妊娠期高血压疾病 lzg课件

妊娠期高血压疾病

廖宗高概述妊娠期高血压疾病（Hypertensivedisordercomplicatingpregnancy）是妊娠期特有的疾病。

我国的发病率为9.4％；国外报道7％－12％。该病严重威胁母婴健康，是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因。

病因及发病机制氧化应激学说免疫适应不良学说胎盘缺血学说遗传易感学说病理生理变化基本病理生理变化：重要脏器的病理生理变化脑：充血、缺血、血栓形成及出血肾脏：蛋白尿、少尿、肾衰肝脏：肝功能异常、肝破裂心血管：心肌缺血、肺水肿、心衰诊断辅助检查

ALT、AST升高白蛋白缺乏，A/G倒置血清Cr、BUN、UA升高

尿比重、尿常规肝肾功能测定尿液检查眼底检查视网膜小动脉痉挛视网膜水肿、絮状渗出或出血视网膜脱离视力模糊或失明

ECG、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查其他分类与临床表现

妊娠期高血压疾病分类分类

临床表现

妊娠期高血压Bp≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊

子痫前期轻度孕20周以后出现Bp≥140/90mmHg，且尿蛋白≥300mg/24h或（+），可伴上腹不适、头痛、视力模糊等症状重度Bp≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板<100*109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适

子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇妊娠20周以前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100*109/L

妊娠合并慢性高血压Bp≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后

*妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据

*血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时不作为诊断依据，但要严密观察子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后重度子痫前期的临床症状和体征收缩压≥160~180mmgHg，或舒张压≥110mmHg24小时尿蛋白＞5g血清肌酐升高少尿，24小时尿＜500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶——AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）

鉴别慢性肾炎合并妊娠脑部症状相关疾病

慢性肾炎合并妊娠癫痫脑炎脑肿瘤脑溢血癔病糖尿病酮症酸中毒低血糖昏迷鉴别诊断翻身试验（ROT）MAP测定（收缩压+舒张压×2）÷3阳性：≥85mmHg左侧卧仰卧5ˊ阳性：舒张压升高≥20mmHg血液流变学试验（浓缩）尿钙测定hct≥0.35血浆粘度＞1.6全血粘度＞3.6尿Ca/Cr≤0.04妊高征孕妇尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%~15%预防治疗治疗原则：镇静、解痉、降压、合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。

妊娠期高血压

一般采用休息、镇静、对症等处理后病情可得到控制，若血压升高，可予以降压治疗。子痫前期

除了一般处理，还要进行解痉、降压等治疗，必要时终止妊娠；子痫

需要及时控制抽搐的发作，防治并发症，经短时间控制病情后及时终止妊娠。妊娠合并慢性高血压

以降血压为主病情程度不同，治疗原则略有不同。一般处理休息密切监护母儿状态间断吸氧饮食

镇静地西泮：2.5～5mgp.otid或10mgim或10mgiv（＞2分钟）冬眠药物：

①哌替啶50mg＋异丙嗪25mgim②哌替啶100mg

氯丙嗪50mg10%GS500mlivbydrip

异丙嗪50mg

③1/3量+20％GS20mliv（＞5′）

2/3量+10％GS250mlivbydrip其他：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等解痉治疗子痫前期和子痫的主要方法，可以解除全身小动脉痉挛，缓解临床症状，控制和预防子痫的发作。首选

硫酸镁。

用药方案①静脉给药：25%硫酸镁20ml10％GS20ml25%硫酸镁60ml5％GS500ml②肌内注射（根据血压决定）：25%硫酸镁20ml＋2％利多卡因2ml臀肌深部注射，1～2次/日

总量25～30g/日

毒性反应

血镁浓度（mmol/L）正常孕妇0.75~1.00治疗有效浓度1.7~3.0中毒浓度3硫酸镁毒性反应血镁浓度达3.7～4.9mmol/L—膝反射消失（最先发生）血镁浓度达6.2～7.0mmol/L

—呼吸抑制，肌肉麻痹血镁浓度达11.5～14.4mmol/L

—心脏停搏注意事项R≥16次/min尿量≥25ml/h膝反射10%葡萄糖酸钙10mliv解毒降压血压≥160/110mmHg舒张压≥110mmHgMAP≥140mmHg原发性高血压妊娠前已用降压药者指征降压药物肼苯哒嗪Hydralayine（首选）心脏病或心衰禁用拉贝洛尔labetalol、受体阻断剂不影响子宫胎盘血流降压药物Ca++拮抗剂1、硝苯地平nifedipine2、尼莫地平nimoldipine可选择性扩张脑血管降压药物甲基多巴methyldopa兴奋血管运动中枢受体降压药物硝普钠sodiumnitroprusside强有力的速效血管扩张剂注意代谢产物氰化物对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。产后血压过高，其他降压效果不佳时方考虑使用

。用药≤72h降压药物卡托普利captopril血管紧张素转换酶抑制剂降低胎盘灌注量扩容一般不主张应用仅用于严重的低蛋白血症、贫血。可选用人血白蛋白、血浆和全血。扩容指征妊高征对扩容的指征是血液浓缩扩容在解痉基础上进行。具体指标是血细胞比容≥0.35，全血粘度比值≥3.6，血浆粘度比值≥1.6和尿比重＞1.020等妊娠期高血压疾病对扩容基本持否定态度，一般不主张应用扩容剂，仅适用于合并严重低蛋白血症和贫血扩容剂的选择胶体溶液白蛋白、血浆：低血浆蛋白性水肿全血：贫血伴低蛋白血症右旋糖酐70：加5%葡萄糖液1000ml为一个扩容单位晶体溶液碳酸氢钠：酸中毒平衡液：低钠血症

利尿

一般不主张应用仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、或血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等应用利尿药指征全身性水肿急性心力衰竭出现脑水肿征象出现肺水肿征象血容量过多伴潜在肺水肿终止妊娠指征重度子痫前期治疗24~48h无好转孕龄≥34周孕龄＜34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后子痫

控制后2h终止妊娠方式引产：病情控制，宫颈条件成熟第一产程：密切观察产程进展，保持安静和充分休息第二产程：缩短第二产程第三产程：预防产后出血剖宫产指征适用于有产科指征者宫颈条件不成熟，短时间内不可能阴道分娩引产失败胎盘功能减退已有胎儿窘迫征象注意事项术前凝血功能手术15º左侧卧位硬膜外麻镇痛泵阴道分娩缩短产程产后24~72h预防子痫子痫的处理处理原则控制抽搐控制血压纠正缺氧和酸中毒终止妊娠护理（减少刺激）密切观察病情变化子痫紧急处理（一）迅速控制抽搐25%硫酸镁10～20ml加于25%葡萄糖液40ml中缓慢静推，随后25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖液静脉滴注一般即可控制抽搐。亦可用冬眠合剂或吗啡，但吗啡对胎儿有抑制作用，短期内可能分娩者，最好不用。地西泮10mg加于5%葡萄糖液10ml缓慢静注静注硫酸镁后，20%甘露醇250ml快速静脉滴注，有心衰、肺水肿时禁用呋噻米40mg加于5%葡萄糖液20ml静注广谱抗生素预防肺部感染预防和治疗并发症（二）专人特护子癎患者的护理和治疗同样重要，应派有经验的护士专人护理。抽搐发作时，加床栏以防坠伤。加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤。如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。置单人房间，保持安静，避免声光等一切刺激。操作应轻柔，相对集中，避免时常干扰。严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，留置