神经症及其诊断与治疗

第九章神经症及其诊断与治疗

内容简介：本章主要介绍神经症有关理论以及神经症的诊断与治疗。要求掌握神经症的含义、神经症的分类、神经症的病因、神经症的诊断与评价、神经症的治疗方法，以及主要神经症的病因、病理、诊断、鉴别诊断与治疗等。第九章神经症及其诊断与治疗第一节神经症概述第二节神经症的诊断与治疗第一节神经症概述一、神经症的含义二、神经症的分类三、神经症的病因四、神经症的流行学调查返回一、神经症的含义神经症旧称神经官能症或精神神经症。人们往往通过一组共同特征的分析来认识其本质。神经症的共同特征是：精神活动能力降低，常有焦虑和烦恼，或有多种躯体不适感；体格检查不能发现脑器质性病变或躯体疾病作为其临床症状的基础；自知力大都良好，无持久的精神病性症状；通常不会把自己的病态体验与客观现实相混淆，患者现实检验能力未受损害；行为一般保持在社会规范允许的范围内，可为人所理解和接受；常迫切要求治疗；起病多与身体素质、人格特征或心理应激有关；病程多迁延或呈发作性。二、神经症的分类根据我国《精神疾病分类方案与诊断标准》第三版修订版（CCMD―3）的分类方案，神经症包括以下疾病：恐惧症（恐怖症）、焦虑症、强迫症、躯体形式障碍、神经衰弱、其他或待分类的神经症。除此以外，有些书籍还把抑郁性神经症、癔病、疑病症等，作为单独分类并归列其中。三、神经症的病因1、遗传因素2、后天器质性因素3、社会文化因素4、生活和工作环境因素5、生活事件6、家庭因素

四、神经症的流行学调查

1982年我国12地区精神疾病的流行学调查发现，在15―59岁的人口中，神经症的患病率为22.21‰，女性患病率（39.93‰）明显高于男性（4.71‰）。

在国外，海格奈尔（Hagnell，1966）报告在瑞典居民中神经症的终生患病率为13%。返回第二节神经症的诊断与治疗一、神经症的治疗与预后二、主要神经症的特征、成因与治疗返回一、神经症的治疗与预后（一）诊断与评价在评价神经症病人时，必须确定没有忽略原发性病因，如躯体疾病、精神分裂症或痴呆。这些有关的可能性，往往随病人的年龄而变化。即使第一次检查病人时，没有原发性病因的证据，如果经过适当的治疗以后神经症仍没有改善，那么，应重新考虑原发性病因的可能性。检查器质性疾病需要完整的病史和全面的体格检查，以及适当的辅助检查。辅助检查随病人的年龄、症状的性质和病史的线索而变化。（二）治疗方法许多治疗技术已经用于或正在用于神经症的治疗。全部方法可以分为两大类：心理疗法和药物疗法。

（三）神经症的预后在社区调查中，年龄在20~50岁的神经症病人中，约半数在3个月内康复。通科医生的病人，约有一半在一年内康复，其余的许多月仍无变化。转到精神专科门诊或住院的病人中，只有一半在4年后获得了满意的适应。从另一个方面看这些问题，据国外有资料称，新近发作的病例每年约70%复发，慢性病例每年仅3%复发。神经症的死亡率在门诊病人中增加0.5~1倍，在住院病人中增加1~2倍。这些患者死亡的主要原因是由于自杀和意外。二、、主主要要神神经经症症的的特特征征、、成成因因与与治治疗疗（一一））癔癔症症癔症症又又称称歇歇斯斯底底里里症症。。这这是是一一类类由由精精神神因因素素引引起起的的精精神神障障碍碍。。主主要要表表现现为为各各种种各各样样的的躯躯体体症症状状，，意意识识范范围围缩缩小小，，选选择择性性遗遗忘忘或或情情感感爆爆发发等等精精神神症症状状，，但但不不能能查查出出相相应应的的器器质质性性损损害害作作为为其其病病理理基基础础。。1、、病病因因精神神因因素素特特别别是是精精神神紧紧张张、、恐恐惧惧是是引引发发癔癔症症的的重重要要因因素素。。