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体检表姓名性别出生年代文化程度民族籍贯专业班级既往病史裸眼右改正右视力左视力左眼其余色觉眼病检查五听右公尺耳官耳力左公尺疾科鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇腭门齿其余身长公分体重淋巴甲状腺外四肢科关节其余

年纪相片体检单位章改正度数：改正度数：彩色图案及编码：单颜色训别:红.绿.紫.兰.黄医师建议(署名)1．眼科2．耳鼻喉科3．口腔科口吃公斤皮肤脊柱医师建议平跖足署名心率血压毫米汞柱(次/分)医师建议发育及营养情况神经及内精神科肺及呼吸道心脏及血管肝腹部器官脾其余化验检查血肝功尿(要附化验票据)胸部放射线检查其余检查检查结论负责医师署名(盖印)体检单位建议体检医院(盖印)备注此表需要装入档案，请务必妥当保存此表体检日期：年代日

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