抗菌药中易被忽视的毒副作用

抗菌药中易被忽视的毒副作用上海华山医院抗生素研究所张永信细菌耐药现象日趋严重青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）G-杆菌泛耐药G-杆菌MRSA产ESBLs菌大问题中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻导致问题的原因是大量使用对β-内酰胺酶不稳定的头孢类E.coli/ELBLs铜绿假单胞/亚胺培南耐药非发酵菌是医院感染重要病菌570265025152508948055515710193959725116061509334.80%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991199219931994199519961997199819992000200114611632121511711369166120283028327339055248革兰阴性杆菌(株数)非发酵菌(株数)汪复，等.中国抗感染化疗杂志.2002;3(3)近年来，在国内某些大城市的教学医院出现了一些对常用抗菌药都耐药的菌株，被称为泛耐药菌（PDR），主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌。这些菌株约占同类菌中的0.3～5％泛耐药菌（PDR）概念全世界对PDR等概念至今尚无统一的定义。通常将对二大类抗菌药物均耐药的菌株称为多重耐药菌（MDR）有的专家则定义为：对第三、四代头孢、β－内酰胺酶抑制剂的复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩一类呈敏感的菌株称为MDR对上述五类抗菌药物全部耐药的称为PDR对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌株（XDR）PDR一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有多粘菌素，或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药提高抗菌效果的办法治疗某些由PDR所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题卫生部部已做做的具具体而而细致致的工工作2004年年颁布布《抗抗菌药药物临临床应应用指指导原原则》》（以以下称称“指导原原则”）在在全国国实施施把贯彻彻“指指导原原则””列为为医疗疗机构构医疗疗质量管管理年的重重要内内容建立和和加强强了全全国性性的细菌耐耐药监监测网网，及时时公布布药敏敏资料料提供供临床床参考考通过““抗菌菌药物物临床应应用监监测中中心”严格格考核核医疗疗机构构相关关工作作组织专专家编编写统统一的的合理理用药药教材，对临临床医医师、、临床床药师师进行行全面面系列列的专专业培培训出台《《医疗疗机构构药事事管理理暂行行规定定》，，《处处方管管理办办法（（试行行）》》等相相关文文件卫生部部办公公厅发发布[2009]38号文件件，进进一步步加强强抗菌菌药物物临床床应用用的管管理感染变变化G-肠杆菌菌科耐药产ESBLs增加葡萄糖糖非发酵酵耐药增增加(绿脓脓、不不动、、产碱碱)G＋增增加耐药葡葡(MRSAMRSE)，PISP混合感感染多多真菌增增加指导原原则的的基本本内容容抗菌药药的适应证证治疗性性用药药预防性性用药药（内内、外外科））针对病原选择疗效好好、安安全的的品种种尽早明明确病病原菌菌依据药药物的的特点点选择择抗菌菌强、、在感感染部部位达达有效效浓度度、安安全的的品种种科学地地给药药途径、、剂量量、次次数、、疗程程、联联合用用药特殊（生理理、病病理状状态））人群群的用用药落实药事管管理措施5.强强调有有效的的行政政管理理非限制制使用用、限限制使使用、、特殊殊使用用微生物物检测测二级、、三级级医院院不同同要求求发挥挥药药事事委委员员会会职职能能制定定《《实实施施细细则则》》抗菌菌药药物物分分级级管管理理■■■卫生部2009《38号文件》以严格控制Ⅰ类切口手术术预防用药为重点，进一一步加强围手手术期抗菌药药物预防性应应用的管理严格控制氟喹诺酮酮类药物临床应用用严格执行抗菌菌药物分级管理制度加强临床微生生物检测与细细菌耐药监测工作，建立抗抗菌药物临床床应用预警机机制一.外科预防防用药一般不用药特特定情况可可用药（污染染机会多、重重要脏器或异异物植入术、、高龄、免疫疫缺陷）清洁—污染手手术污染手术清洁手术针针对切口感染染针对性规范用用药手术部位感染染或术后全身身感染■■外科预防用药药给药方法卫生部《指导原则》上海《实施细则》术前给药时间疗程清洁手术<2小时>3小时（或失血>1500ml）清洁－污染手术污染手术严重污染、感染预防用药附表0.5～2小时

