乳腺癌放射治疗面临的挑战

1乳腺癌放射治疗面临的挑战2乳腺癌治疗的展望

（VeronesiV.）从最大耐受的治疗转变为最少的有效治疗越来越重视病人的生活质量3（一）适度手术代替毁损性手术

1.全乳切除术不断地减少；保乳治疗不断地增加

2.区域淋巴结清扫只限于淋巴结有转移的病人。4（二）全身治疗要依据对内分泌或化疗药物的有效率来决定，用强度适中的治疗来代替高剂量化疗。5（三）放射治疗靶向性更强，照射范围不断地减少，以替代包括区域淋巴结在内的大范围照射；部分乳腺照射即将成为现实61.全乳放疗+病灶区补量乳腺肿块切除

2.部分乳腺短程放疗

(IMRT或近距离插植)

早期乳腺癌淋巴结阴性—不做局部治疗前哨淋巴结检测腋窝淋巴结清扫淋巴结阳性腋窝区放疗全身性治疗7保乳治疗已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要治疗方法早期乳腺癌的治疗8病人选择1.肿瘤大小：为肿瘤≤3cm，采用肿瘤整形技术可扩大到5cm，只要切缘阴性，美容效果可接受，无大小限制。2.两个病灶紧邻，可当作一个病灶切除，切缘净，美容效果可接受时也可考虑作保乳手术。3.年龄：年龄越轻，保乳手术复发率越高，但年龄不是禁忌症，只要病人及医生同意即可。4.目前的共识是：浸润性小叶癌也适宜做保乳治疗，即使切缘为显微局灶性阳性也可作保乳。

Proceedingsoftheconsensusconferenceonbreastconservation,Milan,Italy,2005SchwartzGF,etal.IJROBP2006;65(5):12819二.外科治疗1.确立诊断：粗针活检2.术前作乳腺X检查，排除多中心病变，需要时可作乳腺MRI检查。3.肿块切除后应作切缘病理检查，要求切缘无肿瘤，切缘与肿瘤之间最佳距离无一致意见。4.切缘有小叶原位癌或不典型导管或小叶增生不必再作扩大切除。

5.肿瘤边缘做金属标志10三.腋窝淋巴结处理：1.腋窝Ⅰ、Ⅱ水平清扫，至少要切除10个淋巴结2.前哨淋巴结有Macro转移者多数人主张作腋窝清扫，少数人同意做放疗3.前哨淋巴结单个Micro转移者同意做清扫或放疗者各占50%4.IHC(+)者可不作处理11放射治疗

1.全乳切线照射：6MV-X线，45-50.4Gy/4.5-5周，

1.8-2.0Gy/次，每周5次。瘤床加量：10-16Gy2.区域淋巴结照射无统一意见

3.IMRT的应用尚需等待其远期疗效。

4.腋窝淋巴结转移，乳腺内未找到原发灶者建议做腋窝清扫，全乳腺放疗。

5.部分乳腺照射是研究的热点，目前只限于临床研究。

6.保乳术后放化疗次序问题尚无一致意见，不主张做同步放化疗。

12早期乳癌保乳术后放疗和化疗疗效的

随机研究

（BellonJR.etal.JCO2005,23:1934）1984.6—1992.12：Ⅰ、Ⅱ期乳癌，LN(+)244例治疗方法：

手术：肿块切除+腋窝Ⅰ、Ⅱ水平清扫

放疗：全乳照射1.8Gy/次，每周5次，45Gy后对瘤床

加量16-18Gy。淋巴引流区照射由主管医生决定（全组

88例作了照射）

化疗：CTX500mg/m2Ⅳ第1天

APR45mg/m2Ⅳ第3天

MTX200mg/m2Ⅳ第1,15天

5-FU500mg/m2Ⅳ第1天

pred40mg/m2口服第1-5天

CF:10mg/m2口服

,每6小时，第2-4天及16-18天随访：中位期135月（17-196月）21天×413CT-RTRT-CTP10年%10年%EFS43410.88OS61560.41DMFS55490.70局部复发1611远地转移/区域复发2533其他1280.4114保乳术后放、化疗的次序与复发

