糖尿病药物治疗

糖尿病药物治疗糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合症。据流行病学调查估计目前全球糖尿病患者总数已达1.35亿，其中90%左右为2型糖尿病，其中少部分（约15%）在早期阶段通过饮食、运动和减轻体重等疗法可以控制病情,而大多数需应用口服降糖药治疗。其发病机理为胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌缺陷或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗和肝脏葡萄糖产生增加。2型糖尿病的治疗以口服降糖药为主，目前有磺脲类、双胍类、a—葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、非磺脲类胰岛素促泌剂等。下面对常用口服降糖药的种类及作用特点作一介绍。磺脲类第一代:D860,氯磺丙脲第二代:优降糖（格列本脲）2.5-15mg/日 美吡达（格列吡嗪）5-30mg/日瑞易宁（控释片）5-20mg/日达美康（格列齐特）80-320mg/日糖适平（格列喹酮）30-1800mg/日3•第三代:格列美脲（亚莫利）1-6mg/日SU类降糖药的作用机理主要通过刺激胰岛B细胞产生胰岛素而发挥降糖作用，因此对有一定胰岛功能的病人有效。降糖作用与用药量有一定相关性，即用药量大，作用明显，但用到最大量仍无效者，再加量也无效。SU类适应症

非肥胖2型糖尿病者首选，单纯饮食、运动治疗不满意者，且有一定胰岛功能者均可使用。肥胖者用SU类要特别加强饮食控制。禁忌症1.严重肝肾功能不全2.合并严重感染3.DKA4.孕妇 5.对SU过敏 6.其它明显副作用副作用1.胃肠道反应:恶心、呕吐、腹痛、腹泻2.肝功能损害皮肤反应:瘙痒、皮疹、斑丘疹4.低血糖反应（优降糖、氯磺丙脲）服药时间、服药次数饭前30分钟 1-3次/日小剂量时，可早餐前一次服，疗效可持久两种SU联用：一般不联用预测疗效发病年龄＞40岁病程＜5年3.INS用量＜40U，或未用过INS双胍类抗高血糖药物主要作用：增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用。减少肠道对葡萄糖的吸收，降低食欲，减轻体重。增加胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗。降血脂、降血压。常用的有：二甲双胍（国产）和格华止（法国进口），苯乙双胍（降糖灵）、美迪康（深圳产）、迪化糖锭（澳大利亚进口）降糖幅度•单用：空腹血糖120%以上，餐后血糖降•与SU类联用：再降低20%低更明显适应症肥胖2型糖尿病与SU联用 与胰岛素联用（1型、2型糖尿病）禁忌症严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病，营养不良，缺氧性疾病DKA、DK严重感染、手术、创伤等应激状态妊娠不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻约20%头痛、头晕。少见乳酸性酸中毒（常见于应用降糖灵者）服药时间餐前、进食时或进食后服用a-糖苷酶抑制剂、亠淀粉酶—，亠a-糖苷酶"，亠 e,亠、 亠、亠淀粉ff多糖ff单糖（GS、果糖）ff血液小肠上段主要作用：抑制小肠的a-糖苷酶活性，延缓食物中的碳水化物在此段肠腔分解为单个GS，从而也就延缓了GS的肠道吸收，降低餐后高血糖。常用的有：临床疗效高拜糖平、倍欣、米格列醇以降低餐后血糖为主，约下降20%空腹血糖下降10%左右HbAlc也能逐渐下降，血胰岛素不升适应症1型和2型糖尿病均可选用，尤其适用于以淀粉类食物为主的中国人。服用方法

