产后出血的抢救

产科出血的抢救产后出血的危害性：1996-2000年全国31个省、自治区、直辖市统计：产科出血在孕产妇死因构成比中从1996年的49.2%降至2000年的40.5%，其中，产后出血〔PPH〕占产科出血从1996年的88.8%到2000年的85.8%，而产后2小时出血占产后出血的90%。在可防止的死亡中产科出血占50%-55%。

美国1999年报道，1979-1992年，和妊娠有关的死亡中出血是首位原因。1990年CDC报道1459例与妊娠有关的死亡中29%由于出血。

WHO在1990年估计全球孕产妇死亡总数中25%由于严重出血。

产后出血在开展中国家孕产妇死亡中占30%。

产后出血的发生率：

美国统计

不同的分娩方式失血量不同：阴道分娩平均500ml(50%>500ml),剖宫产1000ml，再次剖宫产+子宫切除1500ml，急诊子宫切除术3500ml。

严重的出血〔HCT降10%或需输血〕约为阴道分娩中的4%，剖宫产中6%。

我国产后出血防治组的统计，阴道分娩失血量24小时为398±238ml，36%的正常阴道分娩≥400ml，剖宫产失血量为475.3±263.2ml。

所以我们可以计算一下，以一家平均每月生产婴儿200个的中等医院为例：

大约阴道分娩和剖宫产的比例是6：4。

〔由于国内数字不详细，以美国数字计算〕阴道分娩发生严重出血每月有200*60%*4%=4.8个.剖宫产发生严重出血每月有200*40%*6%=4.8个

医生对产后出血的估计缺乏

500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对有合并症的产妇后果不同。

有合并症的产妇是指子宫过度膨胀的产妇〔多胞胎、羊水过多、巨大儿〕、前置胎盘或胎盘早剥、贫血等。

WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%。可见，医生对产后出血的估计及认识都是非常不够的！！

新药的应用

欣母沛问世产后出血急救的法宝产后出血的原因

4T原因发生率Tone宫缩乏力70%Trauma子宫及产道损伤20%Tissue组织残留、胎盘植入10%Thrombin凝血功能异常1%Tone缩宫素1.催产素:受体饱和,抗利尿2.麦角:宫体和子宫下段的强直性收缩,在胎盘没有剥离之前,催产素好于麦角3.卡前列腺素〔欣母沛®〕：能控制90%其他方法无效的出血，10%可能有副作用，其他药物无效时使用通用名：卡前列素氨丁三醇注射液别名：甲基前列素15-甲基PGF2临床药理作为Ca++载体抑制腺苷酸环化酶刺激缝隙连接形成

PGF2妊娠中期：引产产后：止血子宫平滑肌收缩适应症宫缩剂

催产素麦角卡孕栓米索

压迫止血

纱条填塞等

结扎血管

对阴道分娩不适宜

血管栓塞

需要特定的设备和技术临床疗效—1止血有效率十二个中心12月237例使用欣沛®治疗产后出血以停止出血作为疗成功标准总有效率：95%ControllingrefractoryatonicpostpartumhemorrhagewithHemabatesterilesolutionOleenMA,MarianoJP.AmJObstetGynecol1990Jan;162(1):205-8显效速度38例宫缩乏力性产后出血，宫体、宫颈深层、肌肉注射欣母沛临床疗效—2术后出血量比较142例行剖宫术产妇，胎儿娩出后宫体注射欣母沛和催产素。欣母沛组73例，催产素组69例临床疗效—3233.361.5345.066.9308.251.6438.270.3P<0.01P<0.01术后出血发生率比较142例行剖宫术产妇，胎儿娩出后宫体注射欣母沛和催产素，欣母沛组73例，催产素组69例。临床疗效—3P<0.01应用欣母沛对预防剖宫产术后出血的观察尹保民珠海市妇幼保健院?国外医学妇幼保健分册?2004年第16卷第2期122-3欣母沛与麦角新碱的疗效比较150例产妇产后随即分为两组，分别使用欣母沛与麦角新碱，欣母沛组较麦角新碱组第三产程时间短、平均失血量低〔P<0.001〕欣母沛对分娩第三产程的处理效果更佳，对贫血产妇尤为重要临床疗效—4CarboprosttrometamolinthemanagementofthethirdstageoflaborAbdel-AleenH,etcDpt.OfOb-Gy,Facultyofmedicine,AssiutUniversity,Egypt.IntJGynaecolObstet1993Sep;42(3):247-50我院应用的情况例1、剖宫产术后一小时，宫缩乏力性出血。经宫缩剂、按摩子宫、钙剂应用后无效，出血不止。进手术室二次进腹见子宫呈皮囊样，松软，收缩无力，准备行子宫切除。

