如何能较好用好抗菌药物

如何能较好用好抗菌药物－－抗菌药物临床应用指导原则药械科:吴久健抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物在我国目前医疗用药中有着极其重要的作用，是临床应用最广泛的药物之一，但却存在不同程度的滥用、乱用等不合理用药问题，细菌耐药性和二重感染日趋严重，造成了临床治疗感染性疾病的困难。因此如何合理使用抗菌药物、减少药源疾病的发生、有效防治院内感染是各级医院亟待解决的课题。抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两个方面：（1）有无指征应用抗菌药物；（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。三大点抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则第一大点抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确认为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；有真菌、结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以视病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应症。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按照临床适应症正确选用抗菌药物。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等）,抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。（三三））给给药药途途径径：：1.轻轻症症感感染染可可接接受受口口服服给给药药者者，，应应选选用用口口服服吸吸收收完完全全的的抗抗菌菌药药物物，，不不必必采采用用静静脉脉或或肌肌肉肉注注射射给给药药。。全全身身性性感感染染患患者者初初始始治治疗疗应应予予静静脉脉给给药药，，以以确确保保疗疗效效；；病病情情好好转转能能口口服服应应尽尽早早转转为为口口服服给给药药。。2.抗菌菌药物的的局部应应用宜尽尽量避免免：皮肤肤黏膜局局部应用用抗菌药药物后，，很少被被吸收，，在感染染部位不不能达到到有效浓浓度，反反易引起起过敏反反应或导导致耐药药菌产生生，因此此治疗全全身性感感染或脏脏器感染染时应避避免局部部应用抗抗菌药物物。抗菌药物物的局部部应用只只限于少少数情况况，例如如全身给给药后在在感染部部位难以以达到治治疗浓度度时可加加用局部部给药作作为辅助助治疗。。此情况况见于治治疗中枢枢神经系系统感染染某些药药物可同同时鞘内内给药；；包裹性性厚壁脓脓肿脓腔腔内注入入抗菌药药物以及及眼科感感染局部部给药等等。某些些皮肤表表面及口口腔、阴阴道等黏黏膜表面面的感染染可采用用抗菌药药物局部部应用或或外用，，但应避避免将主主要供全全身应用用的品种种作局部部用药。。局部用用药宜采采用刺激激性小、、不易吸吸收、不不易导致致耐药性性和不易易致过敏敏反应的的杀菌剂剂，青霉霉素类、、头孢菌菌素类等等易产生生过敏反反应的药药物不可可局部应应用。氨氨基糖苷苷类等耳耳毒性药药不可局局部滴耳耳。（四）给给药次数数：为保保证药物物在体内内能最大大地发挥挥药效，，杀灭感感染灶病病原菌，，应根据据药代动动力学和和药效学学相结合合给药。。青霉素素类、头头孢菌素素类和其其它β内酰胺胺类、红红霉素、、克林霉霉素等消消除半衰衰期短者者，应一一日多次次给药。。