2、、临临床床表表现现癔症症的的临临床床表表现现甚甚为为复复杂杂、、多多样样，，治治疗疗人人员员需需详详细细询询问问病病史史，，仔仔细细辨辨认认特特征征，，以以便便归归纳纳确确认认。。（1））癔癔症症性性精精神神障障碍碍（2））癔癔症症性性躯躯体体障障碍碍（3））癔癔症症的的特特殊殊表表现现形形式式：：癔癔症症的的集集体体发发作作，，又又称称流流行行性性癔癔症症；；赔赔偿偿神神经经症症；；职职业业神神经经症症。。3、、起起病病形形式式、、病病程程和和预预后后起病病大大多多急急骤骤，，常常由由明明显显的的精精神神因因素素促促发发。。其病病程程有有发发作作性性和和持持续续性性两两种种。。癔癔症症性性朦朦胧胧状状态态、、情情感感爆爆发发、、神神游游症症、、睡睡行行症症等等精精神神症症状状，，以以痉痉挛挛发发作作等等躯躯体体症症状状常常为为阵阵发发性性发发作作。。心心因因性性遗遗忘忘症症、、肢肢体体瘫瘫痪痪、、耳耳聋聋、、失失明明、、失失音音以以及及躯躯体体化化症症状状等等往往往往呈呈持持续续病病程程。。急性起病者，，经正确治疗疗，大多能迅迅速恢复。病病程超过一年年者，约半数数病人10年年之后仍有症症状存在。大大多数未恢复复的病例都有有人格障碍和和社会适应困困难。影响良良好预后的因因素：病因明明确并能及时时合理解决，，病程短并治治疗及时，病病前无明显的的人格缺陷。。4、诊断和鉴鉴别诊断癔症性精神症症状和躯体症症状可见于多多种神经精神神疾病和躯体体疾病。癔症性症状可可见于精神分分裂症和情感感障碍。如果果有后二者的的症状存在，，应首先考虑虑后二者的诊诊断。癔症性精神疾疾病与反应性性精神病的鉴鉴别，在于癔癔症性精神疾疾病常见于人人格障碍者，，其精神症状状具有表演性性、戏剧性或或夸张色彩；；可反复发作作，并有症状状完全缓解的的间歇期。癔症与做作性性疾病的鉴别别要点，在于于前者的症状状虽然出于故故意伪造，但但却缺乏明确确的动机。有有明确动机的的“疾病”则则为装病。癔癔症在动机的的明确程度上上与做作性疾疾病有区别。。5、心理治疗疗（1）暗示示疗法（2）催眠眠疗法（3）宣泄泄疗法（4）认知知疗法（5）心理理分析疗法和和认识领悟疗疗法（6）行为为疗法（7）家庭庭疗法（二）神经衰衰弱神经衰弱是一一类以精神容容易兴奋和脑脑力容易疲乏乏，常有情绪绪烦恼和心理理生理症状的的神经症性障障碍。这些症症状不能归因因于躯体疾病病、脑器质性性病变或其他他精神疾病，，但病前可存存在持久的情情绪紧张和精精神压力。1、、病病因因据调调查查，，神神经经衰衰弱弱可可以以由由多多种种原原因因引引发发，，其其中中神神经经系系统统功功能能过过渡渡紧紧张张是是本本病病的的主主要要原原因因之之一一。。其次次，，长长期期的的心心理理冲冲突突和和精精神神创创伤伤引引起起的的负负性性情情感感体体验验是是本本病病另另一一种种较较多多见见的的原原因因。。再次次，，生生活活忙忙乱乱无无绪绪，，作作息息规规律律和和睡睡眠眠习习惯惯的的破破坏坏，，以以及及缺缺乏乏充充分分的的休休息息，，也也为为神神经经衰衰弱弱的的产产生生提提供供了了条条件件。。2、、临临床床表表现现（1））衰衰弱弱症症状状这是是本本病病常常见见的的基基本本症症状状。。患患者者经经常常感感到到精精力力不不足足、、萎萎靡靡不不振振、、（2））情情绪绪症症状状神经经衰衰弱弱的的情情绪绪症症状状为为易易激激惹惹、、烦烦恼恼、、情情绪绪紧紧张张。。（3））生生理理症症状状神经经衰衰弱弱的的生生理理功功能能障障碍碍主主要要表表现现为为睡睡眠眠障障碍碍、、肌肌肉肉紧紧张张性性疼疼痛痛及及植植物物神神经经功功能能紊紊乱乱。。