已完成42内科原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症

(PrimaryAldosteronism）林帆PH.DandM.D.E-mail:linfan@福建医科大学省立临床医学院内容提要定义病因分类病理生理与临床表现实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗病例分析教学重点掌握治疗原则熟悉病理生理与临床表现了解病因诊断方法定义定义：由于肾上腺本身病变（肿瘤或增生），分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留、血容量扩张、肾素-血管紧张素系统（RAS）活性受到抑制，称为原发性醛固酮增多症（原醛症）。发病率：约占全部高血压患者的10%病因分类醛固酮瘤65%～85%

(aldosterone-producingadenoma,APA)特发性醛固酮增多症（特醛症）15%～40%

(idopathichyperaldosteronism,IHA)

糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症

(glucocorticoid-remediablealdosteronism,GRA)原发性肾上腺皮质增生<1%(primaryadrenalhyperplasia,PAH)醛固酮癌<1%

(aldosterone-secretingadrenocorticalcarcinoma)异位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌(aldosterone-secretingectopictumor)病因与机制醛固酮瘤占65%～85%以单侧肾上腺腺瘤最为多见，双侧或多发腺瘤较少，个别为一侧腺瘤伴对侧增生。血浆醛固酮浓度与促肾上腺皮质激素(ACTH)昼夜节律平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。病因与机制特醛症占15%～40%双肾上腺球状带增生可伴有结节机制：存在醛固酮刺激因子，对血管紧张素II的敏感性作用增强；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可抑制血清素拮抗剂赛庚啶可致醛固酮降低垂体促醛固酮分泌因子病因与机制糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症一种常染色体显性遗传病特点为糖皮质激素可抑制醛固酮过量分泌机制：正常解剖学：球状带-醛固酮合成酶；束状带-11β-羟化酶；醛固酮合成酶和11β-羟化酶基因同在第8号染色体，DNA编码区有95%相同；病因与机制糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症第8号染色体复制异常，同源染色体之间遗传物质不等交换，导致醛固酮合成酶在束状带异位表达，受ACTH调节。病因与机制原发性肾上腺皮质增生双侧肾上腺结节样增生醛固酮癌大多直径>5cm；可分泌糖皮质激素、雄激素；病理学难明确诊断，远处转移可鉴别。异位醛固酮分泌腺腺瘤或腺癌罕见病理生理与临床表现高血压最早且最常见的表现，一般不呈恶性经过，多数在170/100mmHg左右；早期：仅有高血压，无低血钾症状，醛固酮增多、RAS被抑制；高血压、轻度钾缺乏期

高血压、严重钾缺乏期病理生理与临床表现高血压病理生理：钠潴留，细胞外液扩张，血容量增加；血液和血管壁细胞内钠离子浓度增加，对去甲肾上腺素等加压物质反应增加；心房利钠肽分泌增加，抑制肾近曲小管钠重吸收，使远曲小管钠离子浓度增加，超过醛固酮作用下的重吸收钠能力，尿钠排泄增加（脱逸现象）。病理生理与临床表现低血钾肌无力（典型者为周期性麻痹）诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻；常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难；低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重。肢端麻木、手足搐搦严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不明显，补钾后加重。病理生理与临床表现低血钾病理生理：大量醛固酮促进肾远曲小管内钠-钾离子交换，尿钾排泄增多；利钠肽只作用于近曲小管，钾排泄无“脱逸”现象。病理生理与临床表现肾脏表现慢性失钾：肾小管上皮细胞空泡变性；浓缩功能下降：多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)；尿钙及尿酸排泄增多：常并发肾石症及尿路感染。病理生理与临床表现心脏表现心电图为低血钾表现：QT延长、T波增宽、减低、倒置，U波上升心律失常：期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速糖耐量减低低血钾使胰岛β细胞释放胰岛素减少实验室和其他检查低血钾多数为持续性低血钾(2～3mmol/L)高血钠一般正常高限或略高于正常碱血症血pH值和CO2CP为正常高限或略高于正常实验室和其他检查尿液24h尿钠排泄量<摄入量或接近平衡尿pH值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重较固定(1.010～1.018)减低尿钾正常：当血钾<3.5mmol/L，尿钾<25mmol/24h肾性失钾：血钾<3.5mmol/L，尿钾>25mmol/24h;

或者血钾<3.0mmol/L，尿钾<20mmol/24h实验室和其他检查醛固酮测定(注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响)正常人(判断结果时注意按照各个实验室的标准)尿醛固酮排出量：6.4～86nmol/24h卧位血浆醛固酮：50～250pmol/L立位血浆醛固酮：80～970pmol/L实验室和其他检查肾素及血管紧张素II测定影响肾素分泌的因素：肾小球内动脉压降低、立位、血容量减少、血Na+降低、肾小管腔内Na+减少和低血钾时，分泌减少；反之分泌增多正常人或多数原发性高血压肾素卧位：0.55±0.09pg/(ml•h)，激发后：3.48±0.09pg/(ml•h)血管紧张素II卧位：26.0±1.9pg/(ml•h)，激发后：45±6.16pg/(ml•h)实验室和其他检查肾素及血管紧张素II测定血浆醛固酮(ng/dl)/血浆肾素活性[ng/(ml•h)]比值(ARR)>30，提示原醛症可能性大>50，具有诊断意义实验室和其他检查影响RAS系统的药物和激素停用6周安体舒通(拮抗醛固酮作用)雌二醇(拟盐皮质激素样作用)停用2周

噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成)吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)实验室和其他检查影响RAS系统的药物和激素停用1周ACEI及钙拮抗剂(减少醛固酮合成,升高血钾)拟交感神经药，肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性)影像学检查B超：显示直径>1.3cm腺瘤CT：显示直径>1cm腺瘤放射性碘化胆固醇肾上腺扫描：原理是碘标记的胆固醇在肾上腺皮质转化为皮质激素双侧肾上腺静脉插管分别采血测定醛固酮：用于其他检查无法确定原醛症病因影像学检查诊断标准高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低高血压。必备条件：

1）低血钾伴肾性失钾

2）血浆以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制

3）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋诊断诊断步骤一、证实原醛症的存在高血压及低血钾患者，是否为肾性失钾？血、尿醛固酮增多且不能被抑制肾素及血管紧张素Ⅱ减低且不被兴奋二、鉴别原醛症的病因诊断证实原醛症的存在高血压及低血钾患者，是否为肾性失钾？平衡餐试验：病情不明显者可以做高钠试验：适合于原醛病情轻、低血钾不明显者结果：原醛症血清钾降低,尿钾增加,血压增高,症状及生化异常加重诊断证实原醛症的存在血、尿醛固酮增多且不能被抑制生理盐水抑制试验卡托普利抑制试验赛庚啶试验诊断证实原醛症的存在肾素及血管紧张素Ⅱ减低且不被兴奋速尿加立位试验低钠试验结果：原醛症RAS活性无反应，尿钠、尿钾减少，血钾升高诊断鉴别原醛症的病因醛固酮瘤和特醛症的鉴别诊断醛固酮瘤特醛症症状重轻体位试验醛固酮不升反降上升＞基础值33%18-羟去氧皮质酮明显升高轻度升高赛庚啶试验无变化抑制＞30%131I胆固醇扫描局部放射性浓集两侧弥漫浓集注：18-羟去氧皮质酮为醛固酮的前体鉴别诊断非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征(高血压、低血钾性碱中毒，RAS受抑制，但血、尿醛固酮降低)17-羟化酶缺陷11β-羟化酶缺陷11β-羟类固醇脱氢酶缺陷Liddle综合征(常染色体显性遗传，高血压，RAS受抑制，但醛固酮低，常伴低血钾，螺内酯无效。)

鉴别诊断伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症分泌肾素的肿瘤

(1)肾小球旁细胞瘤

(2)肾外肿瘤Wilms瘤，卵巢肿瘤继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多

(1)恶性高血压

(2)肾动脉狭窄

(3)一侧肾萎缩、结缔组织病治疗(一)手术治疗原醛症：手术摘除醛固酮瘤。术前低盐饮食，螺内酯准备；血钾在1周内恢复，大多数血压可以恢复正常，少数血压可控制；术前及后一周，氢化可的松100～300mg/d，一周后停药。原发性肾上腺增生者：肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术治疗(二)药物治疗特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤阿米洛利或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄，用法：50mgtid。螺内酯为醛固酮拮抗剂，可与肾小管细胞浆以及核内受体结合，用法：120～240mg/24h,血钾于1～2周、血压4～8周内恢复正常；副作用：阻断睾酮合成。治疗(二)药物治疗钙离子阻断剂调节醛固酮作用最后环节，抑制其分泌以及平滑肌收缩。糖皮质激素，对GRA有效，用法：DXM0.5～2mg/d，3～4周后见效。赛庚啶：针对特醛症，对腺瘤无效；血清素和组织胺对醛固酮分泌有介导作用，用法：20mgtid。复习思考题原发性醛固酮增多症的主要病因、病理生理和临床表现要点原发性醛固酮增多症的治疗原则病例分析病史患者56岁男性，高血压病史13年，血压持续中重度增高，间断感头晕、头痛，药物控制欠佳；1年前体检发现血糖增高，未服药控制；肾上腺平扫提示右侧肾上腺结节及左侧肾上腺增粗，遂入院诊治；既往有“脂肪肝”病史；无高血压、糖尿病家族史。病例分析体格检查血压：170/110mmHg，BMI：25.8kg/m2。甲状腺不大，左侧甲状腺下极可触及一约2×2cm大小结节。病例分析辅助检查空腹血糖水平略高，餐后2h血糖达到糖尿病诊断标准；血钾正常;基础血醛固酮水平偏高，肾素水平偏低；ACTH-F节律、皮质醇水平及午夜1mg地塞米松抑制试验可排除库欣综合征；肾上腺平扫：右侧肾上腺结节及左侧肾上腺增粗；病例分析病例分析辅助检查立位ARR，速尿、卡托普利试验支持原醛症；卧立位试验支持特醛症;进一步行肾上腺静脉分段取血结果显示左右肾上腺静脉血醛固酮明显高于其它部位，且左右两侧无明显差别，支持特醛症。病例分析病例特点高血压病史长，血压持续、中重度增高