上台后试探用欣母沛一支宫体注射，两分钟后子宫开始较好的收缩，宫体上可见明显的条索状肌索，质地硬，出血逐渐减少，效果确切。防止切除子宫。

例2、剖宫产术后一小时，宫缩乏力性出血

应用常规的治疗方法的同时，应用欣母沛一支直接经皮肤宫体注射，两分钟后子宫开始较好的收缩，宫体质地硬，出血逐渐减少，效果确切。例3、

过期妊娠，巨大胎儿、生理产后，宫缩乏力性出血,对症治疗后出血未见好转。拉钩暴露宫颈后，取欣母沛一支位于宫颈的11点、2点处分别注射各一半量后5分钟，子宫开始较好的收缩，检查宫体质地变硬，出血逐渐减少。效果确切。

我院目前应用欣母沛的病例中，发生失血性休克的情况明显减少。

1、大大的减轻了产科医生的心理负担。

2、同时也防止了切除子宫，减轻了病人痛苦及经济负担。

3、大大的减少了不必要的医患纠纷。

我们在应用中体会到，欣母沛除了可以用在宫缩乏力性产后出血，对胎盘因素造成的出血同样有效。

重点推荐用于：1、前置胎盘、双胞胎、巨大儿、羊水过多的剖宫产产妇2、体形瘦小、产程过长、使用镇痛分娩、巨大儿的产妇，预计可能产后出血的自然分娩产妇3、宫缩乏力所致产后出血的产妇用法用量胎儿娩出后使用起始剂量：250g〔1ml〕欣母沛无菌溶液用药间隔：某些选择性病例，间隔15到90分钟屡次注射注射次数和间隔时间，由专职医师根据病情决定总剂量不得超过2mg〔8支〕

禁忌证青光眼哮喘对欣母沛无菌溶液过敏的患者急性盆腔炎的患者有活动性心肺肾肝疾病的患者注射部位自然分娩者宫体注射：脐下2-3横指腹壁处常规消毒后针刺达宫体，回抽无回血后，直接注入子宫肌层。宫颈注射：阴道窥器暴露后，在宫颈2点和11点处回抽无回血后，分别注入1/2药液臀部深部肌肉注射剖宫术：直接注射在子宫体上不良反响发生率约20％，暂时的，停药后可恢复的，主要由于平滑肌收缩引起

影响的部位 结果血管平滑肌 血压升高+5－10mmHg，24小时恢复胃肠道平滑肌 呕吐、腹泻〔2/3〕恶心〔1/3〕支气管平滑肌 哮喘瞳孔括约肌 瞳孔缩小眼内压升高下丘脑温度调节改变 发热〔1/8，+1.1°C)、脸部潮红不良反响处理产后出血剂量下，不良反响一般在24小时内消失，无需处理体温升高：无需处理，应与子宫内膜炎区别血压升高：无需处理，24小时恢复正常欣母沛的使用时机对象存在高危因素的产妇预防用药多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、前置胎盘、产妇体形过于瘦小、子宫发育不良......普通产妇发现有宫缩乏力倾向者，提前用药时机自然分娩：第三产程结束后的30’内，分娩总出血量500ml时剖宫产：宫体注射催产素40u，15分钟无效后子宫肌层内注射前列腺素

