营养支持概况

临床营养学概况2021/5/71目录概述现代临床营养的发展现状医院的临床营养体系与架构常见的临床营养问题及对策2021/5/72营养治疗在综合治疗中的地位心理营养医疗护理运动病人2021/5/73医疗和营养的关系营养宣教主要疾病的营养医院膳食营养评价(膳食调查)医疗营养临床营养2021/5/74二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环FromSabistonTextbookofSurgery2021/5/75营养支持概念:是指将病人所需的营养素通过肠外、肠内供给，使组织细胞获得代谢所需的营养底物以进行正常或接近正常的代谢，维持或改善器官组织的结构和功能，促进病人的氮平衡，减少自身组织的群的丢失，提高病人对疾病、麻醉及手术等的耐受力，减少并发症，促进康复。2021/5/76病人营养不良困扰全球

国外统计数据显示，住院病人营养不良的比例在欧洲为30％，拉美为50％。2003年，英国营养不良咨询组织的调查显示，近60%的住院病人营养不良，而营养不良的患者出院后生活需要护理的比例比正常人高2.5倍。在德国，也有70%的住院老人营养不良。

2021/5/77我国住院病人的营养支持严重滞后，营养不良的比例达40%—50%。我国每年有住院病人5000万，而接受营养支持的仅有160万，医护人员及家属缺乏营养知识已经影响到病人的康复——黎介寿院士2021/5/78蛋白质热量营养不良

（proteinenergymalnutrition,

PEM）消瘦型（adultmarasmus）：热量摄入不足，常见于慢性疾病或长期饥饿的病人，主要表现为脂肪和肌肉消耗；低蛋白血症型（kwashiorkor）：常见于长期蛋白质摄入不足或创伤和感染等应激状态下，主要表现为血浆白蛋白明显下降（ALB<28g/L,转铁<1.5g/L）和淋巴计数下降(<1.2×109/L)；混合型（mixedmarasmusandviseralmalnutrition）：由于蛋白质和热量摄入均不足，常见于晚期肿瘤和消化道瘘等慢性消耗性疾病并发急性应激的病人。2021/5/79住院患者的营养不良

NutritionalStateAssessment国家病人类型营养不良的发生率％英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28中国老年患者41.6中国（最新）普外科12.4%(29.2%)Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陈伟.外科老年住院患者的营养状况评定.营养学报,1999,21:212-215..2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:57:43PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/7112004年，国际生命科学学会中国办事处临床营养专题研究课题协作组2021/5/712营养不良的后果

EffectsofMalnutrition重要生命器官功能受损：肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能营养不良将使疾病恶化，并使病程延长2021/5/713营养不良的后果

EffectsofMalnutrition影响呼吸功能正常营养不良呼吸肌变薄2021/5/714营养不良的后果

EffectsofMalnutrition影响心脏功能正常营养不良

心肌变薄2021/5/715术前营养不良的后果

EffectsofMalnutritionPikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472营养状态人数ICU机械通气住院死亡率气管切开(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400轻微不良139108103313815中等不良232940284071361722严重不良1844364137824028672021/5/716营养不良后果

--伤口愈合延缓--手术并发症增加--感染增加--病死率增高--住院时间延长--医疗费用升高。2021/5/717医源性营养不良的原因疾病发生、发展过程以及手术创伤所致医务人员营养知识、观念的缺乏医学营养学教育的脱节营养制剂的滥用和误用随意的禁食对血制品和清蛋白的错误认识2021/5/718医源性营养不良的原因肠外营养液的单瓶输注是一个非常普遍的非规范操作。单输脂肪乳剂不仅容易发生心悸、胸闷和发热等不良反应，而且由于没有同时输入含氮物质而不可能促进蛋白质合成。氨基酸液的单瓶输入也不妥当，其中相当一部分的氨基酸将被作为能量物质而消耗，这是很大的浪费。2021/5/719术中预置鼻空肠管或空肠造口管只是举手之劳，但由于外科医师这方面的观念淡薄而被忽略，以致术后无法采用肠内营养支持。又由于没有调节好肠内营养液的浓度和输注速度，以致应用后病人产生腹胀、腹泻等不良反应，被迫放弃肠内营养。2021/5/720临床误区:清蛋白作为营养制剂①外源性蛋白质进入人体后,首先水解为氨基酸,然后再被机体组织细胞所利用,合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性,是由组织细胞自身来合成的,因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸,故营养价值低。②从代谢的角度看,以白蛋白作为营养补充并不恰当,白蛋白的半衰期约为21天,人体仅能利用降解生成的氨基酸,而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。③输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。

2021/5/721血浆清蛋白水平降低只是一个现象,从营养角度看,它的根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。因此,要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症,应该从根本上解决营养不良的问题,应该提供合适的能量和营养底物。营养底物中,氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂,而非白蛋白。

2021/5/722营养状况评价的方法一、人体测量学体重（avoirdupois）/体重指数（体重/身高2）

□80-90%轻度，□70-80%中度，□<70%重度2.皮皱厚度（skin-foldthickness,SFT）:

