慢性肾脏病（CKD）患者的血钾管理

慢性肾脏病（CKD）患者的血钾管理前言肾脏在调节人体钾代谢平衡中起着重要作用肾小管酸中毒、失盐性肾病等患者易发生低钾血症急性肾损伤、慢性肾衰竭患者易发生急性或慢性高钾血症无论低钾血症还是高钾血症均可引起细胞膜电位异常,导致四肢麻痹、心律失常甚至猝死等严重并发症目录钾代谢机制低钾血症高钾血症血钾监测钾代谢机制（一）钾平衡体内外的钾平衡：人体钾的来源完全从外界摄入，每日摄人量约52mmol(2.1g)。食物中的钾约90%经肠道吸收。正常成年人排钾的主要途径是尿液(约80%~90%)，少部分通过肠道(约10%)及汗液排出。细胞内外的钾平衡：人体内钾离子约98%存在于细胞内液，2%存在于细胞外液。正常情况下,细胞内钾离子浓度为140~150mmol/L细胞外液(包括血浆和组织间液)钾离子浓度为3.5~5.0mmol/L(二）肾脏在钾平衡中的关键作用肾脏的生理调节作用肾小管滤过近曲小管和髓袢吸收远曲小管和集合管可吸收可分泌肾功能受损对钾代谢的影响高钾血症低钾血症药物对肾脏排钾功能的影响RAAS抑制剂保钾利尿剂排钾利尿剂糖皮质激素低钾血症(一)概念低钾血症是指血清钾浓度低于3.5mmol/L的一种病理生理状态，是临床常见的电解质紊乱之一。（二）病因1摄人不足CKD患者由于常常需要限制饮食或伴有食欲不佳，增加了低钾血症的发生风险2排泄增多(1)胃肠道丢失:CKD患者因腹泻或呕吐引起胃肠道钾离子流失(2)肾脏排钾增多:肾脏疾病合并内分泌疾病药物应用3分布异常细胞外钾离子向细胞内转移可降低血钾浓度，引起低钾血症，但全身总的钾含量并不改变。如糖尿病肾病患者由于代谢性或呼吸性碱中毒、胰岛素治疗、儿茶酚胺分泌等导致钾离子从细胞外向细胞内转移。(三)临床表现

心脏症状:主要表现为心电图(ECG)改变、心律失常和心肌功能损害可表现为心悸不适、心律失常，严重低钾血症可诱发或加重心功能不全,特别是基础心功能较差的患者。神经肌肉和其他症状:当血清钾>3.0mmol/L时，一般临床症状不明显，可表现为乏力和肌肉酸痛。当血清钾<3.0mmol/L可有进行性乏力、呼吸困难,最终可完全瘫痪。消化系统因平滑肌受累可出现便秘或肠麻痹等症状。（四）治疗低钾血症的严重程度治疗备注轻度（3.0~3.4mmol/L）口服补钾每次10-20mmol,2-4次/天通常无症状;每天监测血钾水平并相应调整治疗;如果患者不能耐受口服钾,必要时考虑静脉补钾中度（2.5~2.9mmol/L）口服或静脉补钾（80-100mmol/d）无症状或症状轻微;每天监测血钾水平并相应调整治疗;如果患者不能耐受口服钾,应考虑静脉补钾重度（<2.5mmol/L或有症状）40mmolKCL，加入1000ml0.9%生理盐水中静脉滴注，进行连续ECG和血钾监测标准输注速率:10mmol/h;最大输注速率:20mmol/h;检查血镁水平,如果患者有低镁血症,给予4ml50%的MgSO4(8mmol)用10ml0.9%的NaCl稀释,注射时间大于20min。之后给予40mmolKCl,再补充镁高钾血症（一）概念近年国外指南多将血钾高于5.0mmol/L定义为高钾血症,但目前国内血钾正常值范围3.5~5.5mmol/L也很常见,高钾血症分为急性与慢性高钾血症两类,是CKD中最常见且可危及生命的电解质紊乱之一。（二）病因首先应排除假性高钾血症假性高钾血症通常是由试管内溶血、静脉穿刺技术不良(前臂收缩、过分用力握拳或使用止血带)、血小板和白细胞异常增多等引起。（二）病因1摄入/产生过多:强调限制钠盐摄人,患者常食用富含钾离子的低钠盐摄入富含钾离子的蔬菜水果、食物添加剂和中成药CKD患者输注含钾药物(如青霉素钾盐等)、库存血等2排泄减少肾脏疾病心血管疾病特别是心力衰竭药物应用3分布失衡CKD常并发代谢性酸中毒，此时患者细胞外氢离子浓度较高促使细胞内钾离子转移到细胞外以维持电荷平衡从而引起高钾血症。肾小管上皮细胞内外也发生这种离子转移？糖尿病患者存在胰岛素相对或绝对缺乏、高血糖引起的高渗状态等均可使钾离子进人细胞内减少而导致高钾血症。(三)临床表现1心脏症状主要表现为心律失常和心肌收缩受抑制。2神经肌肉症状早期常有四肢及口周感觉麻木、极度疲乏肌肉酸痛和肢体苍白湿冷。血钾浓度达7mmol/L时可有四肢麻木软瘫,先为躯干后为四肢，最后影响到呼吸肌发生窒息。中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清。3其他症状由于引起乙酰胆碱释放增加，故可引起恶心、呕吐和腹痛。(四)治疗CKD患者急、慢性高钾血症的治疗目的不同。急性高钾血症：迅速将血钾浓度降至安全的水平，避免发生严重并发症慢性高钾血症：则注重长期管理,预防复发。(四)急性高血钾症治疗流程血钾>5.0mmol/L心电图检查心电图改变

是

10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射否高钾血症风险高或复查血钾>6.0mmol/L胰岛素+葡萄糖静脉注射/钾结合剂口服/沙丁胺醇雾化吸入若存在酸中毒且血容量未超负荷时,考虑碳酸盐除非是终末期肾病合并少尿或严重血容量不足,考虑静脉注射呋塞米复查血钾>6.0mmol/L否继续处理和监测考虑透析否排除(四)慢性高血钾症管理1识别及纠正诱因CKD首次确诊时,评估电解质和酸碱平衡、是否合并糖尿病、心力衰竭和高血压等疾病、是否使用影响肾脏排钾的药物,并予以纠正。2饮食控制禁用低钠盐和平衡盐等特殊食盐，少用酱油等调味品，含钾高的蔬菜在烹饪前应浸泡或焯水去除钾离子3药物干预排钾利尿剂阳离子交换树脂新型钾离子结合剂环硅酸锆钠血钾监测CKD患者的血钾监测(1)CKD患者应在初诊及之后每次复查时均监测血钾(2)高危人群在出现首次血钾异常之后，应增加血钾监测频率(至少每月1次),直到诱发因素评估明确并已纠正(3)CKD患者在开始RAAS抑制剂给