新农合制度管理与发展

在新常态中积极

基层卫生司合作医疗处

丁一磊2015年5月推进新农合制度健康持续发展新农合制度的发展与成效1新常态下新农合制度的挑战2近期新农合重点工作3对基金监管保持高压态势45近期改革和未来发展展望一、新农合制度的发展与成效2002年《关于进一步加强农村卫生工作的决定》作出建立新农合制度的重大决策部署2003年开始试点2007年全面推进2008年实现了全面覆盖2009年新医改以来，新农合在筹资和保障水平、管理经办能力等方面较快提高发展历程一、新农合制度总体运行情况实现全民覆盖需要考虑的三个方向（《世界卫生报告2010年：卫生系统筹资实现全民覆盖的道路》）覆盖人群

人均筹资水平2004—2013年全国参合农民住院补偿受益情况主要进展与成效主要进展与成效新农合保障了农民的健康权益，缓解了农民疾病经济负担，为全民医保制度奠定了坚实的基础。截至2014年底，全国累计已有100亿人次享受新农合基金补偿，共补偿资金1.3万亿元，参合农民住院个人需要承担的费用占年纯收入的比例，已经从2003年的107%下降到2014年的22%。主要进展与成效国家统计局的调查显示,新农合群众满意度高达83%,城镇医保的群众满意度为69%。新农合制度已成为我国基本医疗保障制度的重要组成部分，为全民医保目标的实现奠定了坚实基础。二、新常态下下新农合制制度的挑战新农合制制度的总总体发展展进入新新常态新增投入入的持续续高增长长与边际际效应递递减并存存中等收入入的发展展水平与与“福利利化”的的密集利利益诉求求相伴随随（资源源的有限限性与诉诉求的无无限性））保障公平平性和适适应流动动性间亟亟待平衡衡新农合的的具体运运行遭遇遇三期叠叠加个人缴费费的持续续增长面面临阵痛痛期——缴费难度度增加惠民政策策充分释释放后进进入消化化期——基金压力力增加管理体制制的不确确定性引引致的观观望期——积极性受受影响似是而非非的观点点大行其其道“大数法法则”要要求统筹筹层次越越高越好好？多元的经办机制重复复建设、重重复投入入、浪费资源？多档缴费费、多档档受益，，多缴多多受益？？城乡医保保的制度度的整合合仅仅是是管理体体制的整整合？新常态需需要新思思维调速换档档——从名义补补偿比持持续多年年的高速速增长转转为注重重实际报报销比例例的提高，保保障范围围“一控控一扩””改善结构构——从注重住住院向门门诊、大大病两头头延伸的的模式转转变；将将资金流流向由倒倒金字塔塔形转变变为纺锤锤形，遏遏制就医医上流的的趋势；；多轮驱动动——从筹资增增长、人人员机构构扩张等等要素驱驱动、转转为改革革、管理理、创新新驱动（（支付方方式、谈谈判机制制、分级级诊疗、、定点机机构管理理、商保保经办））三、近期新农农合重点点工作2个文件2015年1月，国家家卫生计计生委、、财政部印印发《关于做好好2015年新型农农村合作作医疗工工作的通通知》2015年2月，国家家卫生计计生委、、财政部部印发《关于做好新型型农村合合作医疗疗跨省就医费用用核查和结结报试点工工作的指导导意见》提高筹资标标准各级财政补助标标准提高到到380元全国平均个人缴缴费达到120元提高保障水水平合理调整新新农合统筹筹补偿方案案，将政策策范围内门门诊和住院院费用报销销比例分别别提高到50%和75%左右以省（区、市市）为单位位统一制订订新农合报报销药品目目录和诊疗疗项目目录录，建立完完善目录动动态调整机制严格控制目录外外费用占比比，缩小政政策报销比比和实际报报销比之间间的差距大病保保障按病种：完完善以临床路径径为基础，，限定费用用下的按病病种付费按费用：引入商业保保险机构承承办城乡居居民大病保保险。