多重耐药菌感染预防与控制

泰安市第一人民医院急诊科张楠楠2017.11多重耐药菌感染预防与控制主要内容基本概念耐药机制及状况预防与控制2基本概念多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有1种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）的细菌。3基本概念泛耐药菌（extremely-drugresistanceOrganismXDRO）对除了1~2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物（每类中至少有1种）不敏感。也就是只对1~2类抗菌药物敏感；目前所做的所有的体外药敏试验均耐药；如：抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类以及氨基糖苷类对以上抗生素均耐药

但不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加环素对5类及5类以上抗生素耐药；对除了多黏菌素外的所有抗生素均耐药的。4基本概念Superbugs（超级细菌）：是指对其有效治疗药物几乎全部耐药的细菌。“超级细菌”不是现在才有！“超级细菌”并不是一种新的细菌！“超级细菌”也不是一种特别的细菌！是多重耐药菌的一种！！！5主要内容基本概念耐药机制及状况预防与控制6耐药：天然耐药:由细菌染色体基因决定、代代相传，较为稳定，如链球菌对氨基糖苷类抗菌药物、肠道革兰阴性菌对青霉素天然耐药；获得耐药:由于细菌与抗菌药物接触后，主要由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗菌药物杀灭，如金黄色葡萄球菌产生β内酰胺类抗菌药物的耐药性。细菌的获得性耐药性可因不再接触抗菌药物而消失也可由质粒将耐药基因转移给染色体而成天然耐药7我国多重耐药菌形势多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；每年由于耐药菌感染损失？？？？元，相关病死人数近50万。8出现如此现状原因何在？抗菌药物的滥用：医院里抗菌药物的使用占总量的30-50％，基层医院可能高达50％。市场销售就可能存在恶性竞争，导致抗菌药物不合理使用的情况出现；医生在医疗过程中存在着误用或者滥用的情况；患者和患者家属习惯性服用抗生素治病；我们国家药品规定方面的问题；抗菌药物在畜牧业的大量使用。

9101112病原学学诊断断---学科发发展的的“瓶颈颈”认识不不足:满足于于经验验治疗疗病因模模糊诊诊断““慢性性肺炎炎”临床与与微生生物脱脱节：：临床医医师不不相信信实验验室报报告微生物物室不不关心心病人人病情情，只只满足足细菌菌报告告13病原学学送检检问题题抗感染染治疗疗后或或无效效后送送检：：目前我我国大大约有有＞70%患者在在最初初培养养时已已开始始（美美国大大约30～40%）标本采采集：：最佳佳时间间、标标准化化的流流程、、量等等血：抗抗菌药药物使使用前前、寒寒战和和发热热初起起时痰：自自然咳咳痰、、吸痰痰、灌灌洗液液尿：晨晨尿、、中段段、留留取前前会阴阴部的的清洁洁及时送送检：：立即送送检（（1h～2h）不应放放入冰冰箱或或冷冻冻14多重耐耐药菌菌的感感染扩扩散的的环节节感染源源：病人与与携带带者(健康医医务人人员、病人、来访者者)污染的的环境境中的MDR可成为为第二二传染染源感染途途径：：内源性性外源性性：损伤的的皮肤肤和粘粘膜摄入或或吸入入染菌尘尘埃通过医医务人人员的的手、衣物、敷料等物品易感人群：：侵入性操作作:静脉穿刺、、各种插管管、导管留留置、手术术等有创口口的外科病病人(包括烧伤)新生儿/老年人抗菌药物治治疗者免疫缺陷者者放疗、化疗疗及激素…..1530-40%为医院工作作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力力20-25%是社区获得性病原原菌20%来源不明（如环境污污染及工作作人员携带带）多重耐药菌菌产生和扩扩散的原因因？