1、当使用催产素效果不好时，不要反复使用，应尽快改换其他宫缩剂。因为反复使用无效且可引起副作用。

2、在其他宫缩剂效果不好时，欣母沛能促进子宫收缩，进而减少出血作用

3、当出血量超过血容量40%以上时，凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，也可致产后出血；且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降。所以，处理产后出血应提前一步，尽早诊断，尽早使用欣母沛类的强宫缩剂。

4、一般情况下催产素可作为一线预防药，起效快，但由于其持续时间短，必须补充使用作用时间较持久、有效浓度维持时间较长的缩宫剂——欣母沛

5、欣母沛在以下情况应作为首选：产后出血的高危产妇如宫缩乏力、催产素在催产时已经效果不好者〔说明产妇对催产素不敏感，所以在抑制产后出血时效果也不会好，应直接使用欣母沛预防产后出血〕、子宫过度膨胀的产妇〔双胞胎、羊水过多、巨大儿〕、前置胎盘或胎盘早剥等

6、欣母沛的药物经济学：欣母沛价格0.25mg/支680元

产妇因失血需要输血时，输红细胞

250ml280元；输全血

400ml

320元；如果产妇及家属无献血证时，以上价格加5倍。输血副作用日益严重：传播爱滋病、丙肝病毒等。

〔笔者补充：如要切除子宫，医院将赔偿20-30万。〕

所以能预防使用欣母沛以止血，可防止以上经济的、精神的、身体的损失。

TraumaTrauma1.内出血/外出血:病症与出血量不符合2.解剖结构的修复:3.保守与积极治疗的选择时机:“当断不断,必有后患〞Trauma出血DICTissue〔胎盘植入〕Accreta:胎盘粘连NormalImplantation:注意附着面Increta:胎盘侵入到肌层Percreta:胎盘穿透肌层和浆膜Tissue

植入胎盘的处理：1.MTX50mgim2.息隐25mgbidpo3.子宫动脉栓塞Thrombin凝血功能的改善:1.保持纤维蛋白原>100mg/dl,每1UFFP可以提高纤维蛋白原10mg/dl2.保持血小板>50000/ml,每1U血小板可增加5000血小板3.HCT保持30%左右,每1U浓缩RBC可将HCT提高3%产科DIC的抢救一.诊断：1.同时有以下三项异常1〕血小板<10万/dl2〕纤维蛋白原<150mg/dl3〕凝血酶原时间>15秒4〕3P试验〔+〕2.试管内凝血试验：静脉血5ml置15ml试管内，一般于6分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量>150mg/dl。如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含量<100mg/dl。3.临床病症:出血20%BP不降,心跳加快(1000ml)出血30%BP下降,出现休克病症(1500ml)出血40%BP下降,出现重度休克(2000ml)产科DIC的抢救二.治疗:1.补充血容量：1)临床要求到达两个“100〞,两个“30〞收缩压>100mmHg,心率<100/min,尿量>30ml/hr，HCT>30%。2)一般补充血容量是4只少浆血配1只新鲜冰冻血浆,DIC时以1:1比例输入3)如血压正常时先输4只新鲜冰冻血浆产科DIC的抢救4)血压低时,快速输入血液的800-1000ml5)大量输血注意枸橼酸中毒：中毒量15g≈4000-5000ml血液1000ml血液补充10%葡萄糖酸钙10ml产科DIC的抢救2.补充凝血因子1〕血小板： 2.0x1010/袋(20-25ml)，血小板<5万/dl或血小板降低出现不可控制渗血时使用，1袋/10kg体重，采集72小时内用掉。2〕新鲜冷冻血浆：含有全部凝血因子,血浆蛋白6-8g%,g%,其它凝血因子0.7-1U/ml，到达10-15ml/kg才能有效。产科DIC的抢救3〕普通冰冻血浆： 补充稳定的凝血因子II，VII，IX，X和血浆蛋白。4〕冷凝沉淀物：每袋从200ml血浆中提取，含有VIII因子80-100单位，纤维蛋白原250mg，血浆20ml，1袋/10kg体重。5〕纤维蛋白原：输入1克可提升血液中纤维蛋白原25mg/dl，可输入2-4克。产科DIC的抢救3.升压药物应用:多巴胺/阿拉明(1:1):20-40mg+5%GS500ml/IV〔收缩外周血管，扩张内脏血管〕。4.纠正酸中毒： 5%碳酸氢钠100-200ml/IV“宁酸勿碱〞/扩血管作用5.新鲜血/全血的使用：YES/NO？ 1〕血液中心与临床医生的看法不同 2〕妇产科医生与内外科医生的看法不同产后出血的处理原那么REACTResucitation：吸氧，开放两路静脉Evaluation：监测生命指标，T，P，R，BP，尿量/hrArresthemorrhage：寻找原因，有针对性止血Consult：请会诊(一个不相信!两大法宝!)Treatcomplications：治疗肾衰，ARDS，DIC，感染等并发症