单剂2剂24h（48h内）48h治疗用药无0.5～1小时同前同前同前同前同前有常见手术预防防用抗菌药物物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素＋甲硝唑心脏大血管手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松周围血管外科手术第一、二代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术

）第一、二代头孢菌素，曲松一般骨科手术第一代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素，曲松常见手术预防防用抗菌药物物表手术部位抗菌药物选择胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素肝胆手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，哌酮，哌酮/舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟;＋甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢噻肟,曲松＋甲硝唑泌尿外科手术第一、二代头孢菌素;环丙沙星妇科手术剖腹产第一、二代头孢菌素或头孢曲松或噻肟;＋甲硝唑(涉及阴道)第一代头孢菌素(结扎脐带后给药

)注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林,氨曲南;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。围手术期预防防用药大系列的临床床验证证实:术前（2～24小时）给给药，其手术术感染率为3.8％术后（3～24小时）、、术中（开始始手术0～3小时）给药药的手术感染染率分别为3.3％和1.4％而术前2小时时内给药的感感染率仅为0.6％反映术前2小小时内给药的的预防效果最最好，因此作作为围手术期期预防用药的的规范严格按照抗菌菌药物分级管管理制度规定定

加强抗菌菌药物临床应应用的管理“特殊使用”的抗菌药物物应严格掌握握临床应用指指征，经抗感感染或有关专专家会诊同意意，由具有高高级专业技术术职务任职资资格的医师开开具处方。㈠第四代头孢孢菌素;头孢孢吡肟;㈡碳青霉素烯烯类抗菌药物物;亚胺培南南/西司他丁丁、美洛培南南;㈢糖糖肽类与噁唑酮类抗菌药药物;万古霉素、去甲万古古霉素、替考拉宁、多粘菌素、、利奈唑烷;㈣抗真菌药物物：卡泊芬净净，伊曲康唑唑（口服剂、、注射剂），伏立康康唑（口服剂剂、注射剂）），两性霉素素B含脂制剂剂。二.严格控制氟喹喹诺酮类药物物临床应用进一步加加强氟喹喹诺酮类类药物临临床应用用管理，，严格掌掌握临床床应用指征，控制临临床应用用品种数量量经验性治治疗可用用于肠道感染染、社区获得得性呼吸吸道感染染和社区获得得性泌尿尿系统感感染，其他感感染性疾疾病治疗疗要在病病情和条条件许可可的情况况下，逐逐步实现现参照致致病菌药敏试验结果果或本地地区细菌菌耐药监测结果果选用该类类药物应严格控控制作为为外科围围手术期期预防用用药对已有严严重不良良反应报报告的氟氟喹诺酮酮类药物物要慎重重遴选，，使用中中密切关关注安全全性问题题氟喹诺酮酮类广谱：G－为主，耐耐药菌，，衣原体体，支原原体等胞内病原原杀菌剂，，抗生素素后续作作用(PAE),浓度度依赖口服生物物利用度度较高，，分布广广胞内穿透透力强作用于DNA旋旋转酶，，小儿，，孕妇不不宜应用用细菌耐药药快，交交叉耐药药氟喹诺酮酮类药物物的适应应证G－菌感感染肺炎球菌菌、化脓脓性链球球菌感染染胞内感染染(某些））厌氧菌菌感染适应证泌尿生殖殖系感染染尿感、细细菌性前前列腺炎炎、淋病病、非淋淋尿道炎炎、宫颈颈炎呼吸道感感染下呼吸道道感染链球菌急急性咽炎炎、扁桃桃体炎、、中耳炎炎CAP伤寒沙门门菌感染染志贺菌属属肠道感感染适应证腹腔、胆胆道、盆盆腔感染染：需加加甲硝唑唑抗厌氧氧菌药MSS联合用药药治疗耐耐药结核核和其他他分枝杆杆菌感染染（二线线药）作用用机机制制抑制细菌菌DNA旋转酶酶小儿避免免使用，，除非先先天性肥肥囊性纤纤维化并并绿脓杆杆菌感染染孕妇忌用用授乳妇女女停止授授乳氟喹诺类品品种比较G－G＋血浓度不不良交交互给给药反应作作用氟哌酸诺诺氟 ++~++++ 1.6 有口口氟啶酸依依诺 ++~+++++ 3.7 稍多多 较多口口甲氟哌酸培培氟++~+++++3.8稍稍多 有口口氟嗪酸氧氧氟 +++ +++ 5.6 较少少 少口口＋注环丙氟哌环环丙++++++2.6有有 口＋＋注药动学学参参数数新氟喹诺酮酮洛美沙星Lomefloxacin广谱、口服服吸收好T1/2b7h交互作用少少,光敏反应氟罗沙星Fleroxacin抗菌作用相相当于氧氟氟沙星、口口服吸收好好T1/2b10-13h不良反应较较多(>0.4)罗氟沙星Rufloxacin广谱，对绿脓差T1/2b35h新氟喹诺酮酮妥舒沙星Tosufloxacin对G+菌(包括MRSA) 厌氧菌菌(包括脆脆弱类杆)对G－相当于环丙丙血药浓度低低，T1/2b>3h司帕沙星Sparfloxacin类似妥舒对胞内菌(军团菌、、衣原体等等)作用好好T1/2b18-20h光敏反应多多新品品种种对革兰阳性性球菌或厌厌氧菌作用用突出格帕沙星grepafloxacin曲伐沙星frofafloxacin加替沙星gatifloxacin对链球菌、、葡萄球菌菌及胞内病病原菌作用用突出莫西沙星moxifloxacin吉米沙星gemifloxacinDu6859a新品品种种对革兰阳性性球菌或厌厌氧菌作用用突出格帕沙星grepafloxacin曲伐沙星frofafloxacin加替沙星gatifloxacin对链球菌、、葡萄球菌菌及胞内病病原菌作用用突出莫西沙星moxifloxacin吉米沙星gemifloxacinDu6859a氟喹诺诺酮的的作用用机理理拓扑异异构酶酶IV(parC,parE)拓扑异异构酶酶II(gyrA,gyrB)莫西沙沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星氟喹诺诺酮不良反应喹诺酮(%)危险人群严重肝损伤曲伐(0.006%)严重CNS左氧：意识错乱(0.026%)

氟罗：失眠(8%)合用NSAID或CYP450抑制剂QT间期延长司帕(9-28ms)>格帕(10ms)>莫西(6ms)>左氧(3ms)>加替(2.9ms)合用可延长QT药或CYP450抑制剂低/高血糖加替，左氧合用口服降糖药CYP450抑制依诺>环丙>洛美>氧氟>左氧，司帕，加替，莫西喹诺酮酮不良反反应VanBambekeF,etal.ClinMicrobiolInfect2005;11:256-280三.严格执执行抗抗菌药药物分分级管管理制制度按照《《指导导原则则》中中“非非限制制使用用”、、“限限制使使用””和““特殊殊使用用”的的分级级管理理原则则，建建立健健全分分级管管理制制度，，明确确各级级医师师使用用抗菌菌药物物的处处方权权限根据具具体情情况可可增加加“特特殊使使用””类别别抗菌菌药物物品种种“特殊殊使用用”抗抗菌药药须经经由药药事管管理委委员会会认定定、具具有抗抗感染染临床床经验验的感感染或或相关关专业业专家家会诊诊同意意，由由具有有高级级专业业技术术职务务任职职资格格的医医师开开具处处方后后方可可使用用医师在在临床床使用用时要要严格格掌握握适应应证，，药师师要严严格审审核处处方。。紧急急情况况下未未经会会诊同同意或或需越越级使使用的的，处处方量量不得得超过过1日日用量量，并并做好好相关关病历历记录录“特殊殊使用用”四代头头孢：头孢孢吡肟肟、头头孢匹匹罗、、头孢孢噻利利等；；碳青霉霉烯类类：亚胺胺培南南/西西司他他丁、、美罗罗培南南、帕帕尼培培南/倍他他米隆隆、比比阿培培南等等；多肽类与其他他抗菌药物：万古霉素、、去甲万古霉霉素、替考拉拉宁、利奈唑唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，，米卡芬净，，伊曲康唑（（口服液、注注射剂），伏伏立康唑（口口服剂、注射射剂），两性性霉素B含脂脂制剂等四.