临床难治性感染治疗策略推选优秀ppt

临床难治性感染(gǎnrǎn)治疗策略第一页，共25页。难治的G+菌感染(gǎnrǎn)甲氧西林耐药的金葡菌；肠球菌(qiújūn)；青霉素耐药的肺炎链球菌(qiújūn)；第二页，共25页。甲氧西林(xīlín)耐药的葡萄球菌（MRS）第三页，共25页。葡萄(pútáo)球的分类根据凝固酶试验(shìyàn)将葡萄球菌分为两类；凝固酶阳性葡萄球菌：几乎都是致病菌；凝固酶阴性葡萄球菌：表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、华氏葡萄球菌、里昂葡萄球菌等；第四页，共25页。凝固(nínggù)酶阴性葡萄菌携带部位：皮肤、外耳道、生殖泌尿道、粘膜(zhānmó)；培养阳性常为标本污染；对体内装有假体或血管内插管的患者来说，则意义增大；可引起：导管相关性感染、尿道感染、内眼炎、骨髓炎、体内置入物感染；第五页，共25页。MRSMRS：对甲氧西林（苯唑西林）、头孢西丁耐药或mecA基因(jīyīn)阳性的葡萄球；可分为：MRSA、MRCNS第六页，共25页。MRS的治疗(zhìliáo)糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；选用方法：严重感染首选万古或去甲万古霉素；难以耐受万古霉素者可考虑用替考拉宁；替考拉宁不适用于MRCNS感染及中枢神系统(xìtǒng)感染；必要时联合氨基糖苷类、利福平、复方新诺明；磷霉素有较高的敏感率；第七页，共25页。葡萄球菌(pútáoqiújūn)MIC值比较金黄色葡菌球菌（MSSA98株）金黄色葡菌球菌（MRSA68株）表皮葡萄球菌（MSSE83株）表皮葡萄球菌（MRSE34株）MIC50MIC90MIC50MIC90MIC50MIC90MIC50MIC90万古霉素11122424去甲万古11122224替考拉宁0.52282828中国(zhōnɡɡuó)细菌耐药监测研究组：2002年~2003年第八页，共25页。利奈唑胺：肺部感染、复杂性/非复杂性皮肤(pífū)或皮肤(pífū)软组织感染、耐万古霉素肠球菌(VRE)感染。第九页，共25页。青霉素耐药的肺炎链球菌(qiújūn)；注意万古霉素对MRSA的MIC的变化；对体内装有假体或血管内插管的患者来说，则意义增大；在医生和药师监护下重新做皮试；查去甲万古霉素血药浓度；T＞MIC是预测细菌学和临床疗效的最好参数；肠球菌(qiújūn)；临床(línchuánɡ)治疗实例院外专家会诊意见继续原治疗方案；甲氧西林(xīlín)耐药的葡萄球菌（MRS）第二十一页，共25页。临床(línchuánɡ)大多数分离菌都是污染菌；MRS治疗(zhìliáo)对严重社区获得性肺炎（CAP）患者，如须入住ICU治疗，有坏死、空洞(kōngdòng)性浸润、脓胸等，推荐针对MRSA经验性治疗；万古霉素治疗(zhìliáo)失败？查去甲万古霉素血药浓度；临床治疗(zhìliáo)实例患者男性，70岁，体重60Kg，肾功能正常(zhèngcháng)；血培养3次为MRSA，万古霉素MIC值为；万古霉素，Tid；峰浓度，谷浓度；常规(chángguī)参考值：谷浓度5~10mg/L，峰浓度25~40mg/L。第十页，共25页。调整剂量(jìliàng)为至谷浓度；第十一页，共25页。MRS治疗(zhìliáo)第二十二页，共25页。甲氧西林(xīlín)耐药的葡萄球菌（MRS）MRSA肺炎(fèiyán)严重感染时，残留抑菌商（谷浓度/MIC）必须达到8~10；对严重社区获得性肺炎（CAP）患者，如须入住ICU治疗，有坏死、空洞(kōngdòng)性浸润、脓胸等，推荐针对MRSA经验性治疗；MRSA肺炎(fèiyán)中国(zhōnɡɡuó)细菌耐药监测研究组：2002年~2003年关节肿胀(zhǒngzhàng)消退。