餐前即刻或第一口饭时嚼碎口服不良反应及注意点由于部分碳水化合物未被消化，部分病人出现腹胀、腹痛、腹泻、排气过多单用一般不产生低血糖，与SU、胰岛素联用产生低血糖时一口服葡萄糖或静注葡萄糖低体重、营养不良、消耗性疾病、消化不良、肝肾功能损害，缺铁性贫血不宜服用孕妇、哺乳期妇女、18岁以下儿童不宜服用胰岛素增敏剂2型糖尿病常伴有胰岛素抵抗，在肥胖者尤为明显，近年来研制出可增强胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，提高胰岛素降糖能力的药物，这类药物主要是噻唑烷二酮类衍生物，称为胰岛素增敏剂。噻唑烷二酮类衍生物（格列酮类）罗格列酮（文迪雅）：4-8mg/d,分1-2次比格列酮（瑞彤）：15-45mg/d,qd主要特点增加胰岛素的敏感性，使葡萄糖利用增加改善糖代谢。对体内缺乏胰岛素的患者，除非注射胰岛素否则本类药物的效果不佳，适用于有胰岛素抵抗的患者。作用结果减少脂肪分解，增加脂肪合成，减少循环游离脂肪酸肝输出脂肪酸减少。增加葡萄糖利用服用方法餐前或餐中服用不良反应及注意点贫血。水肿。使用中观察肝功能。女性使用避孕药者，可能避孕失败严重心衰者忌用。起效慢，2-3周血糖开始下降非磺脲类胰岛素促泌剂（也有人称餐时血糖调节剂）有促进胰岛素分泌的作用，类似于磺脲类主要特点：快速促进胰岛素分泌，与磺脲类的区别是药物与胰岛细胞的结合点有所不同适应症：2型糖尿病患者主要副作用：低血糖反应品种、剂量、服用方法•瑞格列奈（诺和龙）0.5-2mg3次/日那格列奈（唐力）30-180mg3次/日，餐前即刻口服，不进餐不服药临床应用单用：饮食运动治疗效果不佳者，未长期使用降糖药者联用：二甲双胍，不用调整剂量降糖药的应用原则同类降糖药不联用磺脲类从小剂量开始口服降糖药联用一般不超过两种严格掌握适应症和禁忌症妊娠、哺乳期不用口服降糖药口服降糖药用到最大剂量仍无效，及早应用胰岛素2型糖尿病患者的治疗程序肥胖的诊断标准肥胖和超重2型糖尿病患者的治疗程序饮食失败加双胍类、格列酮类或a-糖苷酶抑制剂运动失败I合用或加用磺脲类、苯丙氨酸衍生物I体重控制失败I加用或改用胰岛素非肥胖2型糖尿病患者的治疗程序饮食失败I加磺脲类、双胍类、格列酮类、a-糖苷酶抑制剂I失败I（磺脲类/苯丙氨酸衍生物）+（双胍类/a-糖苷酶抑制剂/加用格列酮类）I运动失败I加用或改用胰岛素多数2型糖尿病最终需要用外源性胰岛素来达到推荐的血糖控制目标胰岛素治疗是20世纪糖尿病研究迅速进展中最具里程碑意义的一件大事，1921年以加拿大外科医生班丁为代表的研究小组，将狗胰岛素分离提纯后用于临床治疗糖尿病病人，因此而获得诺贝尔奖，为纪念班丁医生将他的生日11月14日确定为世界糖尿病日。胰岛素在体内的作用促进葡萄糖进入细胞，为细胞提供能量，或在肌肉、肝脏细胞内促进多个葡萄糖连接起来，以糖原的形式储存能量促进蛋白质合成促进脂肪储存，抑制脂肪分解哪些情况下需要注射胰岛素1型糖尿病病人

2型糖尿病在下述情况下需要注射胰岛素：糖尿病急性并发症（DKA、高渗昏迷）、围手术期、妊娠、围产期、孕前准备、合并急性感染、口服降糖药失效、合并肝肾功能不全、全胰腺切除引起的继发性糖尿病病人。关于胰岛素应用的几个问题胰岛素是否成瘾或依赖？否！早期注射胰岛素可以保护剩余的胰岛功能。注射胰岛素后是否可以放松饮食控制和运动了？否！饮食控制和运动治疗是基础。为什么胰岛素不能口服给药？肠道内的酶和PH值可使胰岛素变形和分解胰岛素的种类（1）根据来源不同，可分为两大类，即动物胰岛素和生物合成胰岛素。动物胰岛素：猪、牛胰岛素人胰岛素：诺和灵、优必林人胰岛素类似物：诺和锐动物胰岛素是从动物胰腺提取，经过提纯的外源性胰岛素,因此，它的免疫原性较大，较易发生不良反应，如注射部位的脂肪萎缩、脂肪肥大等，同时，较易发生胰岛素耐药，出现高血糖、低血糖交替现象，给血糖控制带来一定难度。目前，正在被胰岛素逐渐替代。人胰岛素是通过基因工程合成的、与人体自身分泌的胰岛素结构完全相同。其纯度高、不良反应少、血糖控制稳定，是目前使用最广泛的胰岛素。胰岛素的种类（2）外观起效高峰持续时间超短效：诺和锐清亮15，1--34短效：R清亮0.51--38中效：N混浊1.54--1224预混：30R、50R混浊0.52--824长效：PZI混浊4-58-12>24超长效：>24胰岛素按照其作用时间又可分为：标签黄绿棕蓝胰岛素注射工具：专为胰岛素注射使用的注射器，上面刻有胰岛素的单位数，与瓶装胰岛普通1毫升注射器：经济：专为胰岛素注射使用的注射器，上面刻有胰岛素的单位数，与瓶装胰岛胰岛素专用注射器（BD公司）素配合使用。胰岛素注射笔（诺和3笔/优伴笔）：消除了抽取与自混胰岛素的麻烦，通常与笔芯一起使用胰岛素高压注射器（无针胰岛素注射仪）胰岛素气雾剂模拟胰腺的方式—模拟胰腺的方式—连续不断的输注微小剂量的胰岛素满足人体胰岛素的储存笔芯胰岛素均可以保存胰岛素的储存笔芯胰岛素均可以保存2年半。•不要冷冻，应2-8°C冷藏，瓶装胰岛素、可放置在室温25C，瓶装胰岛素可以保存6周，笔芯胰岛素可以保存4周。避免高温和阳光照射旅行、出差时，胰岛素应随身携带如胰岛素已经装入笔中，最好不放在冰箱，否则影响笔的使用不要剧烈摇动胰岛素瓶，以免作用减弱应用胰岛素方法

