国际创伤生命支持创伤评估步骤与治疗决策树-Microsoft-Office-Word-文档

国际创伤生命支持（ITLS）创伤评估参考步骤创伤评估包括：┏初步评估———目的:现场评估后初步检查，寻找危及生命的伤情外伤。┣持续评估———目的:转运途中的持续复查，及时发现伤者的病情变化。┗进一步评估——目的:从头到足的细致检查，发现可能遗漏的合并损伤。创伤评估步骤：┏标准防护总是佩戴手套，常常要戴口罩，有时穿防护服，有毒穿防化服等。┣现场安全评估现场危险程度，评估旁观者，是否会产生持续性威胁；安全转移患者。┏初步评估┏现场评估┣检伤分类患者总数。根据需要启动多伤员事故应急预案。┣需要增援如果需要特殊的解救设备，更多的救护车或额外人员，应该立即寻求支援。┗受伤机制广泛或未知的受伤机制：快速创伤检查。局部的受伤机制：局部检查。┣初始检查---------（判断患者一般状况，对气道、呼吸、循环评估，找出存在的致命性损伤）┏总体印象年龄、性别、体重、面容表情、体位、动作、位置、明显严重外伤和出血。优先处理直接威胁生命情况：C处理危及生命出血------------（致命性出血）（C-A-B-C）A开放气道---------------------（气道阻塞）B急救呼吸---------------------（呼吸骤停）C胸外按压---------------------（心搏骤停）┣意识水平A-V-P-U（A警醒V对声音刺激有反应P对疼痛刺激有反应U无反应）-（昏迷）可能脊柱损伤，行脊柱运动限制（头部固定器、颈托、脊板）-（脊柱损伤）主诉/症状┣气道有无鼾声、痰鸣声，喘鸣声，无声-----------------------------气道阻塞）开放气道、清理口腔、吸引。┣呼吸频率、深度、效率------------------------------（呼吸骤停、呼吸困难）确保足够的通气频率（10-12次/分潮气量成人约500ml，儿童约10ml/kg。多系统损伤给予高流量吸氧，SPO2维持在95%左右更为合适----（低氧血症）┗循环桡动脉（婴儿：肱动脉）、颈动脉搏动频率、节律、质量-（心搏骤停、休克）皮肤颜色、温度、湿度、毛细血管充盈时间--------------------（休克）出血是否控制----------------------------------------（致命性出血）┣快速创伤检查-------（一个从头到足的快速检查，重点寻找各种致命性威胁）┏头颈有无明显头颈部外伤-----------------------------（高颅压、脑疝、颈椎骨折）有无颈静脉露张和气管偏移-----------------------（张力性气胸或心脏压塞）┣胸部有无胸部运动不对称、反常活动、DCAP-BLS、TIC--（开放性胸部损伤、连枷胸）双肺呼吸音是否存在，胸部鼓音、实音-----------------（张力性气胸、血胸）┣腹部有无挫伤、穿透伤/脏器脱出、压痛、肌紧张、膨隆----（开放性腹部损伤、血腹）┣骨盆有无压痛、骨擦音、不稳定-----------------------（骨盆骨折、骨盆不稳定）┣四肢有无畸形、水肿、感觉、活动障碍-（股骨干骨折、脊髓损伤、四肢血管神经损伤）┗背部有无畸形、穿透伤---------------------------------（脊柱骨折、背部穿透伤）┣局部检查----------（一个局部区域或相关系统的检查，重点检查受伤部位伤情）┗救治决策┏立即转运意识改变，呼吸/循环异常；能致休克损伤；受伤机制严重及其他危险情况。