健康扶贫应知应会手册

XX县健康扶贫应知应会手册参保资助政策建档立卡贫困人口100%参加基本医保和大病保险，省、州、县三级财政对农村贫困人口参保个人自付部分给予补贴，其中建档立卡贫困人员2019年补助180元/人，个人缴纳40元/人；2020年补助180元/人，个人缴纳70元/人。二、待遇保障政策：不符合转诊转院规范住院患者不享受健康扶贫相关待遇保障政策。（一）基本医疗1.门诊政策1.1普通门诊政策：（1）报销限额：提高5%为420元/人/年。（2）报销比例：村级70%、乡级60%、县级25%。（3）一般诊疗费：全额减免。分三类，一般诊查费（6元/次）、简单诊疗费（7元/次）、复杂诊疗费（9元/次），建档立卡贫困人口一般诊疗费医保全额减免。1.228种疾病门诊政策：高血压Ⅱ-Ⅲ期、糖尿病、活动性结核病、癌症等疾病门诊报销80%，终末期肾病、精神分裂症或双向情感障碍症报销比例为90%。2.住院政策（1）封顶线：15万元/人/年。（2）起付线：符合转诊转院规范在一级医疗机构（乡级卫生院或社区服务中心）住院免起付线，在二级医疗机构（县级公立或民营医院）200元/次，州内三级医疗机构400元/次，州外省内三级和省外医疗机构600元/次；不符合转诊转院规范住院起付线与普通居民政策一致，即起付线：一级医疗机构（乡级卫生院或社区服务中心）100元，二级医疗机构（县级公立或民营医院）400元/次，州内三级医疗机构800元/次，州外省内三级和省外医疗机构1200元/次；（3）报销比例：符合转诊转院规范一级医疗机构95%，二级医疗机构85%，州内、外三级和省外医疗机构70%。（4）符合手术条件“白内障”建档立卡贫困患者免费救治。（二）大病报销1.25种特殊疾病（癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等）政策范围内费用纳入大病保险理赔范围。2.住院政策。（1）起付线：降低50%为3000元。（2）报销限额：提高50%为30万元/人/年。（3）报销比例：住院政策范围内自付医疗费用累计3000元（不含）—5万元（含）的部分，报销70%，5万元以上（不含）的部分，报销75%，封顶线30万元/人/年。（三）医疗救助符合转诊转院规范住院的建档立卡贫困人口享受医疗救助政策，不设起付线，封顶线15万元/人/年，住院发生的医疗费用，政策范围内费用经基本医保、大病保险报销后，实际报销比例达不到90%的，通过医疗救助达到90%。三、就医流程及报销方式（一）就医流程：参保患者持户口簿（身份证）、社会保障卡就医。根据中央、省、州分级诊疗和转诊转院规定，在一级医疗机构住院直接就诊，不需办理转诊转院手续，到二级、三级医疗机构住院，必须进行转诊（除规定不需转诊的情况和疾病）。简易流程：一级医疗机构→二级医疗机构→三级医疗机构。（二）报销方式：在州内协议定点医疗机构就医实行“一站式”结算；在州外异地定点医疗机构就医，办理开通异地报销手续，同样实行“一站式”结算；州外异地就医未办理开通异地报销手续的，持就诊医院提供的结账发票、病情证明、医疗费用清单到参保地医疗保障局或乡镇（街道）社保中心审核报销。四、家庭医生签约由县乡村三级医务人员组成“四师共管”签约团队分片开展签约工作，签约对象：重点人群（贫困人口、孕产妇、0—6岁儿童、老年人、慢病患者、残疾人、计划生育特殊家庭等）、重点病种（高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍、脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、风湿性关节炎、骨关节炎）患者。提高签约质量，提升常见病、多发病诊疗能力，保障对重点人群和重点病种提供签约服务，做到“签约一人、履约一人，做实一人”。五、大病专项救治对儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、儿童先心病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病）、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药结核、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、脑卒中（新增）、慢性阻塞性肺气肿（新增）、艾滋病机会感染（新增）32种大病进行专项集中救治，按照“一人一档一方案”对患者救治档案进行管理。六、三个一工程（一）医疗卫生机构“三个一”1．每个贫困县建好1所县级公立医院（含中医院），具有相应功能用房和设施设备；2．每个乡镇建成1所标准化卫生院，能够承担常见病多发病诊治、危重症病人初步现场急救和转诊等职责；3．每个行政村建成1所标准化卫生室，能够开展基本医疗卫生服务，乡镇卫生院所在地的行政村可不设村卫生室