支付方式改革思路：由后后付制向预预付制的转转变。重点：覆盖盖所有参与与改革的定定点医疗机机构和病人人。路径：总结结经验、因因地制宜、、开展按病病种、按床床日、总额额预付等混混合支付方方式改革目的：增强强新农合对对医疗行为为的激励约约束作用，，增强医疗疗机构控费费的主动性性和内生动动力。推动分级诊诊疗发挥新农合合的杠杆和和利益导向向作用，引引导形成基基层首诊、、双向转诊诊、急慢分分治、上下下联动的分分级诊疗和和就医格局局。拉大不同级级别医疗机机构报销比比例的差距距，引导患患者分级、、有序就诊诊。各地要逐步步建立基层层首诊和新新农合转诊诊制度，对对于在基层层首诊并按按规定转诊诊的患者，，可按规定定的比例报报销，对于于没有按照照程序就医医的，应降降低或不予予报销医药药费用。畅通患者下下转通道，，降低或取取消下转患患者的起付付线，引导导慢性期、、恢复期患患者向下转转诊。对于医疗联联合体，可可以探索采采取打包付付费等方式式，引导医医疗联合体体内的各级级医疗机构构形成责任任和利益共共同体，建建立有效分分工协作机机制，调动动其开展分分级诊疗的的主动性和和积极性。。异地就就医2015年，选择部分分统筹地区区和定点医医疗机构，，依托国家家级新农合合信息平台台开展跨省省就医费用核查和结报试点点；2016年，跨省异异地就医核核查工作机机制初步建建立；2018年，全国大大部分省份份基本实现现跨省异地地就医费用核查，即时结报报试点进一一步推进。。四、对基金监管管保持高压压态势辽宁兴城：新农合资金成为一些基层医院“唐僧肉”暴监管漏洞吉林洮南：部分医务人员违规套取新农合资金浙江三门：钱江晚报《16位“绝症患者”，骗走20万元》加强基金监监管，为医医保管理体体制改革创创造良好外外部环境城关医院相相关负责人人相互配合合，指使医医务人员通通过诱导患患者住院、、虚开药品品、虚报手手术量等手手段，累计计骗取新农农合资金3.7355万元。辽宁兴城城城关医院骗骗取新农合合资金案件件处理情况况：将城关医医院相关关负责人人移交司司法机关关，追究究法律责责任。原原院长、、副院长长、住院院部主任任被判定定共同构构成合同同诈骗罪罪，分别别被判处处6个月至1年6个月不等等的有期期徒刑，，并处2—4万元罚金金吊销城关关医院《医疗机构构执业许许可证》对兴城市市卫生局局、合管管办领导导班子进进行调整整全省通报报辽宁兴城城城关医医院骗取取新农合合资金案案件部分医务人员员违规重重复参保保，其中中少数人人员通过过报销套套取新农农合资金金。近两年洮洮南市医医院和2所社区卫卫生服务务中心分分别有173名和161名职工参参加职工工医保后后又故意意参加新新农合，，累计报报销192人次，报报销补偿偿款达8.4万元。违规为非非慢性病病患者办办理慢病病证。个别医务务人员冒冒用他人人的慢病病症开药药,骗取新农农合资金金。市医院护护士谢立立新等人人数次利利用他人人慢病证证开药报报销，获获取非法法收入。吉林洮南部分医务人人员违规规套取新新农合资资金吉林洮南部分医务人人员违规规套取新新农合资资金处理情况况：对卫生系系统相关关负责人人给予行行政处分分。撤销销市卫生生局局长长、市医医院院长长、市合合管办主主任和副副主任职职务，对对市医院院其他12名行政人人员分别别给予党党内警告告至行政政撤职处处分将涉嫌违违法的市市医院护护士谢立立新移交交司法部部门，另另3名医务人人员分别别给予调调离岗位位和停止止处方权权处分逐一审核核人员资资质，停停止违规规参合及及非慢病病患者的的补偿待待遇，追追缴违规规补偿款款，并处处罚金全省开展展专项整整治行动动2013年6月30日，国内内动态清清样刊登登《假病历骗骗走农民民“救命命钱”——农村医保保信息共共享难致致诈骗案案件频发发》，曝出浙浙江三门门不法分分子通过过购买假假发票、、假病历历骗取新新农合基基金案件件。