医院获得性肺炎诊疗方案

头抱曲松头抱曲松l~2g,静脉注射或静脉滴注，每天1次。医院获得性肺炎诊疗方案医院获得性肺炎（HAP），简称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。其中以呼吸机相关肺炎（VAP）最为常见，治疗和预防控制最为困难。VAP的界定是指建立人工气道（气管插管/切开）和接受机械通气24h后，或停用机械通气和拔除人工气道48h内发生的肺炎。诊断要点X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：体温>38°C；近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛;肺部实变体征和（或）湿性啰音；WBC>10X10VL,伴或不伴核左移。在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后，可作出临床诊断。早期诊断有赖于对HAP的高度警惕性。高危人群如昏迷、免疫低下、胸腹部手术、人工气道机械通气者，出现原因不明发热或热型改变；咳嗽咳痰症状加重、痰量增加或脓性痰；氧疗病人所需吸氧浓度增加或机械通气者所需每分通气量增加，均应怀疑HAP可能，及时进行X线检查，必要时行CT检查。某一些基础疾病和危险因素有助于对感染病原体的判定。昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭者容易并发金黄色葡萄菌肺炎;铜绿假单胞菌的易感因素为长期住ICU、长期应用糖皮质激素和（或）广谱抗生素、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS;C.军团菌则为应用糖皮质激素、地方性或流行性因素；.有腹部手术和吸入史者，则要考虑厌氧菌感染。因为HAP病原谱复杂、多变，而且多重耐药菌频发,应特别强调开展病原学诊断。病情评估：出现以下任何一项者，应认为是重症HAP。须入住ICUo呼吸衰竭需要机械通气或FiO2>35%才能维持SaO2>90*。c・X线上可见病变迅速进展，累及多肺叶或空洞形成。严重脓毒血症伴低血压和（或）器官功能紊乱的证据（休克：收缩压<90mmHg或舒张压V60mmHg,需要血管加压药大于4h。肾功能损害：尿量<20ml/h或<80ml/4hz而无其他可解释原因。急性肾功能衰竭需要透析）。在机械通气并发VAP的患者，单次氧合指数（PaO2/FiO2）绝对值意义不大，应动态观察。凡PaO2/FiO2或肺顺应性进行下降，或气道阻力进行性升高，而无其他原因能够解释是肺炎加重的重要参考指标。除重症外均归入中轻症。晚发HAP和VAP大多为多重耐药菌感染，在处理上不论其是否达到重症标准,一般亦按重症处理。治疗方案包括抗感染治疗、呼吸治疗（如吸氧和机械通气）、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流等，以抗感染治疗最重要。预案1：早发，轻症、中症HAP,以肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、MSSA等常见。青霉素不过敏者，选用以下一种：头抱吠辛1.5g,静脉注射或静脉滴注，每8hl次。头抱尼西l~2g,静脉注射或静脉滴注，每天1次。头抱哌酮l~2g,静脉滴注，每天2次。头抱哌酮/舒巴坦2g,静脉滴注，每12hl次。哌拉西林/他I座巴坦2.25〜4.5g,静脉滴注，每8hl次。青霉素过敏者：选用以下一种：左氧氟沙星0.5g,静脉滴注，每天1次。莫西沙星0.4g,静脉滴注，每天1次。预案2：重症、晚发HAP,以铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属细菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等多见。选择联合用药：左氧氟沙星0.5g,静脉滴注，每天1次。或莫西沙星0.4g,静脉滴注，每天1次。或阿米卡星0.2-0.4g生理盐水200ml.静脉滴注，每天2次，滴注时间30~60min。联合头抱哌酮/舒巴坦2g,静脉滴注，每12hl次。或哌拉西林/他I座巴坦2.25〜4.5g,静脉滴注，每8hl次。或亚胺培南0.5g,静脉滴注，每6〜8hl次。或美洛培南0.5g,静脉滴注，每