加强临床微生物检检验与细菌耐耐药监测工作作建立抗抗菌药应用预预警机制按照《指导原原则》要求，，加强临床微微生物检测与与细菌耐药监监测工作三级医院要建建立规范的临临床微生物实实验室，提高高病原学诊断断水平，定期期分析报告本本机构细菌耐耐药情况要根据全国和和本地区细菌菌耐药监测结结果，结合本本机构实际情情况，建立、、完善抗菌药药物临床应用用与细菌耐药药预警机制，，并采取相应应的干预措施施—干预措施对主要目标细细菌耐药率超超过30%的抗菌药物，，应及时将预预警信息通报报本机构医务务人员对主要目标细细菌耐药率超超过40%的抗菌药物，，应慎重经验验用药对主要目标细细菌耐药率超超过50%的抗菌药物，，应参照药敏敏试验结果选选用对主要目标细细菌耐药率超超过75%的抗菌药物，，应暂停该类类抗菌药物的的临床应用，，根据追踪细细菌耐药监测测结果，再决决定是否恢复复其临床应用用。1.《指导原原则》特点强强调抗菌药药应用指征治疗性应用细菌性感染真菌、分枝杆杆菌、支原体体、衣原体、、螺旋体、立立克次体、原原虫感染■■内科预防用药药适应证一或二种特定定菌引起的感感染，可能有有效一段时间内发发生的感染，，可能有效原发病可治愈愈或可缓解，，可能有效免疫缺陷者一一旦出现感染染征兆，相关关标本培养同同时经验治疗疗预防用药风湿热复发流脑结核病新生儿淋菌、衣原体眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生儿B溶血链疟疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母婴传播HIV接触者上海《实施细细则》2.尽早查明明致病原针针对用药规范培养，测测药敏，结合合临床评价根据临床特点点判断病原原种类危重感染先经经验用药正确收集临床床标本用药前收标本本，提高阳性性率及时正确收标标本，避免正正常菌群污染染特殊培养，特特殊试验涂片染色密切与临床联联系人体不同部位位的主要正常常菌群部位主主要微生物皮肤葡萄球菌、类类白喉杆菌、、绿脓杆菌、、非致病性抗抗酸杆菌口腔腔表皮皮葡葡萄萄球球菌菌、、αα溶溶血血链链球球菌菌、、奈奈瑟瑟球球菌菌属属、、乳乳酸酸杆杆菌菌、、类类白白喉喉杆杆菌菌、、厌厌氧氧球球菌菌、、白白念念珠珠菌菌等等鼻咽咽腔腔葡萄萄球球菌菌属属、、αα、、ββ型型溶溶血血链链球球菌菌、、肺肺炎炎球球菌菌、、奈奈瑟瑟球球菌菌等等菌菌等等眼结结膜膜葡萄萄球球菌菌、、结结膜膜干干燥燥杆杆菌菌等等外耳耳道道葡萄萄球球菌菌、、类类白白喉喉杆杆菌菌等等肠道道大肠肠杆杆菌菌、、产产气气杆杆菌菌、、变变性性杆杆菌菌、、产产气气荚荚膜膜杆杆菌菌、、破破伤伤风风杆杆菌菌、、脆脆弱弱类类杆杆菌菌等等前尿尿道道表皮皮葡葡萄萄球球菌菌、、类类白白喉喉杆杆菌菌、、非非致致病病抗抗酸酸杆杆菌菌等等阴道道乳酸酸杆杆菌菌、、类类白白喉喉杆杆菌菌、、大大肠肠杆杆菌菌等等血培培养养畏寒寒、、寒寒颤颤时时，，或或高高热热前前选选择择不不同同部部位位的的静静脉脉间间隔隔抽抽血血2-3次次抽抽血血量量足足成成人人10ml以以上上床床边边直直接接接接种种培培养养基基加加中中和和血血液液杀杀菌菌因因子子物物质质和和抗抗菌菌药药裂裂介介、、拮拮抗抗剂剂或或直直接接选选用用商商售售的的血血培培养养瓶瓶必必要要时时抽抽骨骨髓髓培培养养血血培培养养1-2天天后后发发现现培培养养液液混混浊浊，，可可先先涂涂片片染染色色痰培养清洁漱口后后取清晨深深部痰以以清洁无菌菌器皿收痰痰涂涂片片见炎症细细胞为主，，方做培养养痰痰经经生理盐水水冲洗等处处理及及时作定量量培养取取支气气管冲洗液液、洗刷液液、环甲膜膜穿刺液作作培养重重复培养养其结果一一致，常视视为致病菌菌，而反复复变化的结结果，多为为污染菌或或寄殖菌直接涂片痰涂片见抗抗酸染色阳阳性杆菌脑脊液或瘀瘀斑刺破液液涂片脑脑脊液加墨墨汁混合后后镜检白白喉喉患者咽部部假膜涂片片免免疫荧光光、酶标抗抗体检测结结合直接涂涂片镜检2.尽早查查明致病原原针对用用药规范培养，，测药敏，，结合临床床评价根据临床特特点判断断病原种类类危重感染先先经验用药药依据临床特特点判断制制病原绿色脓液带带荧光绿绿脓杆杆菌织坏死明显显恶臭厌厌氧菌菌迁移性脓肿肿金金葡葡菌、消化化链球菌、、类杆菌剧烈腹泻，，镜检产产肠毒毒素细菌致致脓细胞、白白细胞少非非入入侵性肠炎炎革兰阳性菌菌感染的临临床外毒素素（蛋蛋白质质、多多肽））*发热热、高高热及及其毒毒性表表现（（面红红、皮皮肤发发烫，，心心率加加快，，脉洪洪、兴兴奋等等）*血象象：WBC增高高，中中性↑↑*特殊殊性表表现外毒素素的特特殊表表现白喉毒毒素心心肌炎炎、循循环衰衰竭、、周围围神经经麻痹痹破伤风风毒素素肌肌痉挛挛搐、、抽、、角弓弓反张张肉毒毒毒素肌肌肉肉麻痹痹肠毒素素（葡葡）呕呕吐、、腹泻泻红疹毒毒素（（链））红斑斑炭疽毒毒素损损伤伤内皮皮细胞胞、出出血、、渗出出↑、、皮肤坏坏死、、