2022年医学专题-腹外疝-ppt

第40章

腹外疝

Hernia

刘景丰

福建医科大学附属(fùshǔ)第一医院

第一页，共五十八页。第1节

概述第二页，共五十八页。概念体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成(xíngchéng)的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。第三页，共五十八页。病因腹壁强度降低：

①某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；②腹白线发育不全；③手术切口愈合不良、外伤、感染、肥胖、老年、久病等。腹内压力增高：

慢性(mànxìng)咳嗽、慢性(mànxìng)便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。第四页，共五十八页。病理解剖腹外疝组成(zǔchénɡ)：疝囊、疝内容物和疝外被盖。第五页，共五十八页。腹外疝类型：

1.根据病因、部位、疝内容物等腹外疝的临床分类分类依据类型病因先天性疝复发性疝

后天性疝外伤性疝发生部位腹股沟疝直疝斜疝股疝腹壁疝

切口疝白线疝半月线疝腰疝疝内容物成分小肠疝结肠疝大肠疝膀胱疝疝内容物状态(zhuàngtài)

可复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝炎症性疝特殊类型滑动性疝肠管壁疝W形疝第六页，共五十八页。2.根据疝的病理(bìnglǐ)及有无血运障碍

易复性疝可复性疝无血运障碍难复性疝嵌顿性疝

有血运障碍：绞窄性疝第七页，共五十八页。临床(línchuánɡ)类型易复性(fùxìnɡ)疝（reduciblehernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。第八页，共五十八页。临床(línchuánɡ)类型难复性疝(irreduciblehernia):

疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中(qízhōng)，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。第九页，共五十八页。临床(línchuánɡ)类型嵌顿性疝(incarceratedhernia):疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行(qiángxíng)扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。

第十页，共五十八页。临床(línchuánɡ)类型绞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失(xiāoshī)，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽(sèzé)变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。第十一页，共五十八页。第2节腹股沟疝InguinalHernia第十二页，共五十八页。概念腹股沟区是前外下腹壁一个(yīɡè)三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。第十三页，共五十八页。腹股沟斜疝(indirectinguinalhernia)：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出(tūchū)，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。腹股沟直疝(directinguinaljernia)：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。分类双侧腹股沟直疝第十四页，共五十八页。内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环或腹环）。外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方(wàifānɡ)形成的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹横筋膜。上壁:腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。内容物：精索或子宫圆韧带。腹股沟管解剖(jiěpōu)第十五页，共五十八页。直疝三角(sānjiǎo)直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。该处腹壁缺乏完整(wánzhěng)的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。由该处发生的疝称为腹股沟直疝。第十六页，共五十八页。

生理保护机制1.括约肌机制腹压，腹横筋膜、腹横肌收缩，凹间韧带牵向外上方(shànɡfānɡ)，在腹内斜肌深面关闭内环2.闸门机制腹压，腹内斜肌收缩，弓状下缘拉直向腹股沟韧带靠拢，加强前壁第十七页，共五十八页。发病(fābìng)机制

第十八页，共五十八页。发病(fābìng)机制

第十九页，共五十八页。典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性(jíxìng)炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。临床表现第二十页，共五十八页。

斜疝

直疝发病年龄多见于儿童及成年人仅见于老年突出途径经腹股沟管突出,可进阴囊

由直疝三角突出,不进阴囊疝块外形椭圆或梨形,上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少斜疝与直疝的鉴别(jiànbié)第二十一页，共五十八页。分型I型：疝环缺损直径≤1.5cm（约一指尖(zhǐjiān)），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。II型：疝环缺损直径1.5～3.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。III型：疝环缺损直径≥3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。IV型：复发疝。第二十二页，共五十八页。鉴别(jiànbié)诊断睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液交通(jiāotōng)性鞘膜积液隐睾急性肠梗阻第二十三页，共五十八页。治疗(zhìliáo)（一）非手术治疗一岁以下婴幼儿有自愈可能，无嵌顿史者可暂不手术

年老体弱或伴有其它严重(yánzhòng)疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。

注意：长期使用疝带可增加疝嵌顿的发病率，并有促使疝囊与疝内容物发生粘连的可能。

第二十四页，共五十八页。（二）手术(shǒushù)治疗绝大多数腹股沟疝唯有手术治疗才能(cáinéng)获得痊愈，手术治疗可分为传统的疝修补术、无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术传统的疝修补术：其基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。1.疝囊高位结扎术显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。第二十五页，共五十八页。高位结扎对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮，但对于成人，仅此治疗是不彻底的，只见于较窄性疝有肠坏死(huàisǐ)造成局部严重感染的，需择期行修补手术。第二十六页，共五十八页。2.加强或修补腹股沟管壁，常用的方法有以下几种：

Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。

Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合(fénghé)。McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。

Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。

第二十七页，共五十八页。第二十八页，共五十八页。第二十九页，共五十八页。第三十页，共五十八页。第三十一页，共五十八页。无张力疝修补术：平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）疝环充填式无张力疝修补术（Meshplug&patch）巨大(jùdà)补片加强内囊手术（Stoppa手术）PHS（proleneherniasystem）手术Kugel手术第三十二页，共五十八页。无张力(zhānglì)修补术的优点传统术式无张力修补术创伤大小复发率10～15％低于1％疼痛感较剧烈小（大部分不必用止痛药）疼痛时间3月～1年半当天即可下床术后局部牵拉感明显影响正常生活无恢复正常工作3周休息，3个月轻体力劳动1周后基本恢复正常工作手术前后禁忌证较多很少应用趋势已逐渐淘汰已在发达国家及我国多个城市广泛应用第三十三页，共五十八页。平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）用一片平网片修补腹股沟管后壁，取代了将不同层次(céngcì)的自身组织拉拢缝合达到修补后壁的作用。但修补作用较弱，主要用于初发的腹股沟斜疝和直疝及缺损小于3.5cm的复发性腹股沟斜疝和直疝。第三十四页，共五十八页。疝环填充式无张力修补术将疝内容物回纳后，用伞形补片填塞入腹股沟管，其上方覆盖的平片还有助于加强后壁。但不适合(shìhé)很大的疝囊，如果伞形补片发生移位会导致疝复发，此外有部分病人反映异物感明显。第三十五页，共五十八页。PHS疝修补术下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中间的连接部起到填充疝环的作用，上片类似于Lichtenstein手术，加强后壁。这样(zhèyàng)就起到了多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布。第三十六页，共五十八页。经腹腔镜疝修补术1.经腹膜(fùmó)前法（TAPA)2.完全经腹膜外法（TEA）3.经腹腔内法（IPOM）4.单纯疝环缝合法第三十七页，共五十八页。嵌顿性和绞窄性疝的处理(chǔlǐ)原则1.手法复位(1)嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显(míngxiǎn)，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2)年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。

第三十八页，共五十八页。嵌顿性和绞窄性疝的处理(chǔlǐ)原则2.手术治疗不具有手法复位指征者。嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。(3)绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。(4)手术的关键在于正确判断疝内容物的活力(huólì)，然后根据病情确定处理方法。第三十九页，共五十八页。嵌顿性和绞窄性疝的处理(chǔlǐ)原则

3.手术注意事项(1)如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。(2)切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。(3)必须仔细探查肠管，以免(yǐmiǎn)遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4)凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。第四十页，共五十八页。真性复发疝遗留疝新发疝在疝手术的部位再次发生的疝初次疝手术时，除手术处理的疝外，还有另外的疝。手术后再发生的疝，疝的类型与初次手术时相同或不同，但解剖部位不同。复发(fùfā)疝第四十一页，共五十八页。第3节股疝FemoralHernia第四十二页，共五十八页。概念疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出(tūchū)的疝，称为股疝(femoralhernia)。第四十三页，共五十八页。股管解剖(jiěpōu)

股管有两口(liǎnɡkǒu)：

上口为股环;

下口为卵圆窝。股管有四缘：

前缘为腹股沟韧带;

后缘为耻骨梳韧带;

内缘为腔隙韧带;

外缘为股静脉。第四十四页，共五十八页。临床表现常在腹股沟韧带(rèndài)下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。第四十五页，共五十八页。鉴别(jiànbié)诊断

腹股沟斜疝

脂肪瘤

肿大的淋巴结

大隐(dàyǐn)静脉曲张结节样膨大

髂腰部结核性脓肿

第四十六页，共五十八页。手术(shǒushù)治疗最常用的手术(shǒushù)是McVay修补法

第四十七页，共五十八页。第4节

其他(qítā)腹外疝第四十八页，共五十八页。一、切口(qiēkǒu)疝(incisionalhernia)第四十九页，共五十八页。概念切口疝（incisionalhernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床(línchuánɡ)上比较常见，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。第五十页，共五十八页。临床表现腹壁切口处膨隆，有肿块出现。较大的切口疝有腹部牵拉感。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性(fùxìnɡ)疝。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。第五十一页，共五十八页。治疗治疗原则是手术修补(xiūbǔ)，手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。对于较大的切口疝，可用人