（PierceLJ,etal.IJROBPS127,2003）病例：1230（SWOG8897,SWOG8814,ECOG5188,ECOG3189)随访中位值10.1年（0-13.1年）

RT-CHCH-RTP局部复发率8%8%0.69区域淋巴结0.7%0.5%0.70复发率远地转移15%14%0.38首次失败局部31%35%

区域3%2%0.77

远转66%63%10年DFS74%74%10年OS83%81%0.5015保乳术后放化疗的次序对复发的影响1972—1996

Ⅰ，Ⅱ期乳癌535例无复发的生存者平均随访期：６年切缘（－）切缘近（≤2mm）,+,未测先放后化3/75（4%）2/48（4%）先化后放1/12（8%）2/7（29%）SmittMcetal.StanfordUniv.

(BCRT82(S1):157abst.2003)16保乳术后随机研究结果表明：

1.肿块切除术切缘（-）者，放化疗先后次序对疗效无明显影响。

2.肿块切除术切缘（+），应先放后化。

17保乳治疗后同步放化疗与序贯放化疗随机研究1996.2—2000.4：716化疗：Mitoxantrone12mg/m25-FU500mg/m221天×3周期

CTX500mg/m2放疗：全乳50Gy/5w+瘤床10-20Gy（电子束或近距离）

腋淋巴结（+）加照锁骨上区

CalaisG.etal.ARCOSEINgroup.FRANCEIJROBP63(2,suppl1):S53,200518CT×6RTCT×6+RT---CT×3RT开始时间170天39天病例数107107SF≥2°520p=0.003T≥2°2044p=0.0006SP≥3°1530p=0.023-5w≥2°疼痛、乳腺水肿，上肢淋巴水肿两组无差异两组的OS、DFS、局控率无差异淋巴结转移病人，无局部区域复发的生存率同步放化疗组明显好于序贯组19早期乳腺癌保乳治疗疗效分析陈佳艺，郭小毛等.复旦大学肿瘤医院序贯化放疗单放同期放化疗三明治组Ⅲ度皮肤反应192例25例82例36例4.5%80%77%1995.10-2005.9:335例P=0.00020早期乳腺癌保乳手术后做或不做放疗的随机分组研究21早期乳癌保乳手术后±放疗研究15个临床随机研究共计9422例，结论：不作放疗复发危险性是放疗的3倍13个随机研究8206例死亡分析不做放疗组死亡率增加8.6%至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素VincentVinh-Hungetal.JNCI96(2):115,200422三苯氧胺(TAM)辅助治疗替代术后放疗的研究23

病例636例，年龄≥70岁，保乳术后：Ⅰ期，ER+，中位随访期5年

TAMRT+TAMP

病例数3193175年LRR4%1%<0.001OS86%87%0.94CALGB随机研究HughesK.,etal.NewEnglJMed2004;351:971-7724

这项随机研究结果提示对老年妇女乳癌患者保乳手术后RT+TAM的复发率比TAM组低，但两者的差异在临床实践中意义不大，两组的生存率相同。因此，作者认为，肿块切除加TAM治疗对年龄≥70岁的早期乳癌患者而言是一个现实的选择。25部分乳腺的短程治疗

(APBI)26IBTR克隆源性分子生物学检测McGrathSDetal.IJROBP2007;69(suppl):S76CRCDP病例数34例（60%）23例（40%）复发平均时间5.1年9.3年0.002高分级70%32%0.019远地转移12例9例（75%）3例（25%）复发后5年CSS70%86%0.1527保乳手术及全乳照射后乳腺内复发部位病例数随访(月)乳腺内复发(%)真复发(%)远隔复发(%)未放疗全乳放疗未放疗全乳放疗未放疗全乳放疗Veronesi(2001)57910920.55.417.63.72.90.7Clark(1992)8374325.75.522.14.53.51.0Oppsala-OrebroBreastCancerStudyGroup(1990)381335.72.24.11.61.50.528部分乳腺的短程治疗

照射范围：全乳腺1个象限疗程：6-7周1周左右短疗程优点：解决放化疗的衔接问题，方便病人减少对肺、心脏、大血管的照射剂量2930WilliamBeaumontHospital,2000年

