新发和再发感染病(2014)课件

新发与再发感染病深圳市人民医院感染内科吴诗品何为新发感染病Emerginginfectiousdiseases（EID）人类从未发生或发现的感染：如SARS,人禽流感,AIDS等。何为再发感染病Re-emerginginfectiousdiseases（REID）原有感染病其发病率、地理分布增加或人类宿主范围扩大等。如结核病、血吸虫病等。历史上对人类影响巨大的EID鼠疫:*十四世纪的黑死病：欧洲人口死亡1/3到1/4，导致“希腊黄金年代”结束;波及整个欧洲、亚洲和非洲北部。

1792-1793云南鼠疫的诗清朝乾隆年间，诗人师道南写道：“东死鼠，西死鼠，人见死鼠如见虎，鼠死不几日，人死如圻堵。昼死人，莫问数，日色惨淡愁云护。三人行，未十步，忽死两人横截路。夜死人，不敢哭，疫鬼吐气灯摇绿。须臾风起灯忽无，人鬼尸棺暗同屋。乌啼不断，犬泣时闻。人含鬼色，鬼夺人神。白日逢人多是鬼，黄昏遇鬼反疑人。人死满地人烟倒，人骨渐被风吹老。田禾无人收，官租向谁考?我欲骑天龙，上天府，呼天公，乞天母，洒天浆，散天乳，酥透九原千丈土，地下人人都活归，黄泉化作回春雨。”

历史上对人类影响巨大的EID霍乱：1817－1923年的一百多年间，先后6次世界性大流行，使人类遭受巨大灾难。1961年，EI-TOR霍乱流行至今，全球五大洲140个以上国家和地区波及，病例数400万以上，死亡10余万。历史上对人类影响巨大的EID流感：1918—1920年的西班牙流感(2500万死亡）AIDS：1981年以来的AIDS（约4000万死亡）近30年新发现的病毒性传染病1989年戊型肝炎病毒1989年丙型肝炎病毒1990年人疱疹病毒7型（发热皮疹和CNS感染）1991年瓜纳里托病毒guanaritovirus(委内瑞拉出血热）1993年辛农布雷病毒SinNombrevirus(ARDS)1993年马麻疹病毒（间质性肺炎，无菌性脑膜炎）1994年萨比亚病毒Sabiavirus(巴西出血热）新30年发现的细菌性传染病1977年嗜肺军团菌1977年空肠弯曲菌1981年金黄色葡萄球菌产毒株（TSS)1982年大肠杆菌O157:H7（出血性肠炎）1983年幽门螺杆菌（胃溃疡、胃癌有关）1992年O139霍乱弧菌（霍乱）1993年创伤弧菌（食源性败血症）1993年大肠杆菌O12:K1:H7(泌尿道感染、败血症、脑膜炎等）2005年人感染猪链球菌

