管建国急腹症课件

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腹部急症的诊治原则

2外科急症以急腹症为重点、难点。急腹症(acuteabdomen)是以急性腹痛为突出表现的急性腹腔内脏器病变，这些病变通常以外科手术治疗为主要手段。急腹症病因复杂，患者临床表现不一，而且病情可能在短时间内急骤恶化，甚至造成患者的死亡。因此，及时的诊断和合适的处理是十分重要的。腹部创伤：外力作用致伤

CRASHPLAN检查常规

C=cardiac（心脏）R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神经)。(一)闭合性创伤一般常見闭合性创伤包括：挫伤、顿伤、扭伤、拉伤、脱臼等急救处理可依R.I.C.E.的原則进行1.休息(Rest)2.冰敷(Ice)3.包扎压迫(Compression)4.抬高伤肢(Elevation)5.急送医治疗※急救时禁忌事項：按摩、揉搓、推拿、热敷(二)开放性创伤

常見的开放性创伤：擦伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤、剥离伤等

1.开放性创伤急救目的：

控制严重出血預防或救治休克預防伤口感染

为医院内进一步治疗提供机会2.开放性创伤急救时一般注意事項

(1)戴上手套保护自己。(2)评估及维持伤者生命征象象

(3)评估伤势。(4)控制出血。(5)預防及处理休克。(6)固定嵌入或刺入伤口的异物。安徽省第二人民医院急诊医学科患者伤情评估单

患者GLASGOW总分：患者（家属/监护人）对病情知晓情况（签字确认）：

分诊护士告知（签字确认）：

医师：（签字确认）：

年月日

患者姓名性别年龄门诊号住院号患者住址：患者转入科室电话：意识障碍GLASGOW评分表睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分正常睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2含混不清3刺痛逃避4无反应1唯有声叹2刺痛肢体屈曲3无反应1刺痛肢体过伸2无反应1(7)預防感染。(8)较深的伤口应由院内医师清洁处理。(9)凡疑似骨折或骨折伤者，以救护骨折的方法救护。(10)保留所有剥离的部分，与患者一起送医院。(11)安慰伤者予以心理支持，保持其镇静。(12)急速送医院，途中继续評估及为持伤患的生命体征。严重声明交流一下，温习一下，熟悉一下……

救治——治疗：围绕两个重点抓好三个环节坚持一个中心一种简单判定休克的方法血压脉率差=收缩压（mmHg）—脉率（次/分），正常人30~50，0为休克临界点，负数为休克。0~-30为轻度休克，-30~-50为中度休克，<-50为重度休克。补液的要点突出两个字：快，在15～30分钟内注入1000～2000ml平衡液；足，即输入总量为估计总量的3倍，因为输入液体中2/3没有参加到有效循环中，所以要想纠正休克，输入液必须远远大于理论上计算丢失的液量。改变“丢什么，补什么”，“丢多少，补多少”，为“需什么，补什么”，“要多少，补多少”。但是也不能无限度补液，否则会造成血液严重稀释，不利于氧的携带和输送，以血红蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)为底线。补液成分欠妥输入要晶胶兼顾。大量晶体有助于迅速扩容，改善微循环，胶体有助于提高胶体渗透压，吸收组织里水份到血管，维持血压。两者比例为2～3：1。禁用5%～10%的葡萄糖，因为应激反应使血糖升高，胰岛素分泌抑制，同时抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易发生低渗综合征和脑水肿。补液种类：林格氏液、右旋糖酐、706代血浆或平衡液等。

原发伤的早期处理这是综合治疗中极重要的措施，是治“本”之举。及时控制出血，减轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基础。及时正确的手术是救治成功的关键。有时只有手术，才能最根本解决问题，扭转休克的恶性循环。原发伤的早期处理如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性长骨骨干骨折的整复固定等，必要时可边抗休克边手术。氧输送公式根据DO2=1.34×Hb×CO×SaO2(氧输送=1.34×血色素×心排出量×动脉血氧饱和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫：如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保持良好的输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量，（CO与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境提高SaO2。肝脏损伤分级根据临床需要，将下列情况定为严重肝损伤

1、肝破裂有重大肝实质破坏长10cm，深3cm以上；2、多发性中等度劈裂，有或无血肿；3、星状破裂；4、肝静脉和肝后静脉损伤。国内分级国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级：

Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。

肝脏被膜下血肿肝实质裂伤肝实质裂伤肝静脉裂伤

严重的肝脏损伤，若进行确定止血手术，往往需要进行肝叶切除，需要较长的时间进行处理，过长的复苏及手术时间会导致-----低体温、酸中毒和血凝异常，即死亡三联。

但经过简单方法的止血，然后进行二次或者更多次的确定手术止血，则可以明显提高救治率。即采用损伤控制性手术的原则------DCSDCS的步骤1.院前处理2.急诊处理3.手术室的处理4.ICU处理5.二次手术1.院前处理简单处理迅速转移伤口处理新观念