4、、起起病病形形式式、、病病程程和和预预后后大多多起起病病缓缓慢慢，，病病程程迁迁延延，，症症状状呈呈波波动动性性，，结结局局取取决决于于生生活活处处境境和和人人格格特特点点，，一一般般预预后后良良好好。。病病程程超超过过两两年年的的慢慢性性病病例例，，或或合合并并人人格格障障碍碍者者，，则则预预后后欠欠佳佳。。5、、诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断本病病患患者者有有显显著著的的衰衰弱弱或或持持久久的的疲疲劳劳症症状状，，但但无无躯躯体体疾疾病病或或脑脑器器质质性性病病变变，，易易兴兴奋奋易易疲疲劳劳，，情情绪绪症症状状、、紧紧张张性性疼疼痛痛和和睡睡眠眠障障碍碍等等四四类类症症状状中中的的任任何何两两项项；；对对学学习习、、工工作作和和社社会会交交往往造造成成了了不不良良影影响响；；病病程程在在3个个月月以以上上；；排排除除了了其其他他神神经经症症和和精精神神病病的的可可能能，，便便可可诊诊断断为为神神经经衰衰弱弱。。6、心理治疗疗（1）集体心心理治疗（2）小组心心理治疗（3）个别心心理治疗（4）森田疗疗法（三）抑郁性性神经症以持久的心境境低落状态为为特征的神经经症性障碍。。常伴有焦虑虑、躯体不适适感和睡眠障障碍。1、病因家系调查表明明，本病患者者的一级亲属属中，重型抑抑郁症的患病病率高于一般般居民；部分患者存在在明显的人格格异常或人格格缺陷。人格格因素是本病病的主观病因因。还有部分患者者的社会性因因素长期存在在。社会性因因素是本病发发生的重要基基础。2、临床表现现患者经常感到到心情压抑、、郁闷或沮丧丧；十分难受受，而又无法法排遣。遇事事老向坏处想想；对生活失失去信心，对对日常活动或或娱乐活动缺缺乏兴趣，常常夸大自己的的缺点，自卑卑、自责、自自弃、有内疚疚感；存在自自杀企图。3、起病形式式、病程和预预后本病起病缓慢慢。由于症状状较轻，社会会功能损害也也较轻，往往往就医较迟，，诊断也常有有延误，以至至病程较长。。症状持续或或有波动，无无完全缓解的的间歇期或间间歇期很短。。如能及时得得到充分治疗疗，大都能够够恢复。部分分病例，在慢慢性病程基础础上，可重迭迭重型抑郁发发作，应予留留意。4、诊断和鉴鉴别诊断以持久的轻至至中度抑郁作作为主要临床床症状，病程程两年以上；；伴兴趣减退退；自觉疲乏乏无力；自我我评价过低；；对前途悲观观失望；有自自杀观念；不不愿主动与人人交往；或自自觉病情严重重，但常主动动求治等。符符合上述症状状中的3项，，即可诊断为为本病。5、、心理治疗通过心理治疗疗，多数抑郁郁性神经症病病人可以取得得较好效果。。（1）支持疗疗法（2）合理情情绪疗法（3）认知疗疗法（4）其他心心理治疗方法法（四）焦虑症症焦虑性神经症症简称焦虑症症，是以广泛泛和持续性焦焦虑或反复发发作的惊恐不不安为主要特特征的神经症症性障碍。1、病因（1）遗传（2）生化（3）人格特特征（4）精神因因素2、临床表现现根据临床症状状和病理特点点，我国CCMD―3标标准将焦虑性性神经症分为为以下两种类类型。（1）广泛性性焦虑症以经常或持续续的、无明确确对象或固定定内容的紧张张不安，或对对现实生活的的某些问题题过分担心或或烦恼为特征征。（2）惊恐发发作或称惊恐障碍碍。以反复出出现强烈的惊惊恐发作，伴伴濒死感或失失控感，以及及严重的植物物神经症状为为特点。3、起病形式式、病程和预预后广泛性焦虑症症起病缓慢，，常无明显诱诱因，有的患患者可在一次次重型抑郁发发作之后发病病。病程多迁迁延数年之久久。惊恐发作作则起病突然然，并非由重重大生活事件件或特殊情况况引起，病程程呈间歇发作作。4、诊断与鉴鉴别诊断广泛性焦虑症症诊断的主要要依据：过分分的焦虑，持持续时间在半半年以上，并并伴有运动性性不安，植物物神经功能元元进和过分警警惕等躯体症症状至少四项项；且焦虑并并非器质性疾疾病引起。