氟喹诺诺酮类、、氨基糖糖苷类等等可一日日给药一一次（重重症感染染者例外外）。（五）疗疗程：抗抗菌药物物因感染染不同而而异，一一般宜用用至体温温正常、、症状消消退72－96小时，，特殊情情况，妥妥善处理理。但是是，败血血症、感感染性心心内膜炎炎、化脓脓性脑膜膜炎、伤伤寒、布布鲁菌病病、骨髓髓炎、溶溶血性链链球菌咽咽炎和扁扁桃体炎炎、深部部真菌病病、结核核病等需需较长的的疗程方方能彻底底治愈，，并防止止复发。。（六）抗抗菌药物物的联合合应用要要有明确确指征：：单一药药物可有有效治疗疗的感染染，不需需要联合合用，仅仅在下列列情况时时有指征征联合用用药。1.原菌菌尚未查查明的严严重感染染，包括括免疫缺缺陷者的的严重重感染。。2.单一一抗菌药药物不能能控制的的需氧菌菌及厌氧氧菌混合合感染，，2种或或2种以以上病原原菌感染染。3.单一一抗菌药药物不能能有效控控制的感感染性心心内膜炎炎或败血血症等重重症感染染。4.需长长程治疗疗，但病病原菌对对某些抗抗菌药物物产生耐耐药性的的感染，，如深部部真菌病病、结核核病。5.由于于药物协协同抗菌菌作用，，联合用用药时应应将毒性性大的抗抗菌药物物剂量减减少，如如两性霉霉素B与与氟胞嘧嘧啶联合合治疗隐隐球菌脑脑膜炎时时，前者者的剂量量可适当当减少，，从而减减少其毒毒性反应应。联合合用药时时宜选用用具有协协同或相相加抗菌菌作用的的药物联联合，如如青霉素素类、头头孢菌素素类等其其它β内酰胺胺类与氨氨基糖苷苷类联合合，两性霉素素B与氟氟胞嘧啶啶联合。。联合用用药通常常采用2种药物物联合，，3种及及3种以以上药物物联合仅仅适用于于个别情情况，如如结核病病的治疗疗。此外外必须注注意联合合用药后后药物不不良反应应将增多多。第二大点点抗菌药物物预防性性应用的的基本原原则一、内科科及儿科科预防用用药1.用于于预防一一种或两两种特定定病原菌菌入侵体体内引起起的感染染，可能能有效；；如目的的在于防防止任何何细菌入入侵，则则往往无无效。2.预防防在一段段时间内内发生的的感染可可能有效效；长期期预防用用药，常常不能达达到目的的。3.患者者原发疾疾病可以以治愈或或缓解者者，预防防用药可可能有效效。原发发疾病不不能治愈愈或缓解解者（如如免疫缺缺陷者）），预防防用药应应尽量不不用或少少用。对对免疫缺缺陷者，，宜严严密观察察其病情情，一旦旦出现感感染征兆兆时，在在送检有有关标本本作培养养同时，，首先给给予经验验治疗。。4.通常常不宜常常规预防防性应用用抗菌药药物的情情况：普普通感冒冒、麻疹疹、水痘痘等病毒毒性疾病病，昏迷迷、休克克、中毒毒、心力力衰竭、、肿瘤、、应用肾肾上皮质质腺素等等患者。。二、外科科手术预预防用药药（一）外外科手术术预防用用药目的的：预防防手术后后切口感感染，以以及清洁洁-污染染或污染染手术后后手术部部位感染染及术后后可能发发生的全全身性感感染。（二）外外科手术术预防用用药基本本原则：：根据手手术野有有否污染染或污染染可能，，决定是是否预防防抗菌药药物。1.清洁洁手术：：手术野野为人体体无菌部部位，局局部无炎炎症、无无损伤，，也不涉涉及呼吸吸道、消消化道、、泌尿生生殖道等等人体与与外界相相通的器器官。手手术野无无污染，，通常不不需要预预防用抗抗菌药物物。仅在下列列情况时时可考虑虑预防用用药：（1）手手术范围围大、时时间长、、污染机机会增加加；（2）手手术涉及及重要器器官，一一旦发生生感染将将造成严严重后果果者，如如头颅手手术、心心脏手术术、眼内内手术等等；（3）异异物植入入手术，，如人工工心瓣膜膜植入、、永久性性心脏起起博器放放置、人人工关节节置换等等；（4）高高龄或免免疫缺陷陷者等高高危人群群。2.