Vicinietal.1993年1月—2000年1月早期乳腺癌肿块切除术后瘤床组织间插植174例（B组）入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，

≤3cm，切缘(-),EIC(-),LN(-),

术后乳腺X片无残余钙化靶区：残腔+1～2cm的边缘LDR54例50Gy/96小时HDR120例32Gy/8次/4天或34Gy/10次/5天31乳腺APBI12年结果AntonucciJVetal.IJROBP2007;69(suppl):S14112年结果APBIWBRTPIBTR540.5CD220.6CR320.6CF680.2RNF20.50.3DMFS95900.08FFS91870.4CSS95930.35年DFS(IBTR后)75670.1平均随访期：WBRT13.7年，APBI9.4年32BudapestIII期试验5年结果Polgaretal.

IJROBP2007，69：694

复发生存率局部区域CSS(%)DFS(%)DMFS(%)部分乳腺照射4.7%(6/128)1.6%(2/128)98.388.393.8全乳照射3.1%(4/130)0.8%(1/130)96.090.393.4P值0.50NS33343–yrResultsofRTOG-0319

Vicinietal.IJROBP2008;72(S1):S32003年8月—2004年4月:53pts,MedianAge61yrs早期乳腺癌肿块切除术后3D-CRTAPBI

入组标准：浸润性导管癌，

≤3cm，切缘(-),EIC(-),LN(+)3

术后乳腺X片无残余钙化靶区：CTV:残腔+1～1.5cm的边缘

PTV:CTV+1.0cm3.85Gy/f2f/day,38.5Gy

或34Gy/10次/5天35中位随访期:3.5年（1.6-4.2）3-yrIBF6%(In-field)

INF2%

CBF0%DF6%

MFS92%

DFS88%

OS96%36(VeronesiU,etal.EurJCancer2001;37:2178-83)Techniques:IntraoperativeXRT(VaidyaJS,etal.EurJSurg

Oncol

2002;28:447-54)37FractionatedBrachytherapy(R)()Mammosite

DoublePlaneImplant38乳房重建术后放射治疗39一.按乳房重建方式分

（一）假体植入：盐水乳房假体植入，乳房凝胶假体植入优点:手术方法简单，胸大肌内放置组织扩张器，充分扩张后用假体置换，更适用于体瘦妇女。

（二）自体组织重建乳房：单蒂横型腹直肌肌皮瓣(TRAM)移植，扩大的背阔肌肌皮瓣

(ELDF)移植二.按重建时间分

即刻乳房重建

延期乳房重建：术后放疗结束后进行40三.乳房重建与放射治疗（一）假体植入需作放射治疗者，应作即刻乳房重建：放疗引起组织改变，组织扩张往往不成功，可引起肋骨骨折及其他损伤。（二）自体组织重建乳房时，放疗可在重建前或重建后进行。（三）放疗对重建乳房的影响

1.假体植入：放疗副作用为纤维化、假体固定、美容效果差。放疗后6个月出现，随时间延长而加重。

Spear&Ongewu(Plast

Reconst

Surg,2000;105:930)

放疗者：53%

未放疗者：10%(P<0.001)41

2.自体组织重建：放疗副作用较假体植入者轻。

M.D.Anderson医院（Plast

Reconst

Surg,2001;108:78）即刻乳房重建：87.5%

延期乳房重建：8.6%（P<0.001）421974–2001M.D.ACCІ、Ⅱ期132例治疗方法：

每周一次paclitaxel+FAC4周期

PaclitaxelCN-80mg/m2/WK12CN+150mg/m2/WK3，休一周后再用一次

3周一次paclitaxel+FAC4周期

Paclitaxel225mg/m224hCI，3周一次4І、Ⅱ期乳癌新辅助化疗及改良根治术后放疗的研究GargAKetal.IJROBP59(1):138,200443结果：中位随访期46月（9-312）

