肝硬化、恶病质或癌病等。色素脱失常见的有白癜、白斑和白化症。

2．湿度与出汗观察受检者皮肤湿度与出汗的情况。正常皮肤的湿度与自主神经功能有关。正常人自主神经功能常有明显差异，有的人皮肤比较湿润，有的比较干燥。

3．弹性用示指和拇指在受检者手背或上臂内侧部位将皮肤捏起，然后放松，以观察皮肤弹性程度。正常人于松手后皱褶立即平复，弹性减弱时皱褶平复慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。

4．皮疹观察受检者的皮肤有无皮疹。若有皮疹注意询问并观察其出现与消退的时间、发展顺序、分布、形态、大小颜色以及压之是否退色，平坦或隆起，有无瘙痒、脱屑等。

5．皮肤脱屑观察受检者皮肤有无脱屑。正常人皮肤表层不断角化和更新，可有皮肤脱屑，但由于数量很少，不易察觉。大量皮肤脱屑为疾病的表现。

6．紫癜观察受检者皮肤有无紫癜。皮肤或黏膜下出血，压之不退色，直径小于2mm者常称为出血点；直径3～5mm者为紫癜；直径5mm以上者常称为瘀斑；片状出血并伴有局部皮肤隆起称为血肿。皮肤黏膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病等。

7．蜘蛛痣检查时用指尖或以火柴棍压迫蜘蛛痣的中心（即中央小动脉干部），其辐射状小血管网即退色，压力解除后又复出现。蜘蛛痣出现的部位多在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。常见于急、慢性肝炎或肝硬化时。

8．水肿常用视诊或触诊检查，观察眼睑、眶下、踝部或胫骨前等部位。触诊用拇指深压皮肤至少5s。以手指加压出现局部组织凹陷，为凹陷性水肿；虽有组织肿胀，但指压无凹陷为黏液性水肿或象皮肿。根据水肿程度及范围分轻、中、重3度。

(1)轻度：仅见于眼睑，眶下软组织，胫骨前、踝部皮下组织、指压后可见组织轻度下陷，平复较快。

(2)中度：全身组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。

(3)重度：全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。

9．瘢痕观察受检者皮肤有无外伤、感染、手术后所遗留的瘢痕（皮肤伤病愈合的新生结缔组织增生的斑块）。

10.毛发观察受检者毛发颜色、分布、疏密程度与脱落的形式。病理性毛发脱落常见的原因有：脂溢性皮炎、斑秃、肠伤寒、甲状腺功能及腺垂体功能减退等。毛发异常增多常见于肾上腺皮质功能亢进或长期使用肾上腺皮质激素。

（三）浅表淋巴结

1．检查部位及顺序耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上，腹股沟、腘窝。

2．检查方法被检查部位的皮肤和肌肉尽量松弛，检查者以示指和中指的指腹紧贴被检查部位进行滑动触诊，即轻轻加压，并做柔和、缓慢的滑动及旋转动作，滑动是指皮肤与其皮下结构之间滑动，而不是手指与皮肤之间滑动。

(1)耳前淋巴结：双手分别置于两侧耳前区（耳屏前方）同时触诊。

(2)耳后淋巴结：双手分别置于两侧耳后区（乳突表面、胸锁乳突肌止点处）同时触诊。

(3)枕后淋巴结：双手同时置于枕部触诊（斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间）。

(4)颌下淋巴结：嘱受检者头稍低，检查者双手分别置于两侧下颌骨内侧（下颌角与颏部之中间），以屈曲的手指同时触诊两侧颌下淋巴结。

(5)颏下淋巴结：以右手屈曲的手指置于颏下中线处触诊。

(6)颈前、颈后淋巴结：嘱受检者头稍低或偏向检查侧，检查者双手同时或先以右手检查左侧，然后左手检查右侧，触诊两侧颈前淋巴结（位于胸锁乳突肌表面及下颌角处）、颈后淋巴结（位于斜方肌前缘）。

