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XX市XX区中医医院编号:BYZY-QR-ZL-042A门诊登记本就诊日/期姓名年龄性别职业详细地址/联系电话主诉诊断处理初诊复诊医生签名备注注:1、年龄必须填写实际年龄数。2、初(复)诊应打√。3、诊断系传染病,应填报“传染病报告卡”,并在“备注”栏内注明,若系14岁以下儿童还应在备注栏内填写家长姓名。
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