ICSLABA减少COPD合并症风险

ICSLABA减少COPD合并症风险主要内容COPD常见合并症及处理原则COPD合并症的意义ICS/LABA减少COPD合并症发生风险主要内容COPD常见合并症及处理原则关注COPD合并症的意义ICS/LABA减少COPD合并症发生风险COPD常见合并症

COPD常与其他疾病（合并症）共存，这些疾病对预后有明显的影响。心血管疾病骨骼肌功能障碍代谢综合征骨质疏松抑郁肺癌有些合并症独立于COPD，有些则与COPD密切相关，拥有相同的危险因素，或一方增加了另一方的风险。这可能与COPD的全身性炎症特征相关。GOLD2011P48未知7%心血管疾病27%癌症21%其他10%肺部疾病35%CalverleyPMAetalNewEngJMed2007;356:775-789TORCH：合并症是COPD的常见死因COPD患者各项合并症风险增加心绞痛呼吸道感染骨折白内障心肌梗塞骨质疏松皮损青光眼D.D.Sinetal.EurRespirJ2006;28:1245–12575年死亡率该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究(ARIC)和心血管健康研究(CHS)中基线时年龄>45岁的20,296例个体的分析肺功能严重程度及合并症数目与COPD患者死亡风险密切相关EurRespirJ.2008Oct;32(4):962-9.无合并症1项合并症2项合并症3项合并症合并症：糖尿病、心血管疾病、高血压P<0.05P<0.05MaclayJD,etal.AmJRespirCritCareMed2009;180:513-20.COPD患者动脉粥样硬化程度较对照组明显增加COPD患者心血管疾病发病率高与非COPD患者相比，COPD患者各项心血管疾病的发病率高SuellenM,etal.Ann.Epidemiol.2006，16:63-70COPD患者因心血管疾病而导致住院死亡风险增高与非COPD患者相比，COPD患者因心血管急性住院死亡风险增高SuellenM,etal.Ann.Epidemiol.2006，16:63-70COPD与肺癌的关系

COPD是肺癌发生的一个独立危险因素中重度阻塞性肺病是发生肺癌的有效预测因子肺癌作为COPD的常见合并症也是引起COPD患者死亡的主要原因之一有证据显示慢性炎症可能在肺癌的发病机制中有着重要的促进作用David.Etal.ArchInternMed.2003;163:1475-1480Rodrigue–RoisinR.Etal.ProcAmThoraxSoc2008;5;461-67COPD患者肺癌发病率高D.D.Sinetal.EurRespirJ2006;28:1245–1257COPD合并症处理原则合并症存在严重影响COPD疾病进展，需要积极治疗各种合并症均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并COPD时需要改变各种合并症的治疗方案

COPD合并心血管疾病处理原则心血管疾病：心血管疾病（CVD）是COPD的主要合并症，是与COPD共存的最为常见和最为重要的疾病。CVD常见四种类型：缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动和高血压。

（1）缺血性心脏病（IHD）：COPD患者中IHD发病率增加，但COPD患者发生心肌损伤容易被忽略，因而IHD在COPD患者中常常诊断不足。

①COPD患者合并IHD治疗：应该按照IHD指南进行治疗。COPD合并IHD的治疗与单纯的IHD并无不同。无论是治疗心绞痛或其后的心肌梗死，对相当多合并IHD的患者推荐应用β阻断剂。选择性β1阻断剂治疗是安全的，但是相关的研究相对较少。如果β1阻断剂有应用指征，其有益的一面高于治疗带来的潜在风险，即使重症COPD患者也如此。

②IHD患者的COPD治疗：按COPD常规治疗进行，目前无证据表明在患有IHD时COPD的治疗需要改变。在合并存在不稳定心绞痛时，应该避免使用高剂量的β2激动剂。

（2）心力衰竭（HF）：HF也是COPD常见的一种合并症。大约30%稳定期的COPD患者合并一定程度的HF，HF的恶化需要与AECOPD进行鉴别诊断。此外，大约30%的HF患者临床上合并COPD。合并COPD常常是急性HF患者住院的原因。HF、COPD和哮喘是呼吸困难的常见原因，经常被混淆。临床上处理这些合并症时需要格外小心。

①COPD患者合并HF治疗：HF应该按照常规HF的指南进行治疗，现无证据表明合并COPD时需要改变HF的治疗。选择性β1阻断剂治疗显著改善HF的生存率，然而合并COPD却成为患者不能获得充分治疗的最为常见的原因。但是，心力衰竭患者如果合并COPD，其治疗应该与治疗HF相似，选择性β1阻断剂治疗是安全的。研究表明，在应用比索洛尔（bisoprolol）治疗COPD患者合并HF时，FEV1有一定程度的降低，但未出现症状和生命质量的恶化。选择性β1阻断剂优于非选择性β阻断剂。选择性β1阻断剂治疗HF的临床优越性明显高于治疗带来的潜在风险，即使在重症COPD患者中也是如此。

