异位妊娠-课件

2022/11/4妇产科李红娟1女性38岁主诉

停经42天，阴道流血6天，腹痛半天月经、生育史

平素月经规律4/30天，孕2产1，宫内节育环避孕4年查体

BP90/60mmHg，P108bpm，眼睑稍苍白，腹部隆起，压痛、反跳痛阳性，移动性浊音可疑阳性妇科检查

阴道少量暗红色积血，后穹隆饱满；宫颈举痛阳性；子宫略大；右附件区可触及一大小约5cm*6cm的囊实性包块，边界不清，压痛明显病例☆最可能的诊断？☆怎样明确诊断？☆如何治疗？2022/11/4妇产科李红娟2异位妊娠2022/11/4妇产科李红娟312

掌握临床表现、诊断、鉴别诊断目标与要求3熟悉处理原则

了解病因、病理（难点）2022/11/4妇产科李红娟5正常受精卵运行图2022/11/4妇产科李红娟6异位妊娠（Ectopicpregnancy）当受精卵在子宫体腔以外的部位着床，称为异位妊娠，习称为宫外孕（Extrauterinepregnancy）

1%2022/11/4妇产科李红娟72022/11/4妇产科李红娟8异位妊娠分类

2022/11/4妇产科李红娟10壶腹部78%峡部12%伞部少见间质部少见

输卵管妊娠2022/11/4妇产科李红娟12异位妊娠结局流产破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠2022/11/4妇产科李红娟14异位妊娠结局—破裂2022/11/4妇产科李红娟15陈旧性宫外孕

输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连2022/11/4妇产科李红娟16继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠2022/11/4妇产科李红娟17异位妊娠的诊断临床表现症状体征辅助检查2022/11/4妇产科李红娟18

停经阴道流血腹痛腹部包块晕厥与休克!!!

临床表现--症状2022/11/4妇产科李红娟20阴道出血=月经2022/11/4妇产科李红娟21阴道出血病因与内分泌有关与避孕药物有关与怀孕生孩子有关与炎症有关与安放宫内节育器有关与创伤有关与生殖器官肿瘤有关2022/11/4妇产科李红娟23临床表现—体征

一般情况贫血貌休克表现腹部检查下腹压痛、反跳痛移动性浊音阳性腹部包块2022/11/4妇产科李红娟24临床表现—体征盆腔检查盆腔检查阴道有血后穹隆饱满③宫颈摇举痛④子宫漂浮感⑤附件包块2022/11/4妇产科李红娟26HCG测定异位妊娠时，HCG水平较宫内妊娠低连续测定，HCG倍增时间>7日，异位妊娠可能性大倍增时间<1.4日，异位妊娠可能性小2022/11/4妇产科李红娟27孕酮测定P=10-25ng/ml：输卵管妊娠P>25ng/ml：异位妊娠几率<1.5%P<5ng/ml：宫内妊娠流产或异位妊娠2022/11/4妇产科李红娟28超声诊断超声显像宫腔空虚宫旁低回声2022/11/4妇产科李红娟30子宫内膜病理

宫体:稍大

内膜:蜕膜化

增生期改变Arias-Stella反应分泌期改变腺体高度增生，呈锯齿状腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状细胞核浓染，参差不齐2022/11/4妇产科李红娟31腹腔镜检查—金标准2022/11/4妇产科李红娟32异位妊娠的鉴别诊断输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛撕裂样下腹剧痛,自一侧向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛转移性右下腹痛下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛阴道流血量少,色暗可有蜕膜由少到多无无无或如经量无休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或较轻无体温正常或稍低正常高高正常稍高2022/11/4妇产科李红娟33输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转盆腔检查宫颈摇举痛,宫旁扪及包块宫口稍开,子宫增大变软举宫颈时两下腹疼无包块直肠指诊右侧高位压疼一侧附件压疼,无包块宫颈举疼,触及肿块白细胞记数–/––/血红蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常后穹隆穿刺不凝血阴渗出液或脓液阴血液阴ß-HCG检测++––––B型超声一侧附件低回声可见孕囊宫内见孕囊双附件低回声子宫附件无异常一侧附件低回声一侧附件低回声,边缘清晰2022/11/4妇产科李红娟34异位妊娠的鉴别诊断流产超声宫内可见妊娠囊急性输卵管炎无停经史黄体破裂多无停经史卵巢囊肿蒂扭转无停经史痛经无停经史急性阑尾炎无停经史急性胃肠炎无停经史2022/11/4妇产科李红娟35误诊案例12022/11/4妇产科李红娟36误诊案例2