临床分期

5年局部—区域淋巴结

T1-2N02%T2N111%T3N029%P=0.0057

LN+≥467%结论：临床分期为T3病变，术后检查LN+≥4的病人需作术后放疗。

手术：改良根治术，腋淋巴结中位数15（0-49）44T1-2N+1-3乳癌改良根治术及化疗后是否还需作PMRT45乳腺癌改良根治术及辅助化疗后

10年局部—区域复发率病例数化疗方案局部—区域复发率LN+1-3LN+〉3Recht,etal.2016CMF13%29%Katz,etal.1031阿霉素方案10%21%Wallgren,etal.5352不同方案14%24%Taghian,etal.5758不同方案19-27%*13%*24-34%*24-32%**：高分级及LVSI46

GuidelineorConsensus

ConsensusStatementonpostmastectomyradiationtherapy.IJROBP1999;44:989.Postmastectomyradiotherapy:clinicalpracticeguidelinesoftheAmericanSocietyofClinicalOncology.JCO2001;19:1539.NationalInstitutesofHealthConsensusDevelopmentConferenceStatement:adjuvanttherapyforbreastcancer.JNCI2001;93:979.EUSOMAWorkingParty.Thecurativeroleofradiotherapyinthetreatmentofoperablebreastcancer.EurJCancer2002;38:1961-74.Meetinghighlights:updatedinternationalexpertconsensusontheprimarytherapyofearlybreastcancer.JCO2003;21:3357-65.Clinicalpracticeguidelinesforthecareandtreatmentofbreastcancer:16,Locoregionalpostmastectomyradiotherapy.CMAT2004;170:1263-73.Meetinghighlights:internationalexpertconsensusontheprimarytherapyofearlybreastcancer2005.AnnOncol2005;16:1569-83.

上述文件均不推荐对LN+1-3患者作PMRT47DBCG82b&C

LN+1-3组放疗疗效

OvergaadMetal.Radiother

Oncol2007;82:247

DBCG82b&c随机分组研究：1982.11-1990.3入组病人：LN+和/或T3，T4肿瘤和/或皮肤及深筋膜侵犯，总计3083例亚组分析：淋巴结检测总数≥8，共1152例治疗方法：改良根治术+全身辅助治疗

术后放疗：胸壁，内乳，锁骨上下及腋窝淋巴结区，48-50Gy/22-25次结果：中位随访期18年（15-22年）48

CN+1-3CN+≥4

RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)局部-区域复发率27%4%P<0.00151%10%P<0.00115年生存率48%57%P<0.0312%21%P<0.034950Therecommendationforchestwallandsupraclavicularirradiationinwomenwith1-3involvedaxillarylymphnodesgeneratedsubstantialcontroversyamongpanelmembers.Somepanelmembersbelievechestwallandsupraclavicularirradiationshouldbeusedroutinelyaftermastectomyandchemotherapyinthissubgroupofpatients.However,otherpanelmembersbelieveradiationshouldbeconsideredinthissettingbutshouldnotbemandatorygiventhestudiesthatdonotshowanadvantage.Thisisanunusualsituationinwhichhigh-levelevidence(category1)existsbutiscontradictory.51

对策

一多中心前瞻性随机分组研究

二寻找预测LRR的预后指标

三分子生物学检测判定LRR52一多中心前瞻性随机分组研究

53SWOG-RTOG随机研究

LN+1-3PMRT（+）PMRT（-）因入组病例少而提前终止54CanadaNCIMA25临床试验全乳切除后，LN（+）1-3术后放疗随机研究因入组病人少而终止55

欧洲SUPREMO临床研究全乳切除后，LN+1-3或GradeⅢ侵润性导管癌

胸壁术后放疗不做放疗56

二寻找预测LRR的预后指标

57淋巴结转移比例预后意义58乳癌改良根治术及化疗后LRR危险性分析KatzA,etal.IJROBP2001;50(2):397全组(N=913)NR<20%LRR10.4%(55/528)NR≥20%LRR25.2%(97/385)<3.5cmLRR17.5%(40/228)≥3.5LRR36.3%(57/157)<5.0cmLRR9.5%(45/472)≥5.0LRR17.8%(10/56)59

8年LRR低危组：NR<20%,T<5cm10%中危组：NR<20%,T≥

5cm