1.任何伤口都涂擦消毒是不对的

伤口若不是很脏是不需要的，因為消毒水如双氧水、优碘…都會破坏肉芽组织，减少白细胞活性，如一定要用应在涂擦消毒后，立即以生理盐水冲洗。2.必用抗生素是不对的除非感染已发生，不然不用抗生素，即使是局部的抗生素药膏，也会影想伤口愈合。3.伤口要保持干燥是不对的

根据国外科学家所做的实验显示，伤口在适度湿润的环境下其细胞再生能力与游移速度较快，复原速度会比在完全干燥的环境下快一倍。4.较短大或较深已感染的伤口要马上缝合是不对的

伤口必須先清洗干净，移除坏死组织，若有分泌物或是有腔洞的深部伤口，須放置松散纱布或引流管，待伤口干净再缝合。

5.伤口必須勤換药是不对的

伤口須依照其性质及愈合的阶段，决定換药次数，伤口只要保持清洁，不需每天換药，因為換药反而使伤口易受感染。伤口护理传统的伤口护理方式我們称为：干燥伤口愈合论。这是从十八世纪后

就开始的观念，由于巴斯德的细菌学研究，开始使用干敷料盖住伤口

以保持伤口干燥，避免细菌感染成为当时主要伤口治疗原則。

1962年3MDr.Winter实验发现被防水透明敷料覆盖保护的伤口愈合较快些。隔年其他科学家们临床测试证实了，湿润伤口愈合方式比

传统干燥伤口愈合要快的多。从此，「湿润伤口癒合」取代了「干燥

伤口愈合」。伤口护理的观念也由被动的保护伤口，到较主动的提供有利于伤口愈合的环境。腹部创伤及急救(一)

腹部创伤症狀集体征

1.腹部肌肉紧缩，严重疼痛及压痛。

2.伤者会躺在地上，双膝弯曲，減少疼痛。

3.浅而快的呼吸。

4.可能有恶心、呕吐。

5.挫伤、腹部膨隆。

6.

伤口明显出血。

7.穿刺物留在傷口处。

8.腹內器官外露或突出腹外。

9.可能有吐血或便血。

10.血压下降，休克。(二)腹部创傷之急救1.除去腹部所有的衣物，以便检查伤式及减少腹压。2.维持体温，预防休克。3.让伤者采取舒适体位位，如：抬高头肩部，屈膝仰臥。4.控制出血，以无菌敷料敷盖及包扎伤口。5.若有內脏突出不可推回腹腔，以無菌生理

盐水湿润无菌紗布敷盖，再以塑料紙

覆盖在纱布上以保持湿润及避免进一步污染,包扎时不可太用力。6.伤口处的穿刺物不可取出，应固定包扎牢固。7.若伤者有呕吐，应預防吸入，並注意呕吐物性状：血、气温、黄染等。8.若骨盆腔有骨折应予以固定。9.隨时評估及维持伤者生命体征。10.禁止饮食。11.尽快速送医院。46第一节腹痛的机制及临床意义一、腹痛的机制47疼痛的分类内脏性疼痛壁层腹膜痛牵涉痛48内脏性疼痛特点：定位通常不十分明确4950部位：51性质：对切割、电灼、针刺等不敏感；对过度牵拉、膨胀、痉挛收缩、缺血缺氧等可引起强烈疼痛。疼痛常表现为隐痛、胀痛、绞痛等。52壁层腹膜痛特点：定位清晰而准确5354性质：对炎症、切割、电灼、化学刺激等因素敏感，感觉强烈，疼痛发生于病变部位。55牵涉痛腹腔脏器的疼痛有时候可以引起远离器官解剖位置的部位的疼痛。例如：急性胆囊炎可引起右肩胛下角处疼痛；膈肌受炎症刺激引起肩痛；心肌梗死引起左上臂和前臂内侧的疼痛。5657二、腹痛的定位58（一）腹痛最先发生的部位腹痛最先发生的部位往往是病变发生的部位。了解腹痛最先发生的部位有利于建立诊断。59（二）腹痛最明显的部位外科急腹症腹痛最明显的部位，往往是病变最严重的部位。腹腔内的病变逐渐波及壁层腹膜，出现明显的定位症状。如果腹部同时有两个位置出现疼痛，则最明显的部位仍然可能是病变的部位。60