(7)锁骨上淋巴结：嘱受检者头稍向前屈，稍耸肩，再放松，检查者以左手触受检者右侧，右手触左侧，同时检查两侧锁骨上淋巴结（位于胸锁乳突肌与锁骨之间的交角处）。

(8)腋窝5群淋巴结：①检查者以左手抬高受检者左上肢，右手置于其腋窝顶部，再将受检者手放下，触诊尖群；②然后手指掌面转向腋前壁触诊前群；③转向内侧，轻轻向下滑动触诊内侧群；④再次将受检者上肢抬高，将手重新置于腋窝顶部，然后手指掌面转向后方触诊后群；⑤转向肱骨，沿肱骨内侧面向下滑动触诊外侧群；⑥以右手抬高受检者右上肢，左手以同样方法检查右侧腋窝淋巴结。

(9)滑车上淋巴结：检查者左手扶托受检者左前臂使肘关节屈曲，看清肱二、三头肌之间的肌沟，右手示指、中指和无名指从上臂后方伸至肌沟内自上而下触摸。同样以右手扶托受检者右前臂，以左手示指、中指、环指进行触摸（滑车上淋巴结约位于肱骨内上髁上3～4cm处）。

(10)腹股沟淋巴结：双手分别置于两侧腹股沟区同时触诊。沿腹股沟韧带下方排列的横组和沿大隐静脉排列的纵组。

(11)腘窝淋巴结：嘱受检者双下肢屈曲，检查者双手分别置于两侧腘窝处同时触诊。

3．检查内容各部位淋巴结大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连融合情况，局部皮肤有无红肿、瘢痕及溃疡或瘘管等。正常各部位表浅淋巴结很小，直径多在0.2～0.5cm，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，也无压痛。局部淋巴结肿大的原因有：非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移。全身性淋巴结肿大的原因，可见于急、慢性淋巴腺炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病，系统性红斑狼疮，链霉素过敏反应等。28.洗胃术

正确答案:（一）目的

1．解毒。

2．减轻胃黏膜水肿，解除梗阻。

3．为某些手术做准备。

（二）用品

洗胃包、洗胃盆、漏斗洗胃管或粗胃管、压舌板、治疗碗，治疗盘：液状石蜡、弯盘、纸巾、胶布、棉签、治疗巾、橡皮围裙、注射器、量杯、开口器、舌钳、听诊器、检验标本容器。洗胃溶液：生理盐水、温开水等，按需要备10000～20000ml，温度25～38℃。

（三）操作方法

1．插胃管

(1)插胃管方法同上（胃插管术）。

(2)证实在胃内后，即可洗胃。

2．洗胃法

(1)漏斗洗胃法：①将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物，必要时留标本送检验。②抬高漏斗距口腔30～50cm，徐徐倒入洗胃液300～500ml。当漏斗内尚有少量溶液时，迅速将漏斗倒转并低于胃部水平以下，利用虹吸作用引出胃内液体，使其流入污水桶。如引流不畅时，可挤压橡皮球加压吸引。③胃内溶液流完后，再抬高漏斗注入溶液，如此反复灌洗，直至流出液与灌洗液相同为止。

(2)注洗器或注射器洗胃法：①用注洗器或注射器接洗胃管吸尽胃内容物后，注入洗胃液200ml左右；②再抽出弃去，反复冲洗，直至洗净为止。

(3)自动洗胃机洗胃法：①将配好的洗胃液置清洁溶液桶（瓶）内，将洗胃机上的药液管一端放入溶液桶内以下。出水管的一端放入污水桶内，胃管的一端和患者洗胃管相连。调节药量流速。②接通电源后，按“手吸“键，吸出胃内容物，再按“自动“键，机器开始对胃进行自动冲洗，待冲洗干净后，按“停机“键。③洗毕，反折胃管迅速拔出。帮助病人漱口，洗脸，整理用物。

（四）注意事项

1．吞入腐蚀性毒物，新近上消化道出血，食管或贲门狭窄或梗阻，主动脉弓瘤患者，均禁忌洗胃。

2．当中毒物性质不明时，应抽出胃内容物送验，洗胃液可用温开水或等渗盐水，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。