产科成功的金科玉律：永远要提早一步！

剖宫产的话题众所周知，所有手术都必须有手术指征，医师才能施术，但惟独剖宫产例外，可以没有任何手术指征剖宫产手术就能做。当前我国的态势是：近20年剖宫产越来越多!越是大城市、大医院，剖宫产率就越高，就连中小城市甚至农村剖宫产率也比以前升高了!久而久之，剖宫产术被当作了惟一“法宝〞，这势必使医生们处理难产和阴道助产的能力越来越低。它是一种手术，早在四个世纪以前就因为它的神秘和惊人的死亡率成为外科领域中的热门话题，到21世纪又因它的“普通〞及惊人的使用率而再次热炒。每一个家庭都会面临繁衍后代，许多女人已经经历而更多的女人即将经历这样一个过程，没有一个外科手术能牵动如此广泛的关注，它就是———剖宫产。

关于剖宫产的起源，有一种说法认为在公元前8世纪罗马法律规定死于妊娠晚期的妇女要开腹取出胎儿，也就是施行这种手术是从即将死亡的孕妇身上开始的。古代神话认为经腹出生的人是英雄，超自然的。医学文献记载最早的是1581年一位医生报道了14例成功为存活孕妇施行剖腹手术分娩。但是直到20世纪初，这种手术的死亡率高得惊人，1865年英国报道为85％，死亡的主要原因是出血和感染。剖腹产最重大的改革是1926年一位妇产科医生提倡子宫下段横切口技术，自此死亡率大大降低，这种术式也一直沿用到今天世界卫生组织(WHO)在20世纪80年代即提出了把剖宫产率降到15%以下的目标。目前兴旺国家的剖宫产率已根本稳定于5%～20%。我国与国外的变化模式相似：20世纪50年代剖宫产率仅为3%～5%，70年代以前仅为5%～10%，80年代以后快速上升至30%以上，甚至超过了40%。当前国内大局部城市医院剖宫产率在40%以上，少数已超过60%甚至更高。在2000年“全国妇产科第11届专题会议〞上，报道全国多数医院剖宫产率均保持在50%以上，目前仍在普遍、持续上升，其特点是：大城市大于中等城市，中等城市大于小城市；城市大于农村；高收入者大于低收入者。一、社会因素：指产妇无任何手术指征，但拒绝阴道试产，入院后坚决主动要求行剖宫产术。这主要因产妇对分娩的恐惧和对剖宫产缺乏正确认识。资料显示，1994年因“社会因素〞手术者北京为10.68%，上海为10.15%，重庆略低为7.45%，多与以下情况有关：