清洁洁－污染染手术：：上、下下呼吸道道，上、、下消化化道、泌泌尿生殖殖道手术术，或经经以上器器官的手手术，如如经口咽咽部大手手术、经经阴道子子宫切除除术、经经直肠前前列腺手手术，以以及开放放性骨折折或创伤伤手术。。由于手手术部位位存在大大量人体体寄殖菌菌群，手手术时可可能污染染手术野野引致感感染，故故此列手手术需预预防用抗抗菌药物物。3.污染染手术：：由于胃胃肠道、、尿路、、胆道体体液大量量溢出或或开放性性创伤未未经扩创创等已造造成手术术野严重重污染的的手术。。此类手手术需预预防抗菌菌药物。。术前已存存在细菌菌性感染染的手术术，如腹腹腔脏器器穿孔腹腹膜炎、、脓肿切切除术、、气性坏坏疽截肢肢术等，，属抗菌菌药物治治疗性应应用，不不属于预预防应用用范畴。。4.外科科预防用用抗菌药药物的选选择及给给药方法法：抗菌菌药物的的选择视视目的而而定。为为预防术术后切口口感染，，应针对对金黄色色葡萄球球菌选用用药物。。预防手手术部位位感染或或全身性性感染，，则需依依据手术术野污染染或可能能的污染染菌种类类选用，，如结肠肠或直肠肠手术前前应选用用对大肠肠埃希菌菌和脆弱弱拟杆菌菌有效的的抗菌药药物。选选用的抗抗菌药物物必须是是疗效肯肯定、安安全、使使用方便便及价格格相对较较低品种种。给药方法法：接受受清洁手手术者，，在术前前0.5－2小小时内给给药，或或麻醉开开始时给给药，使使手术切切口暴露露时局部部组织中中已达到到足以杀杀灭手术术过程中中入侵切切口细菌菌的药物物浓度。。如果手手术时间间超过3小时，，或失血血量大（（＞1500ML）,可手术术中给予予第2剂剂。抗菌菌药物的的有效覆覆盖时间间应包括括整个手手术过程程和手术术结束后后4小时时，总的的预防用用药时间间不超过过24小小时，个个别情况况可延长长至48小时。。手术时时间较短短（＜2小时））的清洁洁手术，，术前用用药一次次即可。。接受清清洁－污污染手术术者的手手术时预预防用药药时间亦亦为24小时，，必要时时延长至至48小小时。污污染手术术可根据据患者情情况酌量量延长。。对手术术前已形形成感染染者，抗抗菌药物物使用时时间应按按治疗性性应用而而定。围手术期期病人抗抗菌药物物使用合合理性评评价标准准合理不不合理理适应症有有没没有术前给药药时间术前2h内术术前＞2h或术术后术中追加加手术时间间≥3h即追加加手手术术时间≥4h未追加加术后用药药Ⅰ类切口口不不用用或24h停药时时间＞24hⅡ类切口口用用药药48h停药时时间＞＞48hⅢ类切口口用用药药3－7天时间＞7天预防性用用药的最最佳时间间应在手手术前1－2h或麻醉醉开始，，应一次次性给予予足量有有效的抗抗菌药物物。如手术超超过3h，术中中可追加加一次，，以保证证组织内内血药浓浓度的维维持，术术后再用用1－2天，一一般不超超过3天天。一般来说说，Ⅰ类切口口不主张张使用抗抗菌药物物，但对对于创面面大，手手术时间间长，渗渗血多或或一旦感感染后果果严重的的可考虑虑使用；；Ⅱ类切切口均可可考虑使使用；ⅢⅢ类切口口必须使使用。总之预防防性用药药在术前前0.5－1h使用，，术后72h均均应停药药；治疗疗性用药药时间相相对延长长，但多多数疗程程在7天天内（一一般术前术后兼用用）。合理使用用抗菌药药物应注注意以下下问题临床科室室对严重重、难治治性感染染性疾病病及用药药出现的的严重不不良反应应、二重重感染等等，应及及时向医医务处提提出会诊诊申请；；对患有有严重感感染性疾疾病、需需使用三三线特殊殊抗菌药药物（如如亚胺培培南－西西司他丁丁钠、万万古霉素素等）的的患者，，患者收收治科室室或主管管医师不不得擅自自使用，，应由医医院集体体进行会会诊，决决定抗菌菌药物使使用品种种、使用用方法、、使用时时间以及及其它事事项.据报道临临床抗菌菌药物使使用比较较广泛，，发生不不良反应应率高且且严重。。故临床床科室应应指定医医师、护护士各一一人作为为专职ADR报报告员及及时报告告，药师师负责收收集、分分析汇总总全院ADR,并向上上级ADR中心心上报。。