•皮下注射：皮下注射部位腹部（避开脐周1.5厘米）、上臂外侧、股前外侧、臀部。分为间断注射和连续注射。•静脉注射：需从静脉补充含糖制剂时，根据具体情况，在葡萄糖中加入适当比例的短效胰岛素，帮助输入的葡萄糖进入组织细胞被利用。也适用于糖尿病急性并发症时的救治，以控制和纠正高血糖。•粘膜吸收：含有胰岛素的溶液经喷洒或气雾吸收入血循环，因实际人体吸入的胰岛素量不稳定，难以推广。摇匀胰岛素•腹腔内灌注：多用于需腹膜透析治疗的肾功能不全患者。胰岛素注射前准备（以注射器为例）确定吃饭时间认真清洗双手冰箱中的胰岛素应提前取出确认胰岛素剂型摇匀胰岛素检查胰岛素外观消毒胰岛素药瓶胶塞抽吸药液，先抽短效再抽长效摇匀胰岛素注射方法选择注射部位：不同注射部位对胰岛素的吸收速度不同，按由快至慢的部位：腹部（避开脐周1.5厘米）、上臂外侧、股前外侧、臀部。注射R时推荐注射在腹部，而注射N时推荐注射在大腿外侧。注射部位皮肤消毒。捏起注射部位，垂直或45度角进针。推注完毕，慢慢松开捏起的部位，停留片刻后拔出针头。用棉球按压注射部位5-10秒钟，不要按摩。避免局部注射疼痛的方法胰岛素放在室温下注射器内不要有气泡局部酒精完全挥发后注射局部肌肉放松，不要紧张快速刺入皮肤进针或拔针时不要改变方向针头拔针后不再使用胰岛素的副作用及防治方法（1）低血糖反应（指血糖W2.8mmol/L）：1） 轻度地血糖反应表现为出汗、饥饿感、颤抖、面色苍白、视物模糊、头痛眩晕、嘴唇舌有刺痛感。严重低血糖反应表现为：说话含糊、昏昏欲睡、行为改变甚至失去知觉，老年病人常不明显。2） 处理：可立即食用能快速吸收的碳水化合物，如糖、桔子水、饼干等，对失去知觉的低血糖患者绝对不能给食物，应立即送往医院，给予葡萄糖注射。3） 预防：在医生指导下每天适量注射胰岛素或服用药物，按时定量进食，在剧烈活动前进少量碳水化合物，随身携带糖及糖尿病病人卡片，上面除写明姓名、住址、电话外，还要写明是糖尿病人及可能需要的帮助，并写明医生姓名、就诊医院及是否注射胰岛素及服用降糖药物，向家属及周围同志介绍有关低血糖的知识，是他们对糖尿病的症状和处理有比较清楚的了解。胰岛素的副作用及防治方法（2）•胰岛素水肿：多见于平时血糖控制差、持续高血糖时间长者。因注射胰岛素后血糖下降，以往长时间高渗性利尿作用解除，排尿减少，体液存留，二是胰岛素本身有储钠、储水的作用，在降糖较快，体内水盐代谢调节尚未恢复时，可出现水肿，多见于颜面、下肢及人体松软组织、腔隙内，如男性阴囊，老年人可见少量胸、腹腔积液。水肿消退时间取决于自身代谢能力恢复的快慢，必要时需用适量利尿剂消肿。胰岛素的副作用及防治方法（3）皮下脂肪硬化萎缩少数患者出现，萎缩部位皮肤表面形成凹陷，持续时间短则数月，长达10多年，无特殊治疗办法。防治措施：注射时有计划更换部位，避免在局部一周内多次注射，此外发生皮下脂肪萎缩的区域及周边，不宜再注射胰岛素。胰岛素的副作用及防治方法（4）过敏反应：•由于