浙江三门门假病历历骗保案案件2012年12月，浙江江三门城城乡居民民合作医医疗业务务管理中中心工作作人员发发现当地地花桥镇镇16位癌症、、尿毒症症的“重重病”患患者在上上海就医医报销频频繁,且数额、、病历发票可疑疑，经县县卫生局局核查，，发现存存在骗保保嫌疑并并立即报报案。经公安机机关侦查查，该起起诈骗案案成功破破获，涉涉案16位村民均均为亲戚关系，通通过购买买假发票票用于报报销约20万元。涉及地区区：浙江、江江苏、安安徽、北北京、黑黑龙江、、山西等等十余省省份。浙江三门门假病历历骗保案案件广西宜州州连续出出现两起起违规事事件2012年7月，广西西宜州市市两名犯犯罪嫌疑疑人通过过购买参参合人员员信息和和假发票票骗取合合作医疗疗资金，，被德胜胜镇新农农合工作作站工作作人员发发现，但但该工作作人员不不仅没有有报案，，还与嫌嫌疑人合合伙走上上了骗取取新农合合资金的的邪路，，账款共共同瓜分分。两年年来，共共骗取国国家资金金124万多元。。统一司法法认定过去,骗取新农农合基金金的司法法认定不不统一:诈骗罪?合同诈骗骗罪?行政处分分?仅仅追回回骗取的的资金?现在,统一:全国人大大常委会会第八次次会议审审议通过过《刑法》第266条的司法法解释:以欺诈、、伪造证证明材料料或者其其他手段段骗取养养老、医医疗等社社会保险险金或其其他社会会保障待待遇的,属于《刑法》第266条规定的的诈骗公公私财物物的行为为.统一司法法认定目前，骗骗取医保保基金的的行为有有定点医医疗机构构套取、、个人骗骗取两种种，有的的出现了了分工合合作、犯犯罪团伙伙化的倾倾向。将骗取医医保基金金的行为为明确为为诈骗公公私财务务行为，，将使不不同利益益链条上上的不同同群体在在骗取医医保基金金时面临临同样的的《刑法》条款，有有利于在在处理同同类案件件时同意意定罪量量刑的标标准，有有助于加加大对于于某犯罪罪的威慑慑力。统一司法法认定刑法条文文：诈骗骗公私财财物，数数额较大大的，处处三年以以下有期期徒刑、、拘役或或者管制制，并处处或者单单处罚金金；数额额巨大或或者有其其他严重重情节的的，处三三年以上上十年以以下有期期徒刑，，并处罚罚金；数数额特别别巨大或或者有其其他特别别严重情情节的，，处十年年以上有有期徒刑刑或者无无期徒刑刑，并处处罚金或或者没收收财产。。量刑标准准：根据据最高人人民法院院、最高高人民检检察院《关于办理理诈骗刑刑事案件件具体应应用法律律若干问问題的解解释》：诈骗公公私财物物价值3000元至1万元以上上、3万元至10万元以上上、50万元以上上的，应应当分别别认定为为刑法第第二百六六十六条条规定的的“数额额较大””、“数数额巨大大”、““数额特特别巨大大”。统一司法法认定据最高人人民法院院《关于审理理诈骗案案件具体体应用法法律的若若干问题题的解释释》，单位直接接负责的的主管人人员和其其他直接接责任人人员以单单位名义义实施诈诈骗行为为，诈骗所所得归单单位所有有，数额额在5万

至10万元以上上的，应应以诈骗骗罪追究究上述人人员“数数额较大大”的刑刑事责任任;数额在20万至30万元以上上的，应应以诈骗骗罪追究究上述人人员“数数额巨大大”的刑刑事责任任。加强协调调配合，，严肃查查处违法法违规行行为各地要充充分认识识新农合合管理的的重要性性、紧迫迫性和艰艰巨性，，把基金金管理作作为新时时期新农农合工作作的重中中之重