┣转运前关键性治疗控制严重外出血、保持气道通畅、辅助通气、封闭开放性气胸、固定连枷胸、张力性气胸减压治疗、吸氧、二氧化碳监测、稳定插入性异物、行脊柱运动限制等┗转运途中其他治疗夹板固定、绷带包扎、静脉输液、经口气管插管等。┣持续评估┏患者病史完善SAMPLE病史采集（S症状A过敏史M用药史P既往病史L近一次进食史E事件经过）。┣意识水平重新评估A-V-P-U，检查瞳孔；意识改变检查：GCS评分（睁眼、语言、动作）、指血糖。┣生命体征复查生命体征，测量P、R、BP、T（必要时）、SPO2、心电监护、二氧化碳监测等。┣复查气道复查气道是否通畅，评估烧伤患者有无吸入性损伤等。┣复查呼吸复查呼吸是否存在，有无呼吸困难，呼吸频率、深度、效率等。┣复查循环复查外出血是否控制，皮肤颜色、温度、湿度、毛细血管充盈时间等。┣复查头颈复查有无颈静脉怒张、气管移位等。┣复查胸部复查呼吸音是否对称、心音是否低钝等。┣复查腹部复查有无压痛、肌紧张、膨隆等。┣复查伤情外伤是否出血、连枷胸、气胸、开放性胸部损伤、伤肢远端PMS（脉搏、活动、感觉）等。┣检查治疗措施检查插管、氧气、静脉通道、胸部封闭、减压针、夹板、敷料、异物固定、体位等。┗检查监护检查心电监护、SPO2、呼气末二氧化碳监测等。┗进一步评估┏重复做初始检查总体印象（病情好转/恶化/无变化）、意识、气道、呼吸、循环、出血是否控制。┣再次测生命体征P、R、BP、T（必要时）、SPO2、心电监护、二氧化碳监测等。┣简要神经系查体意识水平、GCS评分、瞳孔、肢体活动和感觉。┣进行细致的查体头颈、胸部、腹部、骨盆、四肢、背部：视触叩听、DCAP-BLS、TIC、肢体PMS。（DCAP-BLS：是畸形、挫伤、擦伤、穿刺伤、烧伤、撕裂伤、水肿）；（TIC：是压痛、不稳定、捻发音）；PMS（肢体：脉搏、活动、感觉）。┗最后其他的检查医疗标签、医用辅贴、体内植入的医疗设备。国际创伤生命支持（ITLS）创伤评估-治疗决策树初步评估现场初步评估的时间不应超过2分钟行动现场处置的时间尽量不超过5分钟现场评估现场安全戴手套、戴口罩、穿防护服、去除危险因素或将患者从危险环境中转移检伤分类（伤者人数）必要时寻求帮助需要增援（帮助装备）必要时请求特殊装备，更多的救护车或额外人员受伤机制广泛或未知的受伤机制：快速创伤检查；局部的受伤机制：局部检查总体印象年龄、性别、体重、面容表情、体位、动作、位置（周围环境）开始树立优先级别直接威胁生命情况大出血直接压迫止血；如有需要，考虑使用止血带和（或）止血药气道阻塞开放气道呼吸骤停人工呼吸心博骤停胸外按压意识水平清醒/对声音有反应（A/V）如果受伤机制危及颈部，应限制颈部活动（颈托）对声音没有反应（P/U）应开始徒手脊柱运动限制（脊板/铲式担架）气道评估气道发现的任何问题，都应立刻解决鼾声改良托颌法痰鸣声吸引喘鸣声插管，可能的话用呼气末二氧化碳检测仪判断插管位置无呼吸音尝试通气，如果不成功:调整体位；开始快速解救尝试可视化喉镜吸引考虑移除气道异物或张力性气胸针刺减压开始球囊通气，考虑使用盲插气道设备或插管，确认插管位置，尽量使用呼气末二氧化碳监测仪考虑使用经喉射频通气或环甲膜穿刺呼吸呼吸无呼吸给予两次通气（在继续给予通气10-12次/分＋吸氧之前，应检查脉搏）通气不足、＜8次/分、低潮气量辅助通气8～10次/分及吸氧呼吸费力用非重复呼吸面罩以15L/min的流速吸氧正常或呼吸频率快考虑吸氧循环桡动脉脉搏无脉搏检查颈动脉脉搏（见下文）。