休克克、DIC金葡表表皮溶溶解毒毒素大大疱疱型天天疱疮疮中枢神神经系系感染染的经经验疗疗法疾病名名相相关关情况况常常见致致病菌菌首首选选方案案替替代代方案案脑脓肿肿原原发发或邻邻近链链球球菌属属、类类杆菌菌属、、三三代头头孢（（头孢孢噻青青＋甲甲硝唑唑器官感感染肠肠杆菌菌科、、金葡葡菌、、肟肟或头头孢曲曲松））少数奴奴卡菌菌属＋＋甲硝硝唑术后、、创伤伤后金金葡葡菌、、肠杆杆菌科科苯苯唑＋＋三代代头孢孢万万古古＋三三代头头孢脑膜炎炎新新生儿儿(<1月月)B组组链球球菌、、大肠肠氨氨苄苄西林林＋氨氨苄苄西林林＋庆庆大杆菌、、李斯斯特菌菌属等等头头孢噻噻肟1～3月月肺肺炎球球菌、脑脑膜炎氨氨苄苄西林＋＋头万万古＋头头孢噻球菌、少少见流感感杆菌孢孢噻肟肟或头孢孢肟肟或或头孢曲曲松曲松＋地地塞米松松＋＋地塞塞米松3月～50岁肺肺炎球菌菌、脑膜膜炎头头孢噻噻肟或头头MER＋地地塞球菌、少少见流感感杆菌孢孢曲松松＋地米米松松＋万古古塞米松＋＋万古>50岁岁或肺肺炎球菌菌、李斯斯氨氨苄西林林＋头MER＋酒精中特特菌属、、阴性杆杆菌孢孢噻肟肟或头孢孢地地塞塞米松毒或衰竭竭曲曲松＋＋地塞米米松细胞免疫疫受损李李斯特菌菌属、阴阴性杆菌菌氨氨苄西西林＋头头孢他啶啶伤后、术术后肺肺炎球菌菌(脑脊脊液万万古(明确为为MRSA)MER漏)、金金葡菌、、大＋＋头孢孢他啶肠杆菌、、绿脓杆杆菌中枢神经经系感染染的经验验疗法疾病名相相关情况况常常见致病病菌首首选选方案替替代代方案脑室脑膜膜炎表表葡菌菌、金葡葡菌、大大肠儿儿童：万万古＋头头孢（脑室－－腹杆杆菌、、少见白白喉杆噻噻肟或或头孢曲曲松腔分流术术感染））菌菌、、痤疮丙丙酸杆菌菌成成人：万万古＋利利福平CSF阳阳球球球菌肺肺炎球菌菌万万古古＋（头头孢噻肟或头头孢曲松）±地地塞米松松染阴阴性球球菌脑脑膜膜炎球菌菌青青、氯氯（青霉霉素过敏敏者）色：阳阳性杆杆菌单单核核细胞增增多性氨氨苄苄西林＋＋庆大李斯特菌菌阴性杆菌菌流流感杆杆菌、大大肠杆头头孢他他啶＋庆庆大菌、绿脓脓杆菌慢性脑膜膜炎CSF培培养阳性性肺肺炎球球菌青青症状＋CSF中中淋结结核杆菌菌、隐球球病病原菌菌而定，，不急于于行经验验治疗巴细细胞胞增增多多≥≥4W菌菌、、肿肿瘤瘤、、致致病病菌不不明明（（34％％））HIV感感染染者者>50岁岁：：隐隐球球菌菌、、抗抗病病原原菌菌而而定定酸杆杆菌菌、、梅梅毒毒、、HIV化脓脓性性脑脑膜膜炎炎、、单单核核细胞胞增增多多性性李李斯斯特特菌菌“理理想想””品品种种抗菌菌作作用用独独特特在感感染染部部位位药药物物浓浓度度足足够够高高对患患者者安安全全抗菌菌药药最最突突出出的的特特点点＊独特特的的抗抗菌菌特特点点耐药药革革兰兰阳阳性性菌菌万万古古霉霉素素替替考考拉拉宁宁利利奈奈唑唑酮酮、、奎奴奴普普汀汀/达达福福普普汀汀产ESBLsG-菌菌碳碳青青霉霉烯烯类类、、酶酶抑抑制制剂剂复复合合剂剂耐耐庆庆大大G-菌菌异异帕帕米米星星、、阿阿米米卡卡星星、、奈奈替替米米星星嗜麦麦芽芽窄窄食食单单胞胞菌菌特特美美汀汀、、舒舒普普深深、、氟氟喹喹诺诺酮酮类类组织浓浓度骨克克林、、林可可、磷磷、氧氧氟、、依诺诺、环环丙前列腺腺氟氟喹喹诺酮酮、红红、SMZ、TMP、四四胆汁大大环丙丙酯、、林可可、利利福、、哌酮酮、曲曲松；；庆大等等、氨氨苄、、哌拉拉浆膜腔腔大多药物物可入入，除除包裹裹积液液或脓脓稠抗菌药药在CSF中的的浓度度脑膜无无炎症症时脑脑膜炎炎时脑脑膜炎炎时CSF中中浓度度难测测CSF浓度度>MICCSF浓度度≧MICCSF浓度度≦MIC氯青链链苄苄星青青SD氨氨苄庆庆大大林林可TMP哌哌拉西西林妥妥布克克林林美洛西西林曲曲松松红红克克拉拉氧头头孢他他定定苯苯唑阿阿奇吡嗪酰酰胺唑唑肟酮酮康康唑多多粘粘INH噻噻肟肟（（>0.8/d））伊曲康唑唑利福平平呋呋新新两两性B乙胺丁丁醇西西丁乙硫异异烟胺胺氨氨曲曲南氟康唑唑美美罗培培南5FC四四甲硝唑唑氧氧氟沙沙星阿昔洛洛韦环环丙培氟阿米卡卡星万古药物的的安全全性同组药药物相相比，，选毒毒副作作用小小的品品种同样的的药物物选毒毒副作作用小小的剂剂型同组的的药物物选耐耐药性性不易易产生生的品品种氨基青青霉素素氨苄阿阿莫莫金葡、链球、、大肠 相似似 相似流感杆菌、厌厌氧菌 稍强强肠球、沙门强强2倍杀菌作用稍稍强、快峰浓度(0.5) 510生物利用度高高皮疹等(%) 10~20 5第三代头孢肠杆菌科绿绿脓 耐酶排排泄 其他他噻肟 +++ + 耐肾肾 肝内代代谢哌酮 +++++不不耐 肝胆出出血倾向曲松 ++~+++ ++耐耐 