测三头肌SFT（TSF）：肩峰－尺骨鹰嘴中点；3.上臂周径（mid-arm-circumference,MAC）了解肌肉和脂肪状况；4.生物电阻抗分析（bioelectricalimpedanceanalysis,BIA）测量痩体组织群（lean-bodymassLAM）和水含量。2021/5/723营养状况评价的方法二、生物化学检查氮平衡（nitrogenbalance）

□凯氏定氮法精确□尿素氮法

氮平衡＝入氮－出氮＝蛋白和氨基酸入量/6.25-（24hBun+3）2.肌酐身高指数（creatinineheightindex,CHI）标准F23mg/kg,M18mg/kg<80%轻度，<60重度2021/5/724正常值轻度中度重度半衰期ALB>35g/L28-3421-27<2120dTFN2.5-3.0g/L1.5-2.01.0-1.5<1.08.8dPA0.16-0.29g/L0.1-0.150.05-0.1<0.052d3.血清蛋白2021/5/725营养状况评价的方法三、免疫功能测定淋巴细胞计数WBC×淋巴细胞％正常>2.0×109/L轻度1.2-2.0，中度0.8-1.2，重度<0.82.皮肤迟发超敏反应链激酶、结核菌素、毛发菌素，念珠菌素

>5mm硬结阳性

<5mm为无反应期2021/5/726营养状况评价的方法四、NRS（NutritionRiskScreening,2002）评分：ESPEN制定疾病严重程度＋营养状态＋年龄－总评分≥3，有营养不良或有营养不良风险，应给予营养支持；－总评分<3，不需要营养支持2021/5/727TheHistoryofCN（ClinicalNutrition,CN）1952年Robert(法国)–锁骨下静脉输液1957年Greenstein等开发要素肠内营养（为宇航员）1961年Wretlind(瑞典)–静脉脂肪乳应用1967年Wilmore等(美国)–动物试验和临床研究证实PN有效1970年提出“人工胃肠”概念，开始由美向欧、日、澳、中等发展1973年Delany介绍空肠造瘘2021/5/728“Thequestionisnotwhetherweshouldtreatmalnutritionornot,buthow.”Prof.ArvidWretlind脂肪乳的发明者Prof.ArvidWretlind2021/5/729TheHistoryofCN(China)中国的领跑者曾宪九、蒋朱明、黎介寿、吴肇光等教授;1971年协和医院应用PN治疗子宫穿孔、肠瘘首获成功;80年代南京军区总院在肠瘘的研究和pn治疗作出突出贡献;上海中山医院将肠外营养应用于外科危重病人;80年代，北京医院在吴蔚然教授带领下开始肠外营养的研究;90年代初，应用于临床并成立TPN中心.2021/5/730蒋朱明教授2021/5/731TheHistoryofCN

国际学术组织，期刊及年会1977年，美国肠外及肠内营养学会成立，《肠外与肠内营养杂志》(JPEN)创刊1979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立，《临床营养杂志》(CLINICALNUTRITION)创刊1979年，日本《输注与营养杂志》(JJPEN)创刊国内学术组织，期刊及年会1985年，全国外科营养支持学会会议1990年，中华医学会外科学会外科营养支持学组1993年，《中国临床营养杂志》，1994年，《肠外与肠内营养》2004年，中华医学会肠外肠内营养分会成立2021/5/7322021/5/733外科营养原则–美国基本原则：循序渐进判断病人是否需要营养支持计算每天BEE（20~30kcal/kg/d)计算每天REE=BEE×应激因素（1.0~2.0)每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%)决定EN还是TPN确定蛋白质需量=所需热量/150×6.25(每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）计算胰岛素用量确定电解质通过监测，反复考虑，进一步调整2021/5/734

NutritionalSupportTeam(Center)PatientistheKey以病人为本Physician医师Dietitian营养师Pharmacist药剂师Nurse护士2021/5/735营养支持途径(route)营养支持胃肠道途径静脉途径医院膳食肠内营养肠外营养首选，比例最大2021/5/736现代临床营养体系2021/5/737营养支持的原则最大限度的促进蛋白合成，提供代谢功能的营养物质；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；为免疫反应及创伤愈合提供营养物质；恢复糖原储存，支持重要脏器功能；提供多种维生素、矿物质、微量元素、纠正酸碱电解质紊乱；应用新的营养补充剂：谷氨酰胺、精氨酸等。2021/5/738营养支持的方法

MethodforNutrition1、临床营养支持(CLINICALNUTRITION)

是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复。2、分类

肠内营养（ENTERALNUTRITION，EN）

肠外营养（PARENTERALNUTRITION，PN）2021/5/739营养支持方式和途径的选择营养状况的判断维持营养治疗加强营养治疗胃肠道可有效利用否肠外营养是是治疗时间超过2周胃、空肠造口否鼻肠管误吸可能有无经十二指肠或空肠鼻胃管2021/5/740临床营养支持途径的选择