不推荐将达托霉素和氟喹诺酮类用于MRSA肺炎治疗；携带部位：皮肤、外耳道、生殖泌尿道、粘膜(zhānmó)；万古霉素的药效学基本上为时间依赖性；T＞MIC是预测细菌学和临床疗效的最好参数；严重感染时，残留抑菌商（谷浓度/MIC）必须达到8~10；肺炎链球菌、葡萄球菌感染时Cmax/MIC同样(tóngyàng)重要；第十二页，共25页。临床(línchuánɡ)治疗实例中年男性，体重56Kg，肾功能正常；经验性万古霉素治疗，，Bid；峰浓度(nóngdù)，谷浓度(nóngdù)测3次，均在左右；第十三页，共25页。临床治疗(zhìliáo)实例患者男性，40岁，脑脊液多次培养为MRSA，MIC值为；万古霉素，Tid；治疗药物浓度：峰浓度；谷浓度；脑脊液（与谷浓度同时）；未调整(tiáozhěng)治疗药物，感染控制；第十四页，共25页。临床实例(shílì)（国外文献）患者男性，63岁，因心房分流分术引起脑膜炎入院。血培养检测到G+球菌，用替考拉宁、甲氧苄啶、利福平。后脑脊液、血培养均为MRCNS。4g万古霉素持续输液，qd，300mg利福平静滴，q8h，2天后仍发热(fārè)，脑脊液中查到铜绿假单胞菌。万古霉素改为5g/d，血药浓度达22~38mg/L，头孢他啶2g，q8h，72h后仍发热(fārè)，脑脊液浓度达10mg/L。撤去放置的分流瓣膜，原治疗方案48h后退热，持续治疗一个月，患者状况良好。第十五页，共25页。CoN葡萄球菌(pútáoqiújūn)治疗MRSE感染的治疗与万古霉素MIC关系不清楚；临床(línchuánɡ)大多数分离菌都是污染菌；相关多的MRSE感染都与异物有关；某些CoN葡萄球菌对万古霉素天然耐药；建议应用万古霉素与利福平等联用；第十六页，共25页。MRS治疗(zhìliáo)根据感染部位和病原菌种类选用药物；注意万古霉素对MRSA的MIC的变化；监测(jiāncè)血药浓度；关注药物的安全性；依据肾功能调整给药剂量和给药间隔；第十七页，共25页。万古霉素治疗(zhìliáo)失败？患者，男性，41岁，因车祸伤致左膝肿痛、功能受限2个月余入院。专科情况：跛行，左大腿近端前内侧可见疤痕组织(zǔzhī)，左侧膝关节疼痛、肿胀明显，功能受限同，不能站立；MRI示左膝后交叉韧带损伤；左膝关节周围软组织(zǔzhī)损伤伴关节腔及髌上囊内积液征象；入院后行左膝关节镜下后交叉韧带修复重建术；第十八页，共25页。

术后第15天，患者体温37.5℃，左膝外侧及左小腿胫前肿胀，压之有凹陷，表面皮肤发红，血沉、CRP升高，考虑为局部软组织感染(gǎnrǎn)或骨感染(gǎnrǎn)；以去甲万古霉素，q8h，治疗。治疗近2周，肿胀无缓解，CRP仍较高，WBC下降至3.0×109/L，N42.8%；院外专家会诊意见继续原治疗方案；2天后请临床药学科会诊。第十九页，共25页。第二十页，共25页。会诊(huìzhěn)意见查去甲万古霉素血药浓度；入院时头孢唑啉皮试阳性(yángxìng)；在医生和药师监护下重新做皮试；第二十一页，共25页。皮试结果：阴性；治疗方案：头孢唑啉，q8h。两天后患者自觉症状缓解，局部皮温下降，不发热，剂量调整为，q8h。治疗10天后患者体温、CRP、血沉恢复正常；关节肿胀(zhǒngzhàng)消退。出院带药头孢拉定胶囊口服。第二十二页，共25页。第二十三页，共25页。MRSA感染患者(huànzhě)治疗临床实践指南年1月，感染性疾病（IDSA）发布；皮肤和软组织感染（SSTI）：目前(mùqián)不建议将利福平用作SSTI的常规治疗；利奈唑胺、特拉万星、达托霉素等新药对SSTI的疗效不