强直性脊柱炎的诊治

强直性脊柱炎的诊治强直性脊柱炎的诊治强直性脊柱炎的诊治前言AS，是一种病因未明、以累及脊柱为主要临床表现的全身性疑难病。其“疑”，在于其病因、病机未明。其“难”，在于早期“难诊”，中晚期“难治”。强直性脊柱炎早期的临床表现非常复杂，又无特异性，且呈隐匿性进展，故常漏诊、误诊、难诊。强直性脊柱炎中晚期常并发脊柱僵硬、驼背、侧弯，髋、膝关节屈曲型强直，致患者“坐不能，卧不平、站不直、行不成”。终生“面向黄土背朝天”，何时何地均“低人一等”的苦难境地，使其身心受到严重的创伤。然而既往对此症的治疗，并无良策及根治之方，使患者辗转各地，求医无门。前言AS，是一种病因未明、以累及脊柱为主要临床表现的全身性疑难病。其“疑”，在于其病因、病机未明。其“难”，在于早期“难诊”，中晚期“难治”。强直性脊柱炎早期的临床表现非常复杂，又无特异性，且呈隐匿性进展，故常漏诊、误诊、难诊。强直性脊柱炎中晚期常并发脊柱僵硬、驼背、侧弯，髋、膝关节屈曲型强直，致患者“坐不能，卧不平、站不直、行不成”。终生“面向黄土背朝天”，何时何地均“低人一等”的苦难境地，使其身心受到严重的创伤。然而既往对此症的治疗，并无良策及根治之方，使患者辗转各地，求医无门。AS的基本情况1，患病率：约0.2%,但随人种、地区而异。挪威、海地等患病率最高，西非患病率为零。东方人间于二者之间。2，年龄、性别：本病的高发年龄为20-30岁，10岁前、40岁后很少发病。男：女约10：1。我组376，男357例，女19例，男：女=19：1。年龄：13至72岁，平均33.47岁，97.1%为青壮年。AS的病因与发病机制病因不明，可能与下列因素有关：1，遗传：HLA（人白细胞抗原）是一组与人类遗传有关的基因复合体。其有A、B、C、D等多种亚型。1973年发现，HLA-B27与强直性脊柱炎强相关。世界上无论何地、何种族，强直性脊柱炎均与HLA-B27呈强相关关系；即90%的强直性脊柱患者的HLA-B27为阳性。病例调查也发现：HLA-B27阳性的强直性脊柱炎患者，有明显的家族聚集性；其一级亲属的患病率高达25%；而且AS的患病率随HLA-B27而分离。故认为此症的发生，具有遗传的易感性基因，即HLA-B27.又有学者经实验证实：B27属于“关节源性基因”。其将B27基因转移到实验动物后，动物就出现关节炎表现。如将接受B27的动物暴露于耶尔辛菌（与反应性关节炎有关的一种细菌）中，动物近100%患关节炎。但有不支持的事实：a,HLA-B27阳性的人群，仅2%患AS。b,B27纯合子的AS之临床表现，除虹膜炎和外周关节炎发生率较高外，病情并不比杂合子严重。C,10%r的AS患者，其B27为阴性。AS的病因与发病机制（续）2，感染因素：a,肠道克雷白菌感染：肠道克雷白阴性菌感染是AS发病的触发因素。因为AS患者粪便中查出克雷白的机率明显高于常人和其他关节炎患者。AS活动期粪便中克雷白菌要检出率明显增高。b,泌尿生殖系感染、上呼吸道感染：许多病人病前有感染史；有些患者治愈感染灶后关节症状明显减轻。尤其是泌尿生殖系感染可通过淋巴直接扩散至骶髂关节椎体各关节.3,内分泌因素：AS的患病率男：女=10：1(3：1至20：1)故分析可能与性激素有关。本症发病的高峰年龄为20-30(或16-25)岁；10岁前、40岁后发病者不多；50岁后发病者几无。AS的病因与发病机制(续)4，其他因素：外伤、寒冷、潮湿等因素。发病机理：不明。有自身免疫学说、分子模拟学说、受体学说等。都有一些根据，但都未被公认。生物分子学研究发现：克雷白菌表面固氮酶第188-193位6个氨基酸多肽结构与HLA-B27分子超变区第72-77位6个氨基酸多肽结构完全相同。均为“-谷-苏-精-谷-天-”构成。根据受体学说的理论：HLA-B27与克雷白菌存在”共同抗原决定簇”。