②HF患者的COPD治疗：COPD应该按常规进行治疗，目前无直接的证据表明合并HF时COPD的治疗需要调整。研究也发现，HF患者吸入β2激动剂治疗增加了死亡和住院的风险，提示重症HF患者在进行COPD治疗时需要密切随诊。

COPD合并心血管疾病处理原则（3）心房颤动（AF）：AF是一种最为常见的心律失常，COPD患者中AF的发生率增加。COPD合并AF对于临床医师而言是一个难题。由于疾病的共同存在，造成明显的呼吸困难和活动能力下降。

①COPD患者合并AF的治疗：AF应该按照常规AF的指南进行治疗，现无证据表明合并COPD时AF的治疗需要改变。如果应用β阻断剂，则优先应用选择性β1阻断剂（见前所述）。

②AF患者的COPD治疗：COPD应该按常规进行治疗，但目前在AF患者中应用治疗COPD的药物尚无充分的证据，因为在临床研究中这些患者通常被排除在外。如果应用大剂量的β2激动剂治疗应当格外谨慎，因为可能导致难以控制心率。

（4）高血压：在COPD患者中，高血压是最为常见的合并症，对疾病的进展产生很大的影响。

①COPD患者合并高血压的治疗：高血压应该按照高血压指南进行常规治疗，现无证据表明合并COPD时高血压的治疗需要改变。在目前的高血压指南中，选择性β阻断剂的地位有所降低。如果COPD患者要应用这类药物，则应该选择选择性β1阻断剂。

②高血压患者的COPD治疗：COPD应该按常规进行治疗，目前无直接的证据表明存在高血压时COPD的治疗需要调整。COPD合并骨质疏松处理原则骨质疏松：骨质疏松是COPD的主要合并症，经常被漏诊，可伴有健康状况恶化和疾病进展。与其他COPD亚组相比，骨质疏松更多见于肺气肿患者。在体重指数下降和无脂体重降低的COPD患者中，骨质疏松也较多见。COPD患者合并骨质疏松时，应按照骨质疏松常规指南进行治疗。骨质疏松的患者在患有COPD时，其稳定期COPD的治疗与常规治疗一样。研究表明，吸入曲安西龙（triamcinolone）可能导致骨质丢失的增加，但另外的研究发现，吸入布地奈德（budesonide）或者吸入氟替卡松（fluticasone）则未出现类似情况。研究也发现了吸入糖皮质激素和骨折之间的关系，然而，这些研究并未考虑到COPD的严重程度和急性加重以及药物治疗的影响。全身应用糖皮质激素治疗显著增加骨质疏松的风险，应该避免在AECOPD时反复使用糖皮质激素治疗。COPD合并焦虑和抑郁处理原则焦虑和抑郁也是COPD常见的合并症，两者常发生在年龄较轻、女性、吸烟、FEV1较低、咳嗽、SGRQ评分较高以及合并有心血管疾病的患者中。COPD患者合并焦虑和抑郁的治疗应该按照常规指南进行。同样，焦虑和抑郁的患者如果并发COPD时，也应按照COPD的常规进行治疗。应该重视肺康复对这类患者的潜在效应，体育活动通常对抑郁有一定的疗效。COPD合并肺癌处理原则COPD患者常并发肺癌。在轻度COPD患者中，肺癌是患者死亡的最为常见的原因。COPD患者合并肺癌的治疗应该按照肺癌的指南进行，但是由于COPD患者肺功能常常明显降低，肺癌外科手术治疗往往受到一定限制。肺癌患者如果并发COPD，其治疗也是与常规一样，没有证据表明合并肺癌后其治疗需要改变。COPD合并感染处理原则在COPD患者中常见重症感染，尤其是呼吸道感染。COPD患者合并感染时，应用大环内酯类抗生素可以增加茶碱的血浓度。除此之外，合并COPD时的感染治疗与感染性疾病治疗常规相同。但是，反复应用抗生素治疗可能有增加抗生素耐药菌株的风险，严重感染时需要反复作细菌培养。感染患者合并COPD时，COPD的治疗不需要改变。但是，如果患者在吸入糖皮质激素治疗时反复发生肺炎，则建议停止吸入糖皮质激素，以便观察是否由吸入药物引起。COPD合并代谢综合征和糖尿病处理原则研究表明，COPD患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见，且糖尿病对疾病的进展有一定影响。糖尿病应该按常规指南进行。但是，对于重症COPD患者，不主张其体重指数低于21kg/m2。如果糖尿病患者患有COPD时，其COPD的治疗也无需改变。主要内容COPD常见合并症及处理原则关注COPD合并症的意义GOLD2011首次在COPD定义中提及合并症GOLD2011首次将合并症纳入COPD评估体系COPD是一种可预防和治疗的常见病特征是持续性气流受限，通常为进行性与气道和肺内对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关急性加重及合并症是导致患者总体严重度的因素GOLD2011首次在COPD定义中提及合并症Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P13,14首次将合并症纳入COPD评估体系症状评估：采用COPD评估测试（CAT）或改良MRC呼吸困难指数；气流受限程度：采用肺功能严重度分级，即占预计值80%、50%、30%为分级标准；评估急性加重的风险：采用急性加重病史和肺功能评估，上一年发生2次或以上的急性加重、或FEV1<50%预计值提示风险增加需要正确评估合并症并给予恰当的治疗必须重视合并症合并症可发生于轻、中、重度气流受限患者中对死亡率和住院率有独立的影响筛查有无合并症如有合并症，应给予合适的治疗GOLD2011主要内容COPD常见合并症及处理原则关注COPD合并症的意义GOLD2011首次在COPD定义中提及合并症GOLD2011首次将合并症纳入COPD评估体系ICS/LABA减少COPD合并症发生风险COPD全身效应的机制COPD全身效应的机制