注意迟发性休克有脉搏注意频率和力度心动过缓考虑脊髓休克，头部伤心动过速考虑低血容量性休克；考虑给予疼痛管理；考虑给予心电监护颈动脉脉搏（在无桡动脉脉搏时）无脉搏开始CPR＋球囊面罩通气＋氧疗，考虑快速处置、快速转运或终止复苏有脉搏注意频率和力度心动过缓考虑脊髓休克或头部外伤心动过速考虑严重休克皮肤及状况苍白湿冷考虑低血容量性休克发绀考虑低氧血症：通气、插管、检查吸氧装置头部大量面部外伤考虑插管颈部肿胀、挫伤、收缩考虑插管颈静脉充盈考虑心脏压塞、张力性气胸气管移位考虑张力性气胸有压痛、畸形或存在广泛的受伤机制考虑使用颈托胸部视诊触诊呼吸运动对称、稳定继续检查擦伤、捻发音考虑尽早进行心电监护穿透伤封闭敷料反常活动固定连枷胸、考虑早期插管呼吸音存在且对称继续检查不对称叩诊判断是张力性气胸还是血胸伴有意识水平下降，桡动脉消失，皮肤苍白，颈静脉怒张，气管可能移位考虑张力性气胸，针刺减压心音低钝伴有颈静脉怒张及双侧呼吸音要考虑心脏压塞要注意前后对比心音腹部骨盆双侧大腿如果腹部压痛、骨盆不稳定，双侧股骨骨折病情可能进展至休克四肢运动感觉存在记录减弱或消失可能存在脊髓损伤背部确定伤情对已发现的损伤做适当的处置，并转移伤者至脊板/铲式担架对于伤情严重的患者应该尽快转运救治决策严重创伤严重情况初始检查发现：意识改变呼吸异常循环异常（休克或无法控制出血）立即转运快速创伤检查：（发现能快速导致休克的情况）躯干穿刺伤胸部异常（连枷胸、开放性胸部损伤、张力性气胸、血胸）腹部肌紧张、膨隆骨盆不稳定损伤双侧股骨骨折受伤机制严重：机动车碰撞、坠落、穿透伤、弹道伤、爆炸伤等其他危险情况：高龄、健康状况差、同一受伤机制有死亡者等转运前关键性治疗控制严重外出血、保持气道通畅、辅助通气、封闭开放性气胸、固定连枷胸、张力性气胸减压治疗、吸氧、二氧化碳监测、稳定插入性异物、脊柱运动限制等非救命性处置（不能阻碍现场转运）夹板固定、绷带包扎、静脉输液、经口气管插管等获得医疗指导，通知接收医院重症患者，尽快获得更专业医疗指导；尽快通知接受医院获得专业治疗持续评估转运途中重症5分钟1次/稳定15分钟1次行动每次移动患者时/每次对患者治疗时/当患者病情恶化时病史完成SAMPLE病史采集记录：S症状A过敏史M用药史P既往病史L近一次进食史E事件经过意识水平重新评估A-V-P-U精神状态发生改变，GCS评分、指血糖检查GCSGCS评分＜8分（昏迷）GCS评分＜8分伴肢体过曲GCS评分＜8分伴肢体过伸纯氧通气，在转运途中尝试插管，ETCO2维持在30～35mmHg只有出现脑疝体征时才考虑过度通气避免者发生低血压（目标血压维持在110-120mmHg）瞳孔不对称意识不清患者怀疑存在头部外伤；若意识正常考虑眼外伤不对称、瞳孔扩大、固定（伴GCS评分＜8分）应给予纯氧通气，气管插管并控制通气（10～20次/分或将ETCO2保持在30～35mmHg）瞳孔大小不等或瞳孔扩大固定提示发生脑疝避免发生低血压（目标收缩压:110-120mmHg）扩大（伴GCS评分＜8分）纯氧通气，考虑插管，6～8次/分频率通气或保持ETCO2在35-45mmHg针尖样瞳孔（R＜8次/分）考虑使用纳洛酮所有意识水平下降的患者使用医疗设备鉴别诊断，一定要检查血糖生命体征测量生命体征记录呼吸、脉搏、血压、体温（必要时）、脉搏氧饱和度、不适程度收缩压＜90mmHg伴有休克体征考虑在途中给予静脉补液治疗收缩压＜80mmHg在途中给予静脉补液治疗收缩压＜60mmHg治疗失代偿性休克考虑开始CPR收缩压持续下降并有心率持续降低考虑颅内压增高，维持收缩压在110～120mmHg考虑调整通气方式，保持呼气末二氧化碳分压维持在30～35mmHg复查气道复查气道是否通畅，评估烧伤患者有无吸入性损伤等复查呼吸复查呼吸是否存在，有无呼吸困难，呼吸频率、深度、效率等复查循环复查外出血是否控制，皮肤颜色、温度、湿度、毛细血管充盈时间等复查头颈复查有无颈静脉怒张、气管移位等复查胸部复查呼吸音是否对称、心音是否低钝等复查腹部复查有无压痛、肌紧张、膨隆等复查伤情外伤是否出血、连枷胸、气胸、开放性胸部损伤、伤肢远端P