肝胆半半衰期长，肾入CSF多他定+++++++耐耐 肾免免疫缺缺陷者感染碳青霉烯烯类亚胺培南南美美罗培南南帕帕尼培南南泰能美美平克克倍宁ImipenemMeropenemPanipeneG++++~++++~+++肠杆菌科科+++++++++~++++绿脓杆菌菌++~++++++++厌氧菌+++++++++对去氢肽肽酶不不稳稳稳稳定定尚尚稳稳定性中枢毒性性++++概念不良反应adversereactions毒性反应、变态反应、三致作用、二重感染副作用sideeffects固有效应（窄）同上（广）副反应sidereactions固有效应（窄）同上（广）肾毒性肾毒性抗抗菌药蛋白尿管管型型尿尿尿RBC尿尿量量酸酸性性尿转碱碱尿毒症内生肌酐酐清除氮质血症症血肌酐尿钾氨基苷类类万古、去去万古甲甲多粘两性B毒性性前庭毒链链﹥﹥庆庆﹥妥、、卡、阿阿米、新新﹥奈替耳蜗毒新新﹥﹥阿米米、卡﹥﹥妥、、庆、链链﹥奈替肾毒新新﹥庆庆≥妥≥≥阿阿米≥奈替﹥链神经肌肉肉阻滞新新>链>卡、阿阿米>庆庆、妥肾毒性大多给药药后3～～6d发发生，停停药5d内消失失或逐渐恢恢复多粘菌素素用用药4d内蛋蛋白尿、、血尿20%用药4d内肾肾小管管坏死2%两性B不不同程程度可可逆→不可逆逆几乎都有有万古霉素素大剂剂量7～10天天后多见见5%氨基糖苷苷类用用药4～～6d尿尿液可可逆变化化10%氨基糖苷苷类注意意事项不作常规规药用于于门、急急诊治疗疗咽痛等等呼吸道道感染、、单纯尿尿感新生儿、、婴幼儿儿、老人人避免应应用，必必须选用用时严格格调整剂剂量，必必要时作作血药浓浓度监测测孕妇、哺哺乳妇避避免选用用不宜与其其他肾毒毒性、耳耳毒性药药物、神神经肌肉肉阻滞剂剂、强利利尿剂合合用按轻、中中、重度度肾功能能不全调调整剂量量，大约约为正常常剂量2/3～～1/2,1/2～1/5,1/5～1/10严格控制制口服与与外用万古霉素素的特点点对革兰氏氏阳性菌菌包括MRSA，MRSE和和肠球菌菌的作用用最优繁殖期杀杀菌剂，，适应于于严重感感染对难辩梭梭菌作用用突出组织分布布好，能能透入房房水、脑脑膜炎和和胎盘，，达有效效浓度不良反应应需引起起重视(耳、肾肾毒性、、红人综综合征等等)肾功能不不全者应应作血药药浓度监监测对敏感菌菌所致严严重感染染疗效确确切细菌耐药药性产生生慢，国国内临床床尚未见见明显耐耐药菌主要抗G+菌药药物比较较万古霉素素去去甲万古古替替考考拉宁夫夫西地地酸抗菌菌G+菌菌作作用用强强相相似似相相似似，，对对对对MRSA更更强强凝固固酶酶（（-））对对其其他他稍稍差差葡稍稍差差耐药药少少少少已已出出现现单单用用，，易易产产生生入CSF可透透过过可可透透过过少少少T1/2（（h））664714毒性性耳耳肾肾相相似似、、红红低低、、局局部部痛痛低低微微人综综合合症症TDM必必要要时时必必要要时时不不需需不不需需给药药途途径径ⅤⅤⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用用HOHHOCOOHOCOCH3HH夫西地地酸真菌Fusidiumcoccineum的发酵酵产物物夫西地地酸分子结结构亲水性性-和亲脂性性肥皂样样结构构意味味着极极好的的穿透透特性性夫西地地酸Fusidicacid杀菌剂剂主要作作用于于G＋＋菌包包括MRSA，，难辨辨梭菌菌等体外:单用用细菌菌易产产生耐耐药。。但某某些国国家长长期局局部用用药，，耐药药增长长并不不明显显口服吸吸收好好。药药物分分布广广，脓脓液中中浓度度高，，但难难入CSF毒性低低。不不良反反应有有消化化道反反应，，皮肤肤、静静脉刺刺激等等。肝肝功能能不全全者慎慎用。。夫西地地酸适适应证证静脉给给药主主要用用于葡葡萄球球菌包包括MRSA所所致严严重感感染，，需联联合用用药特别适适用于于不能能耐受受万古古、去去甲万万古者者口服作作为维维持治治疗，，也用用于伪伪膜性性肠炎炎磷霉素素抗菌谱谱广，，复盖盖G＋＋（包包括部部分MRSA、、MRSE）、、G-（包包括绿绿脓杆杆菌））抗菌活活性次次于青青、头头孢细菌对对本品品与其其他抗抗菌药药物无无交叉叉耐药药，可可用于于部分分耐药药菌感感染与β－内内酰胺胺类、、氨基基苷类类等合合用常常具协协同作作用口服磷磷霉素素钙吸吸收差差，磷磷霉素素氨丁丁三醇醇吸收收率提提高不与蛋蛋白结结合，，组织织分布布广，，可透透过血血脑屏屏障作用于于细胞胞壁，，对人人毒性性低，，肝或或肾功功能不不全者者可选选用磷霉素素适应应证敏感菌菌轻中中度感感染。。