NutritionRouteSelectionPrinciple当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用2021/5/7412021/5/742肠内营养支持的进展公元前几世纪，古埃及人已用导管和注射器等器具进行胃肠内喂养。1790年，Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹所致吞咽困难的病人获得成功。1957年，Greenstein等为宇航员开发出一种化学成分明确的饮食（Chemicallydefineddiet）肠内营养，即要素饮食（elementaldiet），后来广泛应用于临床。2021/5/743EN的优点降低肝功能损害符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生操作方便，临床管理便利，同时费用也较低2021/5/744肠粘膜屏障(gutmucosalbarrier)物理屏障：黏液层，上皮细胞更新，细胞间的紧密相连，肠蠕动；生物屏障：肠道正常菌群，400－500种，“菌膜”，产酸，化学屏障：消化液免疫屏障：sIgA2021/5/745内毒素及细菌（损害）肠粘膜屏障（对抗损害）

内毒素&细菌肠粘膜屏障1.5kg20m2通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用↑住院时间↑GALT2021/5/746肠内营养的适应症经口摄入不足或禁忌胃肠道疾病–短肠综合征、瘘、炎症、术前准备各种营养不良，胃肠功能基本正常中、重度创伤，胃肠功能基本正常心血管疾病肝、肾功能衰竭2021/5/747EN的禁忌症机械性和麻痹性肠梗阻重度腹泻高排量肠外瘘？重症急性胰腺炎（早期）严重应激状态、消化道出血、顽固呕吐严重吸收不良和极度衰弱的病人年龄小于3个月的婴儿和先天性氨基酸代谢缺陷的儿童2021/5/748EN的并发症恶心、呕吐腹泻、便秘误吸鼻饲管误入气管消化道穿孔/出血2021/5/749肠内营养用具喂养导管

*鼻胃（肠）管

*空肠造口装置

*胃造口装置输注管道

*重力输注管道

*泵输注管道输注泵管饲容器

*喂养袋/桶2021/5/750EN组PN组累计6d氮平衡30.324.0－16.187.1*谷氨酰胺浓度593±57427±65*乳果糖/甘露醇比值0.051±0.0230.068±0.012*前白蛋白215±50194±48感染并发症12营养药费682.0±88.71865.6±275.5*肠内营养和肠外营养RCT研究结果朱明炜，韦军民，赵旭等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-362021/5/7512021/5/7522021/5/753EN输注方式分次推注间断滴注连续滴注或应用喂食泵持续泵入2021/5/754EN途径经口鼻胃管、胃造瘘鼻肠管、空肠造瘘2021/5/7552021/5/7562021/5/757PEG2021/5/7582021/5/7592021/5/7602021/5/7612021/5/762PNENENPN80%20%20%80%70年代90年代美国肠外与肠内营养的应用比例2021/5/763中国的情况(按2000年资料)国内PN应用相对普及每年大约为1,000,000患者接受PN国内EN应用不够普及

接受PN与EN患者约为20:1欧洲患者约为1：2.5美国患者约为1：10日本患者约为2：12021/5/7642021/5/7652021/5/7662021/5/767PN的适应症肯定有效：肠瘘、短肠综合症、胃肠道梗阻、急性肾衰、大面积烧伤、肝衰竭；缓解部分症状：节段性肠炎、溃疡性结肠炎、放射性肠炎、化疗；有一定意义：大手术围手术期、重症胰腺炎、呼衰辅助呼吸2021/5/768PN的禁忌症治疗目的不明确或无意义心血管功能或严重代谢紊乱胃肠功能正常可适应肠内营养营养情况良好，轻、中度创伤急诊手术前预计发生肠外营养并发症的危险性大于病人受益的2021/5/769PN的输注途径外周静脉中心静脉置管3.外周静脉置入中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC)2021/5/770中心静脉导管的优点高渗透压和非血管相容性药物的输注；避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；可非手术置管；长时间留置；部分可进行中心静脉压监测；减少护理工作；2021/5/771锁骨下静脉穿刺优点：部位易显露和消毒；导管易固定；对活动影响少；体位：头低足高、肩胛骨之间垫高、头部偏术者；部位：锁骨中点下方1－2cm；步骤：1.消毒铺巾，无菌操作；2.局麻，1－2％利多卡因；3.朝向锁骨内侧头上缘；4.与胸壁成角约30°；5.进针约4－8cm；6.置入导丝，再入导管12－14cm；7.缝合固定。术后：常规肺部听诊；X片：气胸，导管位置2021/5/772锁骨下静脉穿刺2021/5/7732021/5/7742021/5/7752021/5/7762021/5/7772021/5/7782021/5/7792021/5/7802021/5/7812021/5/7822021/5/7832021/5/7842021/5/7852021/5/786PICC经外周中心静脉插管2021/5/787PICC与CVC的比较PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置时间长(数月至壹年)长期静脉输液CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重症、大手术，短期留置2021/5/788PICC静脉选择主要有肘部静脉贵要静脉----首选肘正中----次选头静脉----第三选择贵要静脉头静脉肘正中静脉202