对不及及时报告告或干扰扰阻挠报报告者，，造成严严重后果果者，追追究当事事人的责责任。因滥用抗菌药药物造成医疗疗纠纷和其它它严重后果医医师，医院将将按照有关规规定进行处罚罚.第三大点抗菌药物在特特殊病理、生生理状况患者者中应用的基基本原则一、肾功能减退患患者抗菌药物物的应用抗菌药物肾肾功能减减退时的应用用红霉素氨氨苄西林头头孢哌酮氨氨苄西林林/舒巴坦两两性霉素素B可可应用，，按原治疗量量或阿奇霉素等阿阿膜西林头头孢曲松松阿膜西西林/克拉维维酸异异烟肼略略减减青霉素大环内酯类哌哌拉西林头头孢噻污污替卡西西林/克拉维维酸甲甲硝唑利福平美美洛西林头头孢哌酮哌哌拉西林林/三唑巴坦坦伊曲曲康唑口服液液克林霉素苯苯唑西林林/舒巴坦氯氯霉素多西环素羧苄西林头头孢氨苄苄头孢唑唑污氧氟氟沙星磺磺胺甲噁噁唑可可应应用，治疗量量需减少庆阿洛西林头头孢拉定定头孢吡吡污左氧氧氟沙星甲甲氧苄啶大大霉霉素头孢唑啉头头孢呋辛辛氨曲南南加加替沙星氟氟康康唑头孢噻吩头头孢西丁丁亚胺培培南/环丙沙沙星吡吡嗪酰酰胺头孢他啶西西司他丁美罗培南妥布霉素万万古霉素避避免使用确确有指征应用用者调整奈替米星去去甲万古霉霉素给给药方案案*阿米卡星替替考拉宁卡那霉素氟氟胞嘧啶链霉素伊伊曲康唑唑静脉注射液液四环素呋呋喃妥因因特比萘萘芬不不宜选用用土霉素萘萘啶酸酸注：*需进行行血药浓度监监测，或按内内生肌酐清除除率调整给药药剂量或给药药间期（一）基本原原则：许多抗抗菌药物在人人体内主要经经肾排出，而而某些抗菌药药物具有肾毒毒性，肾功能能减退者的感感染者应用抗抗菌药物的原原则如下。1.尽量避免免使用肾毒性性抗菌药物，，确有应用指指征时，必须须调整给药方方案。2.根据感染染的严重程度度、病原菌种种类及药敏试试验结果等选选用无肾毒性性或肾毒性低低的抗菌药物物3.根据患者者肾功能减退退程度以及抗抗菌药物在人人体内排出途途径调整给药药剂量及方法法。（二）抗菌药药物的选用及及给药方案调调整：根据抗抗菌药物体内内过程特点及及肾毒性，肾肾功能减退时时抗菌药物的的选用有以下下几种情况。。1.主要有肝肝胆系统排泄泄或有肝脏代代谢，或经肾肾脏和肝胆系系统同时排出出的抗菌药物物用于肾功能能减退者，维维持原治疗量量。或剂量略略减。2.主要经肾肾排泄，药物物本身并无肾肾毒性，或仅仅有轻度肾毒毒性的抗菌药药物，肾功能能减退者可应应用，但剂量量需适当调整整。3.肾毒性抗抗菌药物避免免用于肾功能能减退者，如如确有指征使使用该类药物物时，需进行行血药浓度监监测，据以调调整给药方案案，达到个体体化给药；也也可按照肾功功能减退程度度（内生肌酐酐清除率为准准）减量给药药，疗程中需需严密监测患患者肾功能。。二、肝功能减减退患者抗菌菌药物的应用用抗菌药物肝肝功能能减退时的应应用青霉素庆庆大霉素万万古霉素素氧氧氟沙星星按按原治疗量应应用头孢唑啉妥妥布霉霉素去去甲万古霉素素左左氧氟沙星头孢他啶阿阿米卡卡星等氨多多粘霉素环环丙沙星基糖苷类诺诺氟沙星哌拉西林头头孢噻噻吩红红霉素甲甲硝唑严严重肝病时时减量慎用阿洛西林头头孢噻噻污克克林霉素氟氟罗沙星美洛西林头头孢曲曲松氟氟胞嘧啶羧苄西林头头孢哌哌酮伊伊曲康唑林可霉素培培氟氟沙星异异烟肼*肝肝病时时减量慎用红霉素酯化物物两性霉素B磺磺胺药四环素类酮酮康康唑肝肝病时避避免使用氯霉素咪咪康唑利福平特特比萘芬注：*活动性性肝病时避免免应用肝功能减退时时抗菌药物的的选用及剂量量调整需要考考虑肝功能减减退对该药物物体内过程的的影响程度以以及肝功能减减退时该类药药物及其代谢谢物发生毒性性反应的可能能星。由于药药物在肝脏代代谢过程复杂杂，不少药物物的体内代谢谢过程尚未完完全阐明，根根据现有资料料，肝功能减减退时抗菌药药物的应用有有以下几种情情况。