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文档简介
异地就医备案登记表(样表)姓名XXX性别男险种☑职工医保□城乡居民医保人员类别☑异地安置退休人员□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员□其他:登记类别☑新增□变更身份证件号码513XXXXXXXXXXXXXXX参保地联系地址XX市XX区XX街XX号就医地联系地址XX市XX区XX街XX号联系电话11XXXXXXXXXX联系电话21XXXXXXXXXX转往省(市、区)XX省地区(市、州)XX市县(区)XX区温馨提示1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属正常现象。2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院治疗。3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医,备案到就医省份即可。4.未按规定办理登记备案手续,或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。☑本人□被委托人签名XX填表日期XX年XX月XX日经办机构:联系电话:
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