新传染病的分类第一类：疾病本身早已为人所知，但未被认为是传染病，近30年来因发现了其病原体才被认为是传染病，如T淋巴细胞瘤白血病、消化性溃疡、手足口病等。第二类：疾病在人间早已或可能早已存在，近30年来才被发现和认识，如莱姆病、戊型肝炎和丙型肝炎等。第三类：疾病以往在人间可能不存在，确实是人类新出现的传染病，如传染性非典型肺炎和艾滋病等。新发传染病的流行现状与防控策略承医附院EID的危害WHO估计，全球死亡5700万中，1500万人直接死于感染病。1996年世界卫生日的主题全球警惕，采取行动，防范新出现的传染病埃博拉出血热1977年埃博拉病毒埃博拉是非洲大陆扎伊尔境内的一条小河。1976年11月，埃博拉河两岸的部分村庄爆发一种致命的出血热，患者达318人，88％的患者死亡。表现为发热、头痛、全身出血、休克，死亡埃博拉出血热2007年6月，刚果（金）近400人感染，167人死亡。疫情开始于2名死于埃博拉出血热村长。结果所有参加葬礼的人均死于埃博拉出血热。病死率高达50％－80％西尼罗河病毒脑炎病毒首先于1937年发现于乌干达西尼罗省，而命名。以中枢神经系统损害为主要表现的西尼罗河病毒感染是近几年才开始流行的。首例西尼罗河病毒脑炎是1996年，罗马尼亚393人感染。西尼罗河病毒脑炎美国2001年感染48例，死亡5例2002年感染4156例，死亡284例。2003年感染9858例，死亡262例。2012年，截至9月9日美国疾病控制和预防中心报告，感染和死于西尼罗病毒的人数目前已升至1999年在美国发现这种病毒以来历年最高水平。根据最新统计，这种由蚊子传播的病毒今年以来席卷美国48个州，感染2093人，致死87人。猴痘的传播猴痘传染性非典型肺炎概述由一种新的冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，世界卫生组织（WHO）和美国疾病控制与预防中心（CDC）称为严重急性呼吸综合征（SARS）。主要通过短距离飞沫传播，临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、干咳少痰和乏力、腹泻为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫。传染性非典型肺炎于2002年11月中旬被我国医学工作者所发现。承医附院传染性非典型肺炎（SARS)2002年11月16日：佛山1例疑似，其后共有5例2003年1月2日：河源2例重症病例，导致7名医务人员发病随后中山、广州也报告2003年2月14日WHO报告广东出现“急性呼吸综合征”2003年2月28日WHO专家在越南发现1例，到3月5日，7名医务人员发病传染性非典型肺炎(SARS)截止2003.7.20，我国大陆24个省、直辖市报告5327例，死亡348例；香港1755例，死亡298例；台湾671例，死亡84例，澳门1例，无死亡。截止2003.7.11，全球32个国家和地区报告8437例，死亡813例。SARS的流行病学1、传染源：患者是传染性非典型肺炎的主要传染源。2、传播途径（1）飞沫传播（2）接触传播3、易感性和免疫力：人群普遍易感。儿童较少见。4、流行特征本病本次流行发生于冬末春初。有明显的家庭和医院聚集发病现象。社区发病以散发为主SARS与果子狸？中华菊头蝠是SARS病毒的源头中国科学院武汉病毒研究所石正丽的国际研究团队分离到一株与SARS病毒高度同源的SARS样冠状病毒。以往在世界各地的蝙蝠体内SARS样冠状病毒，不能利用人和果子狸的ACE2（即人SARS病毒受体）作为受体，不是SARS病毒的近亲。该团队分离的SARS样冠状病毒可以利用人、果子狸和中华菊头蝠ACE2作为其功能受体，并且能感染人、猪、猴以及蝙蝠的多种细胞。这些实验结果为中华菊头蝠是SARS冠状病毒的自然宿主提供了更为直接的证据。中华菊头蝠SARS临床表现起病急，以发热为首发症状，可有畏寒，体温常超过38℃，呈不规则热或弛张热，稽留热等，热程多为1～2周；伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力和腹泻，常无鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状。起病3～7天后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，肺部体征不明显，病情于10～14天达到高峰，发热、乏力等感染中毒症状加重，并出现频繁咳嗽，气促和呼吸困难。传染性非典型肺炎人禽流感另专题讲座基孔肯雅热

基孔肯雅热（chikungunyafever）是由基孔肯雅病毒（chikungunyavirus，CHIKV）引起，经伊蚊传播，以发热、皮疹及关节疼痛为主要特征的急性传染病。1952年首次在坦桑尼亚证实，1956年分离到病毒。基孔肯雅热1952年，在坦桑尼亚的村庄里，有60％～80％的人患病。“基孔肯雅”就来自于坦桑尼亚语，意思是“屈肢痛”。

上世纪60年代以后，基孔肯雅热东移东南亚地区。1965年，印度发生大流行，30万人感染。近年来，在缅甸、泰国、柬埔寨、越南、印度尼西亚和马来西亚等东南亚国家都有流行基孔肯雅热1986～1990年，云南省流行病防治所的专家对云南地区基孔肯雅热的流行情况进行了调查。结果发现，在临沧地区居民中，基孔肯雅病毒抗体阳性率高达43.78％，西双版纳地区居民抗体阳性率为10.6％。基孔肯雅热病毒