首先，独生子女政策的实施和从优生优育考虑，使产科医师必须承担其他科医师所没有的巨大社会压力，产妇和家属不仅要求围生儿存活，还要保证其今后发育正常，医生往往只好顺从产妇及家属的意愿。

其次，法律意识和维权意识的提高与对分娩的高风险性认识缺乏，两者之间不相适应；知识不对等。产科医师的工作也缺乏有力的法律保护，常常处于被指责地位，被迫容许手术而结束分娩。

第三，一段时期，由于人们对剖宫产的利弊认识缺乏，加之年轻产妇不愿忍受长时间分娩过程中的疼痛，家属也不愿意焦急等待，干脆拒绝阴道试产。

此外，来自上级、朋友、熟人的“照顾〞，使得产科医师不好直接交待容易发生的意外情况，再加上有些产妇担忧经过阴道分娩会使产道松弛影响日后的性生活和谐；以及满足产妇及家属对分娩时间的特殊要求，比方选择“吉利数字〞，“黄道吉日〞作为分娩日也促使剖宫产率越来越高。

二、医源因素

第一，合理的剖宫产指征在不断增加。由于围生医学和分娩生理病理及麻醉医学的研究进展，使过去认为是剖宫产禁忌的高危妊娠如先兆子痫、子痫、妊娠合并心脏病、糖尿病、肾病等，逐渐改用剖宫产来结束分娩，这确实降低了孕产妇及围生儿的病死率。

第二，B超诊断为“脐绕颈〞、“羊水过少〞者纷纷要求剖宫产。而大量实践证明，脐带绕颈者只要有效脐带大于30厘米，经阴道分娩仍是平安的。

第三，引产药物不理想也直接增加了剖宫产率。引产的传统作法是使用小剂量缩宫素静脉滴注，而实际情况常是以“平安无效〞的方法使用缩宫素，最后因无进展而草草归属于“引产失败〞而行剖宫术。

第四，年轻一代产科医师由于处理难产经验缺乏及阴道助产能力下降也是剖宫产率增高的原因。加之高龄初产者增多，要求剖宫产者也随之增多。

目前世界公认，剖宫产率的上下是衡量一个国家和地区围生水平、科技水平和人口素质上下的重要指标。在1989年召开的“全国剖宫产学术研讨会〞上，与会专家考虑到我国初产妇比例占到80%～90%，第一胎产妇年龄又较大，认为我国的剖宫产率掌握在10%～20%较为妥当。以国外剖宫产率从上升到下降并趋于稳定约需20年计算，我国的剖宫产率已经持续上升20多年了，目前还没有见到抑制的势头。因此，全社会都必须重视剖宫产率异常增高问题，尽快抑制这种过高的增长态势。

麻醉、抗生素的使用等相关技术开展，拓宽了剖宫产的使用范围，国内外剖宫产率均逐步升高。我国从20世纪60年代的5％左右上升到90年代初的20％，目前大多数医院报道大约在40％~60％，有的医院甚至高达70％~80％。我国高剖宫产率问题已经引起了世界卫生组织关注。远离世界卫生组织规定剖宫产率必须在15％以下的要求，国内各界专家也纷纷呼吁，保护、促进和支持自然分娩。

我们与兴旺国家比差距有20年

剖宫产率的上升不是一个纯医学问题，它在某种程度上也反映着社会开展的一个侧面。我国目前95％是初产妇，生育年龄也逐步后推，医生为减少产伤及有可能给孩子带来伤害的阴道助产技术，已逐步废除如高位产钳等助产方式，加之孕产妇家属相信剖宫产既省事又平安等诸多原因，造成了我国剖宫产率无节制地直线飙升。

兴旺国家在20世纪80年代后期已开始努力将剖宫产降到合理水平，瑞典、挪威等国家剖宫产率目前在15％以下，日本在10％以下，值得注意的是，这些国家的孕产妇、新生儿死亡率同样居世界最低水平。

客观评价剖