故当克雷白菌感染后，人体定会产生抗克雷白菌的抗体。而此抗体在攻击克雷白菌的同时也可攻击由HLA-B27构成的自身结构，因而有人认为强直性脊柱炎是一种“自身免疫性疾病”。AS的病理AS的病变部位：运动系统和内脏等组织器管。一，运动系统：以脊柱、骨盆及四肢各关节与相关软组织为主要病变部位。运动系的主要病理表现：附骊点病变、滑膜病变。1，附骊点病变，是指关节囊、韧带、肌腱等在骨附着处的无菌性、非特异性、急、慢性炎症。由于附骊性病变在骨附着处的发作、愈合反复进行，导致该处软组织出现疤痕、粘连、纤维化、挛缩、机化、硬化、骨化和附着点的骨质炎症、骨髓炎，其水肿、细胞浸润、甚至造血细胞消失进而肉芽形成，机化、骨化，新骨出现，形成骨剌。附骊点病变，最常见于软骨关节、双合关节附近骨骼的软组织附着处，如椎间盘附近的椎体上下缘。尤其是活动较小的关节最易发生，如上下关节突关、骶髂关节、肋椎AS的病理(续)及肋横关节、骶髂关节、耻骨联合等关节。在上项线、颞颌关节、胸锁关节、胸骨柄体连结处、肋软骨连接处、肱骨结节及内外上髁、髂嵴及髂前后上棘、坐骨结节、股骨粗隆及内收肌结节、胫骨粗隆及内外侧髁、腓骨头、跟骨的跟腱及跖腱膜附着处、脊柱的各棘突和横突等处亦均为附骊点病灶常见部位。各附骊点病变，除可致各附骊点及相关软组织的疼痛和压痛外，还可导致有关处的关节强直。2，滑膜病变，是指AS病变之关节滑膜的无菌性、非特异性、急、慢性炎症。表现为滑膜水肿、肿胀、渗出，淋巴细胞和浆细胞浸润；滑膜增生；关节积液、关节受损；致关节腔浆液性、膜性粘连，进而关节腔纤维性粘连，再进为骨性粘连。引起病变关节的疼痛和关节运动障碍及强直畸形。滑膜病变，在上下关节突关节、骶髂关节、髋关节、颞下颌关节、膝关节等表现明显。AS的病理(续)As由于上述两种病理变化的反复发作，而出现临床的各种复杂表现。如椎间盘的纤维环在椎体上下缘的附着处的附骊点病变的反复发作，而形成相邻两椎体间的骨桥性连接，临床表现为脊柱正位片的“竹节样变”、“双轨征”及侧位片可见上下关节突关节间隙消失、骨性融合等现象。骶髂关节可出现骨性融合。髋关节可出现股骨头无菌性坏死、关节的纤维性或骨性融合等现象。上述病变，最终形成脊柱强直、驼背、侧弯、髋关节强直，至AS中晚期，临床常表现为五种畸形。AS的病理(续)二，内脏病变：1，眼：表现为虹膜睫状体炎。2，心脏、血管：主动脉根部、主动脉瓣、心传导束纤维化、心肌纤维化，致临床上的心传导障碍、主动脉功能不全、主动脉根炎、致心律失常等。血管变脆，血管硬化，弹性收缩力下降。3，肾：表现为非特异性肾动脉壁玻璃样硬化与肾小球的免疫球蛋白、补体和纤维素沉积。可出现肾淀粉样变，致肾功能损害、肾衰，是AS致死原因之一。4，肺：表现为间质性肺炎，肺泡膜淋巴细胞和浆细胞浸润，进为肺和胸膜纤维化，支气管扩张、空洞形成。续发感染也可致死。AS的病理(续)5，前列腺：有报导称，83%的AS患者之前列腺液中嗜酸性白细胞增多。临床发现AS患者常合并慢性前列腺炎。6，神经系统：临床发现急性期脑脊液蛋白增高；尸解发现硬脑膜、蛛网膜增厚、根周蛛网膜憩室形成。7，骨髂肌：痉挛、挛缩、变硬、弹性下降、萎缩等变化。AS的临床表现一，临床症状与体征：1，AS早期表现：疼痛是主要症状。以下腰痛，或四肢关节痛多见。可伴晨僵、僵硬感；稍活动可改善。还可有其他表现。多隐匿起病，缓慢发展，间歇发作。极易误诊。体征：病变处压痛，腰活动受限，胸廓活动受限等。2，中、晚期表现：a,脊柱的五种畸型：单纯性脊柱强直、单纯性驼背、企鹅状畸型、乞讨状畸型、脊－肢屈曲畸型。检查各体征的方法，后述。b,各附骊点病变所致的疼痛与压痛。c,内脏病变有关表现。单纯型脊柱强直单纯驼背和打躬屈膝畸形脊-肢屈曲畸形AS附骊点病灶常见部位中、晚期AS的主要体征AS的中晚期主要表现为五各畸形。