16多重耐药菌菌产生和扩扩散的原因因？耐药菌在病人中传播:ICU、RICU耐药因子在在细菌内转移医护人员的的手、工作衣衣MRSA检出率为71.8%和6.7%，定植率约约16.5%，在接触病病人时传播播，占医源源性感染的的30%空气及气溶溶胶传播17微生物环境境在在感感染传播过过程中起到到重要作用用调查显示：：与感染VRE的病人接触触，或接触触病人的环环境，70%的医疗工作作者手或手套都带有VRE病菌。在美国，接近3/4的病人房间间都带有MRSA和VRE，这些细菌分分布在柜子子、柜台面面、床栏、、桌子及其其它的物体表表面18感染多重耐耐药细菌的的危害治疗极为困困难明显增加死死亡率：MRSA感染后死亡亡率增加约约33%；VRE引起的菌血血症死亡率率约20%-100%延长住院时时间明显增加医医疗费用：：美国统计：：假如一位位患者医疗疗费用约1000美圆，感染染MRSA后花费约25000美圆。研发一种抗抗菌药物约约需10亿美元，10年时间。19主要内容基本概念耐药机制及及状况预防与控制制20预防和控制制多重耐药药菌，我们们该如何做做？21纳入管理的的主要耐药菌革兰阳性球球菌甲氧西林金金黄色葡萄萄球菌（MRSA）耐万古霉素素肠球菌（（VRE）耐万古霉素素金黄色葡葡萄球菌（（VRSA）革兰阴性杆杆菌产超广谱β-内酰胺酶（（ESBLs）细菌？？？耐碳青霉烯烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金金属β-内酰胺酶[NDM-1]、或产碳青霉霉烯酶[KPC]的肠杆菌科科细菌）耐碳青霉烯烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌凡在注明“耐药菌”字样的均纳纳入管理22重症监护病病房（ICU）:重症、侵袭袭性操作、、大量抗菌菌素使用、、卧床等呼吸内科科病房：：COPD、呼吸机机烧伤病房：：“体无完肤”——失去屏障老年病房：：高龄、众众多基础病病神经科病房房：昏迷、、卧床、呼呼吸机血液病房：：免疫力极极低、激素素创伤外科病病房：多发发伤口污染染、血循环环差外科病房：：长期侵袭袭性操作等等……纳入管理的的重点部门23纳入管理的的人群长期收治在在ICU或接受过广广谱抗菌药药物治疗或抗菌药物物治疗效果果不佳留置各种管管道以及合并慢慢性基础疾疾病患者24纳入管理的的重点环节医院感染防防控技术意意识各种操作的的必要性操作的无菌菌技术手卫生的依依从性环境的清洁洁职业防护……25二、强化预预防与控制制措施加强医务人人员手卫生严格实施隔离措施遵守无菌技术操操作规程加强清洁和消毒毒工作加强多重耐耐药菌感染染患者或定植植患者诊疗环境的清洁、消消毒工作《多重耐药菌菌医院感染染预防与控控制技术指指南》卫办医政发发〔2011〕5号26严格执行《医务人员手手卫生规范范》提供有效、、便捷的手卫生设施施充足的洗手手设施：流动水、合合格的皂液液、干手设设施充足的速干干手消毒剂剂提高医务人人员手卫生生依从性加强培训加大督查力力度掌握手卫生生指征直接接触患患者前后进行无菌技技术操作和和侵入性操操作前接触患者使使用的物品品后或处理其分分泌物、排排泄物后必须洗手或用含醇类类速干手消消毒剂擦手27尽量选择单间隔离同类多重耐药菌菌感染患者者或定植患患者安置在在同一房间间不宜将多重耐药菌菌感染或者者定植患者者与以下患者安置在在同一房间间留置各种管管道（气管插管、、深静脉留留置导管））