3．每次灌入量不能过多，以300～500ml为限，以避免不良反应出现。

4．洗胃过程中，如有阻碍、疼痛、流出液有较多鲜血或出现休克现象，应立即停止洗胃；洗胃过程中随时观察患者呼吸、血压、脉搏的变化，并做好详细的记录。

（五）质量要求

1．患者体位正确。

2．插胃管时操作熟练、正确。

3．熟练掌握各种洗胃方法。

4．熟悉注意事项。29.关节腔穿刺术的适应证是什么？

正确答案:答：(1)诊断性穿刺术：关节积液时行抽液检查，确定积液的性质和诊断；或作关节腔造影用。(2)治疗性穿刺术：化脓性关节炎的抽脓、冲洗和注入抗菌药物；关节腔内药物注射治疗；及关节损伤或关节手术后发生多量积血时，抽出积血，减少粘连，防治感染用。30.如何拆除石膏固定？

正确答案:答：(1)用石膏剪从石膏近端外侧边缘纵行剪开，也可用石膏锯或电锯锯开。石膏剪向前推进时，剪的两叶应与肢体的长轴平行，以防剪伤皮肤。关节部位的石膏要改用石膏锯锯开，以免损伤皮肤。(2)将石膏剪开或锯开一条裂缝后，用石膏分开器伸入裂缝，分开石膏，使裂缝扩大，即可将石膏去除。31.腹腔灌洗术的穿刺点有哪些？

正确答案:答：(1)脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合。(2)左下腹部穿刺点在脐与左髂前上棘连线的中1／3与外1／3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉。(3)侧卧位穿刺点在脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。32.战地救护五大技术

正确答案:（一）通气技术

通气障碍的主要表现有：早期伤员出现烦躁不安，鼻翼扇动，出汗，呼吸呈吸气时间大于呼气时间或伴有肺部哮鸣音。继而病情加重，口唇发绀，吸气时出现三凹征。此时呼吸呈浅快样改变，随后出现脉搏细弱，血压下降以致于测不到，瞳孔散大，对光反射消失等。如不及时抢救，可出现昏迷，导致死亡。通气障碍发生后应依据气道阻塞的不同原因用相应的方法以恢复呼吸道的通气。

1．异物阻塞咽喉部对于发生咽喉部异物阻塞的伤员，首要为清除阻塞的异物，用手指掏出或者用合适的管子迅速吸出堵塞物，清除伤员口鼻内积存的凝血块、分泌物、碎牙片、碎骨片、泥沙等。同时，立即改变体位，采取端坐前倾位，侧卧位或俯卧位，以利于咽喉部的引流，以有效清除分泌物，通畅呼吸道，解除通气障碍。对于有下颌骨骨折移位的必须将骨折复位固定，将舌向前拉，对昏迷的病人应将舌外拉并固定，以防止舌后坠阻塞气道。

2．血肿、组织水肿压迫呼吸道

(1)鼻腔插入鼻咽通气导管通气。

(2)环甲膜粗针头穿刺通气：病情紧急的可用14～15号粗针头由环甲膜穿刺插入气管内，仍觉通气不足时可同时插入多个粗针头，随后应立即行气管切开术。

(3)紧急环甲膜切开术：因通气障碍而濒死的病人可行此术，即用尖刀迅速切开皮肤和环甲膜，达到通气目的。病情缓解后再做常规气管切开。

(4)紧急气管切开术：仅在非常紧急的情况可以使用，即使用当前可以使用的物品切开气管，维持暂时的通气。具备条件时及时更换正规套管。

(5)快速气管切开术：采用快速气管切开器完成手术。为了伤员的安全运送，防止途中发生意外，也可选择性的做预防性气管切开术。

3．呼吸道误吸及时吸出误吸的血液、涎液及呕吐物，尤其对昏迷、休克之误吸者应迅速做气管切开。对于昏迷病人，有条件时应留置胃管，吸出胃内容物。

4．呼吸道烧伤水肿应迅速做气管切开，通过气管套管迅速吸出气管、支气管分泌物，保持呼吸道通畅。

5．质量要求

(1)掌握通气障碍的表现。

(2)对异物阻塞的伤员首先应解除呼吸道的阻塞。

(3)熟悉紧急通气术及气管切开术。

(4)熟悉几种通气障碍的紧急处理方法。

（二）止血技术

肢体大血管破裂或其他原因的大出血，在短时间内将危及伤员生命，或者引发严重的并发症，因此及时、正确的止血将有效的减少火线伤亡，主要止血方法由以下几种：

1．指压止血法主要是用手指压住搏动性出血伤口近侧得动脉，将动脉压在深部的骨骼上，以达到止血的目的，此方法主要适用于短时间内控制动脉血流，但因四肢动脉侧支循环较为丰富，指压效果有限，而且无法持久，故随即应采用其他的止血方法。