（三）伴随腹痛出现的其它部位疼痛或者是其他疼痛时出现的腹痛例如：胆囊炎的腹痛可以向右肩放射；输尿管结石可以放射至右下腹、会阴部和大腿内侧；右下胸膜炎可引起右上腹的疼痛等。6162三、腹痛的性质与程度63（一）腹痛的性质钝痛

是壁层腹膜受刺激所表现出来的腹痛。其特点是病人能讲述疼痛的部位，定位较准确。疼痛剧烈时采取侧卧屈膝体位。例如：急性腹膜炎。胀痛

是脏层腹膜受牵拉、扩张所表现出来的腹痛。其特点是不能很准确指明腹痛部位。例如：麻痹性肠梗阻，肝脏肿瘤等。绞痛是空腔脏器痉挛所表现出来的腹痛。其特点是不能准确说出疼痛的部位，往往难以忍受。例如：胆总管结石引起的胆绞痛，机械性肠梗阻，输尿管结石的肾绞痛等。64（二）腹痛的程度隐痛常能忍受，能够完成日常轻微工作，因疼痛不能集中精神工作。例如：慢性溃疡病、慢性阑尾炎。中等度疼痛不能忍受，不能坚持工作，能够和医生检查配合。例如：急性阑尾炎、细菌性腹膜炎。剧痛疼痛难忍，不能控制自己，可表现为大汗、呻吟，甚至休克。例如：绞窄性肠梗阻、化学性腹膜炎。6566（三）腹痛的时间持续性腹痛无间歇时间或者间歇时间甚短，多见于钝痛或者胀痛。例如：肝脾破裂、输卵管妊娠破裂、消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎等。阵发性腹痛有间歇，多见于空腔脏器梗阻或痉挛引起的绞痛。例如：机械性肠梗阻、胆道蛔虫、输尿管结石等。持续性腹痛阵发性加剧说明病变在继续发展，间歇只是疼痛程度的交替，多见于病变同时存在以上两种因素。例如：绞窄性肠梗阻、胆道结石合并感染等。67第二节腹痛的分类及常见病因一、急腹症的病因68感染与炎症最常见的急腹症病因，疼痛性质多为持续性疼痛，当炎症累及壁层腹膜时，可出现腹膜刺激征。常伴有发热、白细胞增高等。例如：急性化脓性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。穿孔表现为腹痛突然加重，并很快扩散至全腹部，腹膜刺激征明显，多有气腹征，常伴有休克。腹腔穿刺可协助判断穿孔性质。例如：胃、十二指肠、小肠、胆囊等穿孔。腹腔内出血多由于创伤所致实质脏器破裂。腹痛往往不甚剧烈，腹膜刺激征轻，休克出现早且明显，有面色苍白、神志淡漠、脉速、血压下降等。腹穿有不凝固血液。69梗阻表现为阵发性腹部绞痛，常伴有恶心、呕吐。例如：肠梗阻伴有腹胀、呕吐及肛门排气排便停止；胆道结石性梗阻可出现黄疸和胆绞痛，并伴有胆道感染；输尿管结石可出现肾绞痛和血尿等症状。绞窄腹痛呈持续性并进行性加剧，常出现明显的腹膜刺激征和休克，腹腔穿刺可抽出血性液体。多发生于胃肠、网膜、卵巢肿瘤等，肠绞窄最多见。血管病变1.血管栓塞肠系膜动脉栓塞、脾栓塞、肾栓塞等。2.血栓形成急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成。3.动脉瘤脾动脉瘤、腹主动脉瘤伴血栓形成。70二、常见外科急腹症的临床表现71（一）急性消化道穿孔临床上多见于20－40岁的青年男性。症状：多为突发性的上腹部剧痛，在短时间内扩展至全腹，消化液沿升结肠旁沟流至右下腹，导致右下腹明显的疼痛，容易误诊为阑尾炎。体格检查：全腹肌紧张，呈板状腹，压痛，反跳痛明显，肝浊音界缩小或消失。辅助检查：腹部透视可见膈下游离气体。72737475（二）急性胆囊炎、胆道感染急性胆囊炎多见于30－60岁女性，胆道感染患者多伴有胆道结石病史。症状：腹痛发作呈持续性，并常阵发性加重，可向右肩部及腰背部放射。多伴有寒战、发热、恶心、呕吐等。有胆道梗阻时可伴有黄疸。体格检查：右上腹压痛，重者可出现肌紧张、压痛、反跳痛。Murphy征阳性。辅助检查：B超是诊断该疾病最佳方法。76777879（三）急性胰腺炎多见于30－50岁的患者，可有胆道结石、慢性酒精中毒、暴饮暴食病史。症状：突发性的上腹部持续性剧痛，并阵发性加剧，常向左腰部及背部放射，伴有明显的恶心及呕吐，呕吐后腹痛不减轻。体格检查：中上腹部肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音常减弱或消失。出血坏死性胰腺炎腹穿可抽出血性液体。辅助检查：血、尿淀粉酶增高，CT及B超对此病诊断有很大价值。808182（四）急性肠梗阻肠梗阻按原因可分为机械性、麻痹性、血运性肠梗阻。年轻人进展很快的机械性肠梗阻需注意肠扭转，老年人低位肠梗阻的病因考虑肿瘤及粪石，手术后病人最多见为粘连性肠梗阻。典型症状：腹痛、呕吐、腹胀、自肛门停止排气排便。体格检查：腹部膨胀明显，可出现肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进。辅助检查：X线检查见腹部有气液平面。8384858687以下症状应警惕绞窄性肠梗阻：1.持续性腹痛阵发性加剧。2.早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。3.有明显的腹膜刺激征，发热，白细胞增多。4.腹部不对称或局部出现有压痛的肿块。5.呕吐物、肛门排出物、腹腔穿刺抽出液为血性液体。6.非手术治疗症状体征改善不显著。7.X线检查示孤立、胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或出现“假肿瘤征”。88（五）急性阑尾炎发病率高，任何年龄均可发生。症状：转移性右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐，排便后疼痛不缓解，可伴有腹泻或便秘。一般为中度热，多于腹痛后出现。体格检查：右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛、右下腹肌紧张。辅助检查：白细胞增多，中性粒细胞比例增大。89909192（六）急性憩室炎以左半结肠，特别是乙状结肠多见。多有慢性便秘病史。小肠的憩室多位于距回盲部50cm内。症状：小肠憩室可表现为急性阑尾炎的症状。结肠憩室表现为急性左下腹疼痛，伴寒战和发热，恶心、呕吐少见。体格检查：腹部有压痛，发生憩室炎处疼痛明显，局部有肌紧张和反跳痛。辅助检查：白细胞增多，中性粒细胞比例增大。肠系造影、钡剂灌肠及肠镜有助于诊断。93949596第三节急腹症的诊断与鉴别诊断97一、判断是外科急腹症还是内科急腹症急腹症的鉴别诊断