有开放伤口口或者免疫功功能低下没有条件实实施单间隔隔离时，应应当进行床旁隔离隔离房间应应当有隔离离标识多重耐药菌菌感染或者者定植患者者转诊之前应当通通知接诊的的科室，采采取相应隔隔离措施隔离期间需需要定期检检测耐药菌菌情况严格实施隔隔离措施----患者隔离28实施床旁隔离应先对其他他患者实施施诊疗护理操操作，确定或高高度疑似多多重耐药菌菌感染患者者或定植患患者安排在在最后进行在病历夹上贴特殊隔隔离标记29严格实施隔隔离措施----物品隔离医疗器械、、器具及物物品听诊器、血血压计、体体温表、输输液架等要要专人专用，并及时消毒处理轮椅、担架架、床旁心心电图机等等不能专人人专用，在在每次使用后后擦拭消毒处处理30对患者实施施诊疗护理操操作时，应当将高高度疑似或或确诊多重重耐药菌感感染患者或或定植患者者安排在最后进行戴手套：接触多重耐药药菌感染患患者或定植植患者的伤伤口、溃烂烂面、粘膜膜、血液、、体液、引引流液、分分泌物、排排泄物必要时戴口口罩、防护护镜、穿隔隔离衣（包括医生生、护士、、护工、工工勤人员、、家属）完成诊疗护护理操作后后，要及时脱去手套和隔离离衣，并进进行手卫生严格实施隔隔离措施----医务人员隔隔离31严格实施隔隔离措施----其他患者解除隔隔离、转床床或出院后后对环境、、设备仪器器等物体表表面终末消毒污物直接送污物物室，不得暂存治疗室室或其它场场所重视会诊及进行行床边检查查项目时的交交叉感染，，以防科室间间耐药菌传传播检出耐药菌菌部位连续三次培养无耐药药菌出现时时，解除耐耐药菌隔离离措施同一一病病区区不不同同病病人人短短时间间内内出出现现3例相同同耐耐药药菌菌时时，，在在加加强强消消毒毒隔隔离离同同时时立立即即上上报报必要时采样32积极极推推行行标准准预预防防当执执行行有有飞溅溅物物产产生生的操操作作时时医医务务人人员员应应使使用用口罩罩、、护护目目镜镜等如伤伤口口冲冲洗洗口腔吸痰插管护理气管切开开病人和有分分泌物喷溅的的病人时33遵守无菌技术操作作规程严格遵守无菌技术操作作规程和标准操作规程程，特别是在进行行各种侵袭性性操作：实施中心静脉脉置管气管切开气管插管留置尿管放置引流管等等操作时….34有效预防常见医院感染泌尿道感染呼吸机相关性性肺炎导管相关的血血流感染手术部位感染染35加强环境的清洁消毒工工作加强多重耐药药菌感染患者者或定植患者者诊疗环境的的清洁、消毒毒工作对医务人员和病病人手频繁接接触的物体表表面，每天必须仔细擦拭拭、消毒；出现或者疑似似有多重耐药药菌感染或暴暴发时，应增加清洁、消毒频频次被患者血液、、体液污染之之处应立即消毒环境污染的原原因通常是未能执执行器械的清清洁消毒36加强环境的清洁消毒工工作对医务人员和和病人频繁接触的物体表面生命监护仪、、微量输液泵泵、呼吸机等等医疗器械的的面板或旋钮钮表面计算机键盘和和鼠标电话机、病人人床栏杆和床床头桌……..采用适宜的消消毒剂，每天必须仔细擦拭、消消毒37避免不必要的的使用抗菌药药物在明确指征下选用适宜的抗菌药物避免不必要使用抗菌药物物避免无依据的预防使用抗抗菌药物执行有效的感感染控制措施施最大限度发挥抗菌药物物的治疗和预防作用使用有效的药药物覆盖耐药药菌株选择附加损害害低的药物适当的给药途经剂量量疗程程达到杀灭病原体控制感染的目的38是耐药菌控制制项目重要组组成部分：监测到新的病病原菌预测变化或流行趋趋势掌握耐药菌株株在特定人群的分布、发展展和传播给其其他人群的信信息评价干预措施的效果监测方法：常规监测：临临床采用的标标本送检检测测主动监测：无无症状细菌定定制者遏制细菌耐药药性蔓延！！！39----对主要目标细细菌耐药率超过30%的抗菌药物，，应及时将预警信信息通报本机构医务人人员。超过40%的抗菌药物，，应慎重经验用药超过50%的抗菌药物，，应参照药敏试验结果选用用超过7