惊恐发作的诊诊断则根据：：一个月内至至少有3次惊惊恐发作，每每次发作不超超过两个小时时，且明显影影响日常活动动；这种发作作并非由躯体体疾病所致，，也不伴有精精神分裂症、、情感障碍或或其他神经症症性疾病。5、治疗（1）认知疗疗法（2）放松疗疗法（3）行为疗疗法（4）催眠疗疗法（五）恐怖症症恐怖性神经症症简称恐怖症症，是一种以以对某特殊物物体、活动或或情境产生持持续的和不合合理的恐惧为为特征的神经经症性障碍，，患者常不得得不回避其害害怕的对象或或情境。1、病因（1）遗传（2）精神分分析理论（3）条件反反射理论（4）生化2、临床表现现（1）广场恐恐怖症占占全部病例的的60%，是是最常见的恐恐怖症，表现现为害怕离家家外出，害怕怕独处，害怕怕离家后处于于无能为力或或无助状态下下，不能立即即离开该场所所。（2）社交恐恐怖症主主要表现为害害怕处于众目目睽睽的场合合，大家注视视自己；害怕怕当众从事活活动，如说话话、表演、进进食、书写等等。（3）单纯恐恐怖症表表现为对以上上两种类型某某些特殊物体体、情境或活活动的害怕。。如预期焦虑虑；担心自己己会遇见引起起恐惧的物体体、情境或活活动；恐惧本本身、害怕恐恐惧本身出现现；恐惧回避避行为等。3、起病形式式、病程和预预后动物恐怖症起起病于童年；；社交恐怖症多多起病于童年年后期或少年年早期；广场恐怖症则则多在20~40岁起病病。4、诊断和鉴鉴别诊断本病根据临床床表现进行诊诊断，难度不不大。因症状状的外显性、、特殊性强，，鉴别诊断较较容易。5、心理治疗疗采用药物控制制恐怖焦虑或或惊恐发作后后，采用心理理治疗消除其其恐惧状态和和回避行为。。在心理治疗疗方法中，如如心理分析疗疗法、认识领领悟疗法、催催眠疗法、认认知疗法和行行为疗法等都都可取得疗效效，而其中行行为疗法的效效果是比较好好的。暴露疗疗法、系统脱脱敏疗法等都都可取得较好好的效果。（六）强迫症症强迫性神经症症简称强迫症症，是一种以以反复出现强强迫观念和强强迫动作为基基本持征的神神经症性障碍碍。1、病因过去大多认为为本病源于精精神因素和人人格缺陷。近近些年来，遗遗传和生化研研究以及药物物治疗效果显显著，提示本本病的发作有有其生物学基基础。2、临床表现现（1）强迫观观念强迫观观念是以刻板板形式反复进进入患者意识识领域的思想想、情绪或意意向。强迫思想包括括强迫怀疑、、强迫性穷思思竭虑、强迫迫联想、强迫迫回忆。（2）强迫动动作和行为往往往是为了了减轻强迫观观念引起的焦焦虑，患者不不自主地采取取的顺应行为为。主要形式式有：强迫检检查、强迫清清洗、强迫性性仪式动作、、强迫性迟缓缓。3、起病形式式、病程和预预后约1/3的病病例，症状首首次出现于10~15岁岁；75%的的患者起病于于30岁前。。大多数病例例起病缓慢，，无明显诱因因。就诊时病病程往往已数数年之久。4、诊断与鉴鉴别诊断精神分裂症抑郁症恐怖症器质性疾病5、治疗药物治疗与心心理治疗相结结合，可产生生良好效果。。药物治疗主主要使用氯丙丙咪嗪、或5―HT重摄摄取阻滞剂，，或其他抗抑抑郁剂，也可可用苯二氮类类。。各种药物有有其特定性效效果，患者应应严格遵医嘱嘱并配合医生生治疗。在心理治疗上上主要采用三三大类方法：：支持疗法、、行为疗法和和心理分析疗疗法。（七）疑病症症疑病性神经症症简称疑病症症，是以疑病病症状为主要要临床特征的的一种神经症症性障碍。1、病因疑病症状可继继发于多种精精神疾病，还还可继发于躯躯体疾病，如如脑器质性疾疾病、慢性内内脏疾病等。。原发性疑病症症的起病与心心理社会因素素和人格缺陷陷有一定关系系。青春期或或更年期植物物神经系统功功能不稳定也也是疑