1.

腹腔内局限性炎症性疾病：急性阑

尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎等。

2.

脏器破裂或炎症导致腹腔弥漫性炎

症性疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、

外伤性胃肠道或胆道破裂、结核、

伤寒、克隆氏病、肿瘤等穿孔、急

性胰腺炎等。急腹症的鉴别诊断

3.

腹腔内大出血性疾病：肝破裂、脾

破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕破

裂等。

4.

腹腔内空腔脏器单纯性梗阻性疾病：

胆道结石、泌尿系结石、胆道蛔虫

病、单纯性肠梗阻等。急腹症的鉴别诊断

5.

腹腔内脏器急性血液障碍性疾病：

各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠

扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、

卵巢囊肿扭转、肠系膜血管栓塞或

血栓形成等。急腹症的鉴别诊断

需要与以下内科疾病鉴别：

肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、糖尿病酸中毒、急性肾上腺功能衰竭、急性肾功能衰竭、急性高钙血症、急性血卟啉症、铅中毒、过敏性紫癜、胸神经炎和压迫、带状疱疹、急性胃肠炎等。102先出现发热、咳嗽、呕吐等症状，后出现腹痛的多为内科性腹痛，而先出现腹痛后才出现其它症状的多为外科性腹痛。腹痛没有固定部位，开始时就感觉全腹都有腹痛的多为内科疾病腹痛，如腹痛较为固定的多为外科性腹痛。腹痛出现后，喜欢按压或者按压腹部疼痛能缓解的多为内科性腹痛，而腹痛发生后拒绝按压或者按压腹部后疼痛更明显的多为外科性腹痛。103腹痛能随体位改变而减轻的多为内科性腹痛，不能随体位改变而减轻或者是固定为弯腰屈膝侧卧位的多为外科性腹痛。腹痛的程度随时间增加而减轻或者没有明显改变的可能是内科疾病引起，而腹痛程度愈来愈明显，逐渐加重的多为外科疾病性腹痛。走路等活动对腹痛没有影响的多为内科性腹痛，而外科性腹痛往往因走路、震动而明显诱发或增加腹痛。104二、寻找急腹症的病因105详细询问病史重点应放在腹痛上，包括腹痛的发作是否有诱因（如油腻食物、暴饮暴食），发病的缓急程度，腹痛的部位、性质及剧烈程度，是否有放射痛以及所伴有的其他症状等。106细致的体格检查

重点在腹部体格检查上，是否有固