肺癌外周肺炎症缺血性心脏病心力衰竭骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血抑郁全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D“溢出”BarnesPJetal,EurRespirJ.2009;33:1165–1185骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心脏病心力衰竭抑郁骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血COPD治疗药物对合并症影响COPD合并症的发生与全身炎症密切相关因此推测：能够抑制COPD全身炎症的药物可能同时减少合并症的发生氟替卡松对全身炎性标志物CRP的影响AmJRespirCritCareMed.2004Oct1;170(7):760-5.圆形：安慰剂正方形：氟替卡松菱形：强的松三角形：访视1到访视2的改变六边形：自访视2的改变访视患者数随访的周数停用ICS随机对照试验相CRP自随机化时的改变（%）舒利迭®:更有效降低CRP水平JiangTY,FengYL,etal.ChinMedJ2010;123(13)1652-1657CRP水平自基线变化值（mg/L）主要内容COPD常见合并症及处理原则关注COPD合并症的意义GOLD2011首次在COPD定义中提及合并症GOLD2011首次将合并症纳入COPD评估体系ICS/LABA减少COPD合并症发生风险COPD全身效应的机制ICS/LABA对心血管疾病风险的影响高CRP水平者心血管疾病风险

显著高于低CRP水平者AmHeartJ.2004Jul;148(1Suppl):S19-26.相对风险（高CRP基线水平vs低CRP基线水平）CHD:冠心病;MI:心肌梗死;Stroke:卒中;PAD:外周动脉疾病;CVD:心血管疾病;CV:心血管;使用ICS的COPD患者CRP水平降低VMPinto-Plataetal.Thorax2006;61:23–28.未使用ICS者使用ICS者ICS减少缺血性心脏病事件C-G.Lofdahletal.EurRespirJ2007;29:1115–1119高CRP水平增加了心血管疾病的风险，ICS治疗COPD的过程中，改善了全身炎症，降低了CRP水平，这可能是其减少心血管事件风险的潜在机制之一研究的时间（年）缺血性心脏事件患者舒利迭®可改善COPD患者动脉硬化程度-0.49p=0.045Aorticpulsewavevelocity(aPWV)主动脉脉搏波速度是评价动脉硬化程度的金标准该研究观察两组随访期间的aPWV变化，计算两组间差值MarkT.Detal.RespiratoryMedicine(2011)105,1322-1330终点基线aPWV自基线的变化（m/s）FSC安慰剂安慰剂SFC舒利迭®改善动脉硬化疗效与aPWV值相关MarkT.Detal.RespiratoryMedicine(2011)105,1322-1330吸入SFC患者按基线aPWV分组，可见基线aPWV值越高，研究过程中aPWV值的下降越明显aPWV＜8.7aPWV8.7-10.9aPWV＞10.9终点12周基线舒利迭50/250aPWV自基线的变化（m/s）周TORCH：舒利迭®治疗

使心血管不良事件发生率降低CalverleyPMA,etal.Thorax2010;65:719-725安慰剂组：24.2%SFC组：20.8%HR=0.83P=0.031心血管不良事件发生概率（%）至心血管不良事件发生时间（周）17%安慰剂患者数安慰剂SALFPSFC主要内容COPD常见合并症及处理原则关注COPD合并症的意义GOLD2011首次在COPD定义中提及合并症GOLD2011首次将合并症纳入COPD评估体系ICS/LABA减少COPD合并症发生风险COPD全身效应的机制ICS/LABA对心血管疾病风险的影响ICS/LABA对肺癌风险的影响激素对肺癌的化学预防作用可能的机制1、激素的抗炎和免疫抑制作用2、激素可调控多种基因表达3、激素可调控细胞周期4、激素可诱导凋亡激素对肺癌的化学预防作