披膜病毒科甲病毒属。病毒直径约70nm，有包膜，含有3个结构蛋白（衣壳蛋白C、包膜蛋白E1和E2）和4个非结构蛋白（nsP1、nsP2、nsP3和nsP4）。基因组为正链RNA，长度约为11～12kb。

临床表现1.发热：突然起病，寒战、发热，体温可达39℃，伴有头痛、恶心、呕吐、食欲减退，淋巴结肿大。一般发热1～7天，有的病人约3天后再次出现双峰热，持续3～5天恢复正常。可有结膜炎表现。2.皮疹：80%的患者在发病后2～5天，躯干、四肢的伸展侧、手掌和足底出现皮疹，为斑疹、丘疹或紫癜,疹间皮肤多为正常,部分患者伴有瘙痒感。3.关节疼痛：发热同时，多个关节和脊椎出现疼痛、关节肿胀，可伴有全身性肌痛。关节痛多为游走性，随运动加剧，晨间较重。病情发展迅速，往往在数分钟或数小时内关节功能丧失，不能活动。腕关节受压引起的剧烈疼痛是本病的特点。4．极少数患者可出现脑膜脑炎、肝功能损伤、心肌炎及皮肤黏膜出血。大肠杆菌O157:H71996年5-8月日本爆发流行，9000多名儿童感染，10人死亡，引起震惊。美国CDC报告，美国每年约有2万多例，死亡250－500例EHEC感染是一种食源性疾病，牛奶、牛肉、鸡肉、蔬菜、水果均可成为传染源；主要通过食品感染传播。人群普遍易感。肠出血性大肠杆菌肠出血性大肠杆菌（enterohemorrhageE．Coli，EHEC）分为157、26、111等血清型，主要致病菌株为O157∶H7，可引起感染性腹泻，因能引起人类的出血性肠炎而得名。2011年引起德国发生EHEC感染暴发疫情的为一种较为罕见的血清型O104:H4。

病原学

病原学EHEC能产生大量类志贺样毒素（Shiga-Liketoxin，简称SLT）。因SLT能使Hela细胞和Vero细胞（即非洲绿猴肾细胞）变性坏死，引起组织病变、溶解、死亡，故又称之为Veto毒素，简称VT。在细菌产生的毒素中，VT为最强毒素之一。加热98℃，15min可被灭活。根据抗原性不同，分为VT1、VT2两种。结构上均由1个A亚单位和5-6个B亚单位组成。分子量分别为3300及8000。

传染源

EHEC感染是一种人畜共患病，病人与受感染（带菌）动物均为本病的传染源。EHEC的储存宿主主要是家畜与家禽，牛、羊、鸡、猪等均可能成为传染源。其中以牛的带菌率最高，可达16%，而且牛一旦感染这种细菌，排菌时间至少为一年。

传播途径经食品传播:食物制备不当，可导致该病菌的交叉污染。德国罗伯特-考赫学院和联邦消费食品安全局通过“累积推断法”证实O104：H4肠出血性大肠杆菌病源来自豆芽，致病豆芽产自下萨克森州一家芽类蔬菜厂，该厂曾为多家企业食堂及餐厅提供豆芽作为沙拉原料。水源性暴发饮用水受污染可引起感染的暴发流行。1989年，在美国密苏里州发生的一起水源性O157H7大肠杆菌感染爆发，共发病240多人。1989年12月-1990年1月在加拿大某镇也发生了一起水源性O157H7大肠杆菌感染爆发。在2000多名居民中，发病243人，发病率11.6%。

临床表现潜伏期平均3～4天，最短1天，也有长至8天者。起病急，常不发热或低热，伴腹痛、腹泻。表现：无症状感染轻度水泻出血性肠炎溶血尿毒综合征血栓性血小板减少性紫癜