其本质是脊柱和四肢各关节的强直所致。故除需骨科对脊柱、各关节的检查方法外，还常用下列几种项特殊检查方法：Schober氏征，胸廓活动度，身高，枕-墙试验，耻骨联合距，胸骨切迹-耻骨联合距，指-地试验等。驼峰-床面距，枕-床距，下颌-二，AS的影象学表现AS的胸椎片，示驼背AS的颈椎片膝关节三，实验室检查1，HLA-B27;2,血沉；3，磷酸肌酸激酶。AS的诊断。一，早期诊断标准(一)强直性脊柱炎的纽约标准A,诊断，临床标准1，腰椎伸、屈、侧弯三个方向活动受限；2，腰背痛病史或现在症；3，第4肋间隙测量胸廓扩张度小于2.5cm。B,分级肯定为强直性脊柱炎：具有临床标准1项以上，加上双侧骶髂关节炎3—4级单侧骶髂关节炎3—4级或双侧骶髂关节炎2级，加上第1项或第2＋3两项临床标准者。可能为强直性脊柱炎：双侧骶髂关节炎3—4级，而无临床标准者。AS的诊断(续)(二)AS的修订纽约标准A,诊断1，临床标准a,腰痛、僵3月以上，活动改善，休息无改善；b,伸屈、左右侧弯均受限；c,胸廓活动度低于同年龄及性别的正常人。2，放射学标准：双侧骶髂关节炎2级或2级以上，或一侧3-4级。B,分级1，肯定诊断：符合放射学标准和1项以上临床标准。2，可疑诊断：a,符合3项临床标准。b,符合放射学标准而无任何临床标准(应除外其他原因所致的骶髂关节炎).骶髂关节X分级X线骶髂关节炎分级O级：正常。1级：可疑变化。2级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化。3级：明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎,伴下列1项或1项以上改变者：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或变窄，或部份强直。4级：严重异常，完全性关节强直。长城医院关于AS早期诊断的思路1，中青年(尤其男性)，凡不明原因腰臀痛、不适3月以上，伴晨僵，稍活动后可改善者，给拍骨盆片。2，若示双骶髂关节炎2级，或一侧3-4级，即按AS治疗，同时查B27以核实。3，若髋髂关节炎为1级，则行骶髂关节CT扫描。CT片示双侧骶髂关节炎2级，按AS治疗；若为0-1级，则随访。此思路，简便、实用、科学。易记住、易实施、易评定。中、晚期AS的诊断根据五种特殊体形(畸形)及其体征，结合放射学与实验室所见，一般不难诊断。尤其是下列体征具有重要的诊治意义：Schober氏征，胸廓活动度，身高，枕-墙试验，驼峰-床面距，枕-床距，下颌-耻骨联合距，胸骨切迹-耻骨联合距，指-地试验等。骨科临床的各关节的检查法，如髋关节、膝关节、腰椎、颈椎、骶髂关节的各检查方法等亦常用。实验室检查：B27对诊断很有价值。血沉、磷酸肌酸激酶对估计病情是否处活动有价值。AS的治疗原则：早期、积极、综合治疗。目的：控制症状，防止致残，矫正畸型，延缓病程等方法：综合治疗。药疗：A,非甾类消炎止痛药：b,慢作用抗风湿药：甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、雷公藤制剂、益赛普（注射用重组人2－型肿瘤坏死因子受体－抗体融合蛋白）等c,激素D,中药：AS药物治疗1，非甾类抗炎药(NSAIDs)：如消炎痛25mg,3-4次/日。布洛芬0.4每日3次。芬必得0.3每日2次。等等。2，慢作用抗风湿药(SAARDs):如柳氮磺胺吡啶0.5每日3次，每周增0.25,至1.0每日3次维持。甲氨蝶呤5mg/w；每周增加2.5mg,至10-15mg/w维持，但不大于20mg/w。雷公藤多甙20mg，日3次。稳定后10mg日3次。益赛普，25mg3-4天皮下注1次。益赛普，25mg，3-4天皮下注射1次。