严重重感染染需联联合用用药不明病病原菌菌感染染肝、肾肾功能能不全全者感感染利奈唑唑胺Linezolid噁唑烷烷酮类类合成成抗菌菌药属属抑菌菌剂主要对对MSS、、MRS、、肠球球菌属属，包包括耐耐万古古菌株株，耐耐药肺肺炎球球菌具具良好好抗菌菌作用用作用于核糖体体50S亚基基，浓度依赖赖性口服全吸收主要用于耐万万古的葡萄球球菌，肠球菌菌感染多烯类两性性B*抗菌谱广念念珠菌、、隐球菌、球球孢子菌、组组织胞浆菌、、皮炎芽生菌、孢子子丝菌、部分分曲霉、毛霉霉*用于严重感感染,可加5FC*分布广、血血药浓度不高高，难入CSF*不不良良反反应应较较突突出出。。滴滴药药时时反反应应，，低低钾钾、、静静脉脉炎炎、、肝肝肾肾毒毒性性，，心毒毒性性，，神神经经系系毒毒性性*剂剂量量严严格格*测测验验量量1-5mg，，每每日日或或隔隔日日加加5mg，，0.6-1mg/kg.d1~24月月真菌累及部位首选可选念珠菌属皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心内膜、脑膜、腹膜、关节、眼等两性B或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，两性B脂质体、吡咯类伏立康唑、卡泊芬净隐球菌属脑膜、肺、皮肤两性B或加氟胞嘧啶常用吡咯类曲霉肺、脑膜、心内膜两性B两性B脂质体伊曲康唑（肺）伏立康唑毛霉鼻、肺、肠、血两性B

组织胞浆菌肺、血两性B伊曲康唑等吡咯类球孢子菌肺、脑膜、骨髓、皮肤、口腔两性B氟康唑、伊曲康唑马尔尼菲青霉菌血两性B伊曲康唑放线菌额面部、肺与胸膜、消化道青霉素红霉素、四环素、林可类奴卡菌肺、脑与脑膜SMZ+TMP米诺环素芽生菌肺、皮肤、骨髓、脑膜、前列腺、副睾伊曲康唑两性B氟康唑深部部真真菌菌感感染染累累及及部部位位及及选选用用药药物物两性性B脂脂质质体体*适适用用于于两两性性B难难以以承承受受者者，，肾肾功功能能不不全全不不宜宜选选用用两两性性霉霉素素B者者，，两两性性B疗疗效效不不佳佳者者*不不良良反反应应明明显显为为少少，，剂剂量量可可增增至至3-5mg/kg.d疗疗效效提提高高制剂两性霉素B（AmB）胶质分散体（ABCD）胶质复合体（ABLC）脂质体（L-AmB）用药时的反应显著较高相仿较低肾毒性显著较低较低较低血峰浓度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容积（L）111553228625.9清除40.228.421122.2剂量0.7-1.53-653-5起始用试验剂量需要需要不需不需表两性性霉霉素素B不不同同制制剂剂的的比比较较氟胞胞嘧嘧啶啶*主主要要作作用用隐隐球球菌菌和和念念珠珠菌菌*口口服服吸吸收收好好，，分分布布好好，，入入脑脑*不良反应应较两性B少*单用易致致细菌耐药药吡咯类*抗真菌谱谱较5FC广，伊曲曲康唑，伏伏立康唑对对曲霉有效效*口服吸收收克霉唑、、咪康唑差差，伊曲曲康唑不完完全，酮康康唑、氟康康唑、伏立立康唑完全全*氟康唑入入脑*不良反应应明显较较两性B低低，酮康唑唑肝毒性，，致畸吡咯类抗真真菌药氟康唑伊曲康唑

伏立康唑抗真菌谱非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要适应证不良反应广耐药增多耐药>90＋＋～＋＋＋除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染胃肠道为主，一过性肝损

不广差异大有一定作用55±芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等胃肠道为主肝损等

广较强强96＋曲菌病、足放线菌、镰孢菌严重感染视力障碍，肝损、全身反应等

酮康唑咪康唑氟康唑伊曲康唑血峰浓度（mg/l）3.92～54.50.18蛋白结合率（％）80901199口服吸收较好少完全少血脑屏障通透性差差好差不良反应较多较少少少卡伯芬净Caspofungin棘白菌素广谱、曲霉霉、念珠菌菌、双相真真菌、组织织胞浆菌、、肺孢菌隐球菌耐药药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T½ββ9-11h肾损、轻轻肝损者正正常剂量70mg→50mg/d肾毒性氨苄阿阿莫利利福平间间质性肾炎炎一代头孢（（Ⅱ.>ⅠⅠ.ⅤⅤ.）