军团病1976年7－8月，在美国费城召开58届退伍军人年会，发生肺炎流行，4400人中，221人肺炎，34人死亡，死亡率15.4%20多年来，已有30多个国家和地区发生50多起爆发流行。病死率高达25％－50％。军团病军团菌为需氧的多性革兰阴性菌，广泛存在于自然环境中，其传染源是水源和空调系统，通过空气传播根据2007年世界卫生组织（WHO）指南，军团菌病分为3种亚型：①肺炎型军团菌病（LD）以肺炎为主要临床表现的军团菌感染，又称军团菌肺炎；②肺外综合征即感染从肺部播散至肺外其他系统；③庞蒂亚克热主要表现为急性发热，病程呈自限性。人类猪链球菌感染由猪链球菌荚膜2型引起。表现脑膜炎、中毒性休克等。病死率高。2005年6月至8与4日，四川累计报告人类猪链球菌感染病例206例，死亡38例。人类猪链球菌感染朊毒体疾病由朊毒体（prion)引起的。包括羊搔痒病、疯牛病、人克－雅病和库鲁病等。朊毒体本质为正常宿主细胞编码、构象异常的蛋白质。具有传染性，感染后潜伏期长，病理变化主要表现为神经系统空泡样变，脑组织呈海绵状。朊毒体疾病库鲁病：20世纪50年代流行于巴布亚新几内亚的土著居民－Fore人。与当地祭奠仪式时煮食已故亲人的脑和内脏的习俗有关。该部落5万人500人发病。表现为亚急性、进行性小脑和脑干退行性病，潜伏期4－30年。发病猴3－9个月死亡。库鲁病朊毒体疾病疯牛病与新型克－雅病1985年英国首先报道疯牛病，至今已确诊175万头牛受累，近3万头牛死于牛海绵状脑病。使英国经济损失巨大。新型克－雅病（人疯牛病），是一种慢性、致死性和退行性神经系统感染病。迄今英国已经发现128例病人，117人死亡。猫抓病由汉赛巴尔通体引起。1983年从病人淋巴结中分离，1992年证实为G-巴尔通体。表现为增生性肉芽肿形成为特征的化脓性淋巴结炎。美国每年发病约22000例。我国也有不少病例。

手足口病手足口病(Hand-foot-mouthdiseaseＨFMD)是肠道病毒引起的常见传染病之一多发生于5岁以下的婴幼儿发热和手足、口腔等部位的皮疹、溃疡个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症无合并症的患儿预后良好,一般5～7ｄ自愈新发传染病的流行现状与防控策略承医附院临床表现潜伏期一般2～7ｄ,没有明显的前驱症状,多数病人突然起病多以发热起病，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。有的患儿不发热，只表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎，病情较轻。大多数患儿在一周以内病情恢复。预后良好。

承医附院临床表现四部曲——主要侵犯手、足、口、臀四个部位四不像——疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘四不特征——不痛、不痒、不结痂、不留疤斑丘疹在5ｄ左右由红变暗,然后消退疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致,一般无痛及痒感,愈合后不留痕迹新发传染病的流行现状与防控策略承医附院承医附院新发传染病的流行现状与防控策略承医附院临床表现少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。1．神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝；2.呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音；3．循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降。治疗

按临床表现主要包括4个阶段的治疗。（一）手足口病/疱疹性咽峡炎阶段。1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理2．对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。新发传染病的流行现状与防控策略承医附院（二）神经系统受累阶段。1．控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇静脉注射，必要时加用速尿；2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予；3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。4．其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；5．严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。（三）心肺衰竭阶段1.保持呼吸道通畅，吸氧；2.确保两条静脉通道的畅通，监测生命体征；3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气。4．在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；5.头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；6．药物治疗。降颅压药物；糖皮质激素；免疫球蛋白；血管活性药物；抑制胃酸分泌药物；退热药物；镇静药物；防治继发细菌感染等。新发传染病的流行现状与防控策略承医附院（四）生命体征稳定期。1．做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染2．支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物3．功能康复治疗或中西医结合治疗新发传染病的流行现状与防控策略承医附院结核病流行概况－死灰复燃全球估计结核病人2000万2007WHO年度报告:肺结核死亡人数每年仍高达175万人;而感染肺结核杆菌后发病的多达890万人;每年造成的直接与间接经济损失高达数十亿美元。我国估计肺结核患者600万;每年死亡24万;痰涂片阳性约150万结核菌耐药率高