3，激素：中服强的松常用。急时可静滴地塞米松等。4，中药：独活寄生汤常用：独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、肉桂、杜仲、牛膝、佝脊、当归、白芍、川芎、干地黄、党参、茯苓、甘草。5，用药原则：联合用药，早用慢作用药，必要时用激素，尽快控制症状，注意副作用。AS药物治疗的进展AS治疗的进展我国目前类风湿关节炎患者约500万。50%AO患者，在患病2年后因关节严重变形而致残；在患病3年后约70%致残。若早诊早期积极、正规治疗，可不致残。可以完全像正常人一样生活、工作。目前，最有效的治疗，生物制剂治疗。AS的治疗，亦是如此；生物制剂治疗，也很有效。目前的生物制剂，国内有两种：人源化受体的抗体融合蛋白。商品名，叫依那西普；含1/4鼠蛋白成分的人鼠嵌合型单抗类药物。商用名，叫英夫利西单抗。对AO，用前者治疗2周，1/3的病人能出现疗效；用3月，80%出现明显疗效；使用1年，大多数病人的骨破坏现象能明显抑制。AS的针刀治疗1，脊柱周围软组织针刀松解术。2，腹壁软组织针刀松解术。3，侧路入髋关节周围软组织针刀松解术。4，前路入髋关节周围软组织针刀松解术。5，附骊点病灶松解术。6，其他关节针刀松解软组织术。脊柱周围软组织松解术脊柱周围软组织松解术脊柱周围软组织松解术1，体位：俯卧位，胸腰椎手术时应在牵引条件下进行。2，定点：棘间点、棘旁点，每次9-12点。3，常规消毒：4，麻醉：5，针刀操作：a,快速进皮：棘间点针对下位棘突的顶上角进针至皮下，再达顶上角骨面。棘旁点：腰，中线旁开3-3.5cm；胸椎，2.5-3cm；颈椎，2-2.5cm.垂直快速进皮至皮下。具体操作：定点-定向-指触压-进速进皮。脊柱周围软组织松解术b,组织内针刀操作：需松解的组织：棘间点：棘上及棘间韧带；棘旁点：骶棘肌及筋膜、关节突关节周围组织、横突间组织。具体操作及进针深度：棘间点：第1针，其刀锋沿棘突上缘的骨面一点的深进。其深度，以a，b，c，d，4个指标为限。棘旁点：a,b,c(一针三点功),操作主顺序：为缓慢探进、找准病灶、松解病灶、出针或留针。针刀操作注意：勿入椎管内及椎间孔内。每5-7天手术1次。可对全脊柱每节进行松解，且可反复进行，直至满意疗效出现。6，手法：针刀松解后，施手法进一步松解软组织与骨关节整复。手法操作注意：弹压整复。7，术后处理：药疗、牵引、功能锻练、其他辅助治疗。棘间点针刀操作法腹壁软组织松解术1，体位：2，定点：肋弓、剑突、髂嵴前段、耻骨上支、腹肌腱划。3，消毒：4，麻醉：5，针刀操作：定点-定向-加压-快进皮-深部探进-找到病灶-松解病灶-留针或出针。需要松解的组织：针刀操作注意：肋弓点，耻骨上支点，腱划点。6，手法：侧入路髋关节周围软组织松解术侧入路髋关节周围软组织松解术1，体位：侧卧2，定点：大转子周围3-5点，髋关节间隙上缘3-4点。3，消毒：4，麻醉：5，针刀操作：需要松解的组织：大转子周围点：覆盖、附着于大转上的各肌肉(如臀大、臀中肌、梨状肌等)、髋关节周围的韧带、关节囊、股骨颈之骨膜和骨皮质。髋关节点：除相关肌筋膜、肌肉外，也应剌破髂骨之骨膜与皮质。具体操作：目的：改善屈髋功能。剌破骨膜与骨皮质的作用：骨内减压、引导新生血管长入骨质内以改善骨质的血运、引起骨折的修复反应。针刀松解注意：勿损伤股骨颈根部的旋动脉。6，手法：准备手法，指点、压、按等，牵引下肢，尽力屈髋。7，术后处理：股骨头颈的血供髋关节周围的韧带前路入髋周围软组织松解术前路入髋周软组织松解术1，体位：仰卧，髋尽力外展。2，定点：腹股韧带中点内下约2.5cm处(髋关节体表投影区)之内、外侧，共取二点(注意，事前标出股管位置)，耻骨结节1点、髂前上棘外下1点。3，消毒：4，麻醉：5，针刀操作：各点需松解的组织：腹股