病例摘要：现病史：患者３０岁，因转移性右下腹痛１天，以“急性阑尾炎”夜间急诊入院。患者于入院前１天傍晚无明显诱因感全腹隐痛，以右下腹为甚，２０ｍｉｎ后疼痛自行缓解，次晨腹痛又复出现，转为持续性隐痛，不向他处放射，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，体温不高。既往史：既往体健，月经史17岁2-3/30天，量中等，结婚10年未孕，LMP为33天前，在入院前1周曾行诊断性刮宫术，病理报告不详。2022/11/4妇产科李红娟37入院查体：体温36.3℃，脉搏72次/分，血压100/60mmHg。外科检查：腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹未及包块，右下腹麦氏点偏内下方压痛并反跳痛，见局限性肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音低而少，腰大肌试验（+），闭孔内肌试验（+）。检查：WBC16.4*10^9/L，N%85%。初步诊断：急性阑尾炎2022/11/4妇产科李红娟38术中见：腹膜发蓝，打开腹膜，盆腹腔可见鲜红色血液100ml，探查阑尾仅有反应性炎症，急请妇科医生上台会诊，探查子宫后位正常大、质中，右侧卵巢增大约5*4*3.5cm，分离粘连后见右侧输卵管呈扭曲打结状，长约10cm，壶腹部呈紫蓝色并增粗如拇指状，表面有破口，但未见明显活动性出血，左侧附件未见异常，行右侧输卵管切除并右侧卵巢囊肿剥除术，未切阑尾。病理报告：（右）输卵管内查见胚胎组织，（右）卵巢黄素囊肿。2022/11/4妇产科李红娟39

李小姐今年28岁，每个月的5日都会准时来月经，可4月份却到了8日才来月经，李小姐想着是月经错后了，可是往常7天就能结束的月经这次却拖了半个月，开始有些担心的李小姐赶紧跑到了医院。医生检查后说是先兆流产，给她开了保胎药。吃了一个月的药后，李小姐还是不放心，就又跑了三家医院，前两家诊断都是先兆流产，可第三家却诊断是宫外孕。自己根本没有其他症状，怎么会是宫外孕呢？

误诊案例3

2022/11/4妇产科李红娟40

23岁的小赵很委屈地抱怨：“我怎么这么倒霉啊，我只跟男朋友同房过3次，可每次下面都会出血。”经过检查才发现，小赵第一次跟男朋友同房时就怀孕了，而且是宫外孕。这是小赵万万没有想到的，所以一直没有做检查，最后也是做了3次检查才确诊为宫外孕。

误诊案例4

2022/11/4妇产科李红娟41

一直想当妈妈的刘女士测出自己怀孕了以后欣喜万分，可没过多久下身就开始出血，她慌慌张张地到医院看病，医生给她开了保胎药，可还是没能保住胎，无奈之下只好做了人流。做了人流后一阵子，刘女士下身还是出血，小腹也阵阵发痛，到医院做了B超后才发现，她输卵管里还有一个胎芽。伤心的刘女士很是感慨：怀了两个，结果一个都要不成。

误诊案例5

2022/11/4妇产科李红娟42异位妊娠最容易诊断

异位妊娠最不易诊断

诊断要点一句问诊两个检查2022/11/4妇产科李红娟43询问病史同房史？性交史？发生过关系吗？有男朋友吗？……带环后会怀孕吗？结扎后会怀孕吗？……庸医！!2022/11/4妇产科李红娟44异位妊娠的治疗药物治疗手术治疗2022/11/4妇产科李红娟45药物治疗

中医药治疗

天花粉、紫草、全虫、蜈蚣等都有杀胚作用化学药物治疗

早期异位妊娠，有生育要求的年轻妇女

2022/11/4妇产科李红娟46

化学药物治疗

化学药物治疗

输卵管妊娠直径不超过4cm

输卵管妊娠未发生流产或破裂者

无明显内出血血ß-HCG<2000U/L

全身常用的药物

氨甲喋呤(MTX)

2022/11/4妇产科李红娟47腹腔镜手术—首选2022/11/4妇产科李红娟48保留输卵管手术—开窗取胚术2022/11/4妇产科李红娟49

输卵管切除手术2022/11/4妇产科李红娟50女性38岁主诉

停经42天，阴道流血6天，腹痛半天月经、生育史

平素月经规律4/30天，孕2产1，宫内节育环避孕4年查体

BP90/60mmHg，P108bpm，眼睑稍苍白，腹部隆起，压痛、反跳痛阳性，移动性浊音可疑阳性妇科检查

阴道少量暗红色积血，后穹隆饱满；宫颈举痛阳性；子宫略大；右附件区可触及一大小约5cm*6cm的囊实性包块，边界不清，压痛明显☆最可能的诊断？

☆怎样明确诊断？☆如何治疗？小结

异位妊娠的定义异位妊娠的诊断

临床表现--症状--体征辅助检查

--妊娠试验

--超声--后穹隆穿刺

--腹腔镜2022/11/4妇产科李红娟51