慎与与肾毒性抗抗菌药或强强利尿剂合合用肾功能损伤伤者感染时时抗菌药物物的选用可选用，按原治疗疗量或略减减量红霉素、利利福平、多多西环素、、克林霉素素、氨苄西西林、阿莫莫、哌拉西西林、美洛洛西林、苯唑西林、、头孢哌酮酮、头孢曲曲松、头孢孢噻肟、氯氯霉素、两两性霉素B、异烟肼肼、乙胺丁醇、、甲硝唑、、酮康唑可选用，剂量需中中等度减少少者青霉素、羧羧苄西林、、阿洛西林林、头孢唑唑啉、头孢孢噻吩、头头孢氨苄、、头孢拉定定、头孢孟多、、头孢西丁丁、头孢呋呋辛、头孢孢他啶、头头孢唑肟、、拉氧头孢孢、头孢吡吡肟、氨曲南、亚亚胺培南、、SMZ+TMP*避免应应用，，确有有指征征应用用时在在血药药浓度度监测测下显显著减减量应应用庆大霉霉素、、妥布布霉素素、奈奈替米米星、、阿米米卡星星、卡卡那霉霉素、、链霉霉素等等氨基糖糖苷类类、万万古霉霉素、、壁霉霉素、、氟胞胞嘧啶啶不宜用用者四环素素类**、、呋喃喃妥因因、萘萘啶酸酸*在血血药浓浓度监监测条条件下下应用用**除除多西西环素素外氨基糖糖甙类类维持持量的的计算算法(按冲击量量的%计算)内生肌酐酐清除率率给给药期期间间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084- -808091-707688-607184-506579-40577292304863862543578120375075173346701531426712273761102434567 19 28 475 16 23 412 11 16 300 81121减量量法法轻度肾功功能损伤伤 2/3~1/2中度1/2~1/5重度1/5~1/10肾功能减减退程度度参考化化验指标标肾功能试试验正正常值轻度中中度重重度内生肌酐酐清除率率 90~120>50~8010~50<10(ml/min)血肌酐(µmol/l)53~106 133~177177~442>442血尿素氮氮(mmol/l)3.2~5.47.1~12.512.5~21.4>21.4血非蛋白白氮14.3~25 28.6~42.842.8~71.4>71.4(mmol/l)肾功能减减退注：新旧旧系数换换算如下下：血肌肝值值×0.0113mg/dl血尿素氮氮值×2.8mg/dl血非蛋白白氮×1.4mlg/dl内生肌酐酐清除率率男＝140——年龄龄血肌酐标准体重重(kg)72×中枢毒性性青霉素脑脑病病，脑脊脊液中浓浓度>8u/ml亚胺培南南干干扰r—GABA与与受体结结合环丙沙星星等眼眼球震颤颤、抽搐搐普鲁卡因因青脑脑、肺血血管阻塞塞碳青霉烯烯类亚胺培南南美美罗培培南帕帕尼培培南泰能能美美平平克克倍倍宁宁ImipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++肠杆杆菌菌科科+++++++++~++++绿脓脓杆杆菌菌++~++++++++厌氧氧菌菌+++++++++对去去氢氢肽肽酶酶稳稳定定性性不不稳稳稳稳定定尚尚稳稳中枢枢毒毒性性++++厄他他培培南南与与亚亚胺胺培培南南的的比比较较亚胺培南Imipenem厄他培南Ertapenem抗G＋、肠杆菌科抗非发酵G－杆菌抗脆弱类杆菌T½，h对去氢肽酶中枢毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋1不稳定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋±＋＋＋4.3～4.6稳定0.5%氟喹喹诺诺类类品品种种比比较较G－G＋血浓浓度度不不良良交交互互给给药药反应应作作用用氟哌哌酸酸诺诺氟氟++~++++1.6有有口口氟啶啶酸酸依依诺诺++~+++++3.7稍稍多多较较多多口口甲氟氟哌哌酸酸培培氟氟++~+++++3.8稍稍多多有有口口氟嗪嗪酸酸氧氧氟氟++++++5.6较较少少少少口口＋＋注注环丙丙氟氟哌哌环环丙丙++++++2.6有有口口＋＋注注神经经损损害害、、神神经经-肌肌肉肉接接头头阻阻滞滞耳神神经经听听力力氨氨基基苷苷类类（（新新、、卡卡、、阿阿米米））、、万万古古、、多粘粘、、米米诺诺、、氯氯耳神神经经前前庭庭易易忽忽视视，，链链、、庆庆、、妥妥、、奈奈替替米米星星视神神经经炎炎乙乙胺胺丁丁醇醇、、氯氯、、INH?伏立立康康唑唑神经经-肌肌肉肉接接头头阻阻滞滞氨氨基基苷苷、、林林可可生骨神经损损伤青青霉素素肌注肝毒性抗结核药磺磺胺药大环内酯类类四四环环素类β-内酰胺类类变态态反应林可类药药物干干扰喹诺酮类GPT肝功能减退退者抗菌药药应用药物特点肝减者给药青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古