2．压迫包扎止血法一般中小动脉，静脉和毛细血管损伤出血可用这种方法止血，将急救包打开后将敷料敷盖在伤口上，用三角巾折叠呈带状或用绷带加压包扎。为火线急救止血的常用方法，无急救包时也可以用清洁的布类织物适当的包扎。敷料要垫厚，血管表浅的部位，也应有敷料的保护，以免绷带加压包扎造成“止血带“效应。包扎压力适当，均匀，包扎范围要大，以保证肢体远侧浅动脉正常搏动为原则，同时应该抬高伤肢，避免静脉回流受阻增加伤口出血现象。

3．填塞止血法用于肌肉，骨端等渗血，用无菌敷料填入伤口内压紧，外加大型敷料加压包扎。用法比较局限，仅限于腋窝、肩部、大腿根部、臀部等用加压包扎难以止血的部位使用。

4．屈曲关节止血法多在肘或膝关节以下出血，并且证实无骨关节损伤时才能采用此法，在肘窝或腘窝处垫绷带卷或者棉垫，将肘或膝关节尽可能屈曲固定，用三角巾或绷带固定，借衬垫压迫动脉达到止血的目的。

5．简易绑扎止血法

(1)勒紧止血法：在四肢伤口上部用绷带或带状布条或三角巾折叠成带状，勒紧伤肢，第1道为衬垫，第2道压在第1道上适当勒紧止血。

(2)绞棒止血法：紧急情况没有止血带可用三角巾、绷带、纱布条等便捷材料折叠成带状缠绕肢体一圈，两端拉紧打结，绞棒插在圈内并向上提起，边提边绞紧，直至伤口不出血，最后固定绞棒。

6．止血粉、止血纸、止血栓止血法依据创面的特性选用不同的止血用品，此法可与压迫止血法合用。

7．止血带法

(1)使用方法：先在止血带部位用纱布等物衬垫肢体1周。然后扎上止血带。将止血带的头端用一手的拇指、示指、中指夹持，将尾端绕肢体1周后压住止血带头端，再绕肢体1周，仍然压住头端，将尾端放至示指与中指中间夹紧，抽出被止血带压住的手指时不能松脱尾端，否则将导致止血过程失败。

(2)应用指征：应严格限制在其他方法不能止血的喷射性大、中血管出血。

(3)注意事项：①必须做出显著的标记，注明和计算时间，优先后送伤员；②连续阻断血流一般不得超过1个小时，如必须继续阻断血流，应每隔1个小时放松1～2min;③要避免止血带勒伤皮肤，止血带下面应垫有衬垫；④止血带应靠近伤口。

8．质量要求

(1)对出血能正确选择合适的止血方法。

(2)熟练掌握几种止血方法的操作。

(3)熟悉止血带止血法的注意事项。

（三）包扎技术

1．包扎材料以急救包为主。特殊情况下可以利用便捷材料进行包扎。

2．包扎方法主要由绷带卷包扎和三角巾包扎等方法，绷带包扎有环形包扎、螺旋反折包扎、“8“字形包扎和帽式包扎等。包扎时要注意绷带的起点、止点、着力点和走行方向顺序。

三角巾包扎使用时应先撕开胶合边一侧的剪口，取出三角巾将敷料放于伤口上，然后用三角巾包扎起来。

3．注意事项

(1)包扎前要充分暴露伤口，动作要轻快，避免增加出血和疼痛。

(2)包扎伤口位置要准确。打结时要注意避开伤口。

(3)急救敷料尽可能干净，接触伤口的尽量用消毒的敷料。包扎范围应超出伤口边缘5～10cm。

(4)包扎时动作要轻柔，压力适当，牢靠稳妥，防止滑脱，既要保证敷料固定和加压止血，又不能影响血液循环。

(5)伤口嵌入的弹片、弹头和其他异物，一般不要随便取出，有外露污染的骨折端或内脏，不可轻易还纳。