1.主主要由由肝脏脏清除除的药药物，，肝功功能减减退时时清除除率明明显减减少，，但并并无明明显毒毒性反反应发发生，，肝病病时仍仍可正正常应应用，，但需需谨慎慎，必必要时时减量量给药药，治治疗过过程中中需严严密监监测肝肝功能能。红红霉素素等大大环内内酯类类（不不包括括酯化化物））、林林可霉霉素、、克林林霉素素属此此类。。2.药药物主主要经经肝脏脏或由由相当当量经经过肝肝脏清清除或或代谢谢，肝肝功能能减退退时清清除减减少，，并导导致毒毒性反反应的的发生生，肝肝功能能患者者应避避免使使用此此类药药物，，氯霉霉素、、利福福平、、红霉霉素酯酯化物物等属属此类类。3.药药物经经肝、、肾两两途径径清除除，肝肝功能能减退退者药药物清清除减减少，，血药药浓度度升高高，同同时有有肾功功能减减退的的患者者血药药浓度度升高高明显显，但但药物物本身身的毒毒性不不大。。严重重的肝肝病患患者，，尤其其肝、、肾功功能同同时减减退患患者在在使用用此类类药物物时需需减量量应用用。经经肝、、肾两两途径径排出出的青青霉素素类、、头孢孢菌素素类属属此种种情况况。4.药药物主主要由由肾排排泄，，肝功功能减减退者者不需需要调调整剂剂量。。氨基基糖苷苷类抗抗生素素属此此类。。三、老老年患患者抗抗菌药药物的的应用用由于老老年人人组织织器官官呈生生理性性退行行性变变，免免疫功功能也也见减减退，，一旦旦罹患患感染染，在在应用用药物物时需需注意意以下下事项项。1.老年人肾肾功能呈生理理性减退，按按一般常用量量接受主要经经肾排出的抗抗菌药物时，，由于药物自自肾排出减少少，导致在体体内积蓄，血血药浓度增高高，容易由药药物不良反应应的发生。因因此老年患者者，尤其是高高龄患者接受受主要自肾排排出的抗菌药药时，应按轻轻度肾功能减减退情况减量量给药，可用用正常治疗量量2/3-1/2。青霉霉素类、头孢孢菌素类和其其它β内酰胺类的的大多数品种种即属此类。。2.老年患者者宜选用毒性性低并具杀菌菌作用的抗菌菌药物，青霉霉素类、头孢孢菌素类等β内酰胺类为为常用药物，，毒性大的氨氨基糖苷类、、万古霉素、、去甲万古霉霉素等药物应应尽可能避免免使用，有明明确应用指征征时在严密观观察下慎用，，同时应进行行血药浓度监监测，据此调调整剂量，使使给药方案个个体化，以达达到用药安全全、有效的目目的。四、新生儿患患者抗菌药物物的应用新生儿期一些些重要器官尚尚未完全发育育成熟，在此此期间其生长长发育随日龄龄增加而迅速速变化，因此此新生儿感染染使用抗菌药药物使需注意意以下事项。。1.新生儿期期肝、肾清除除率较差，因因此新生儿感感染时应避免免毒性大的抗抗菌药物，包包括主要经肾肾排泄的氨基基糖苷类、万万古霉素、去去甲万古霉素素等，以及主主要经肝代谢谢的氯霉素。。确有应用指征征时，必须进进行血药浓度度监测，据此此调整给药方方案，个体化化给药，以确确保治疗安全全、有效。不不能进行血药药浓度监测者者，不可选用用以上药物。。2.新生儿期期避免应用和和禁用可能发发生严重不良良反应的抗菌菌药物（参见见下表）新生儿应用抗抗菌药物后可可能发生的不不良反应抗菌药物不不良良反应氯霉素灰灰婴婴综合症磺胺药脑脑性性核黄疸喹诺酮类软软骨损损损伤（动物））四环素类齿齿及骨骼骼发育不良，，牙齿黄染氨基糖苷类肾肾、耳毒性万古霉素肾肾、耳毒毒性磺胺药及呋喃喃类溶溶血性贫血血3.新生儿期期由于肾功能能尚未不完善善，主要经排排除的青霉素素类、头孢孢菌素类等β内酰胺类药药物需减量应应用，以防止止药物在体内内蓄积导致严严重中枢神经经系统毒性反反应发生。4.新生儿的的体重和组织织器官日益成成熟，抗菌药药物在新生儿儿的药代动力力学亦随日龄龄增长而变化化，因此使用用抗菌药物时时应按日龄调调整给药方案案。五、小儿患者者抗菌药物的的应用小儿患者在应