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文档简介
重复行为量表(RBS)--修订版[复制]请阅读列出的每个条目,评估患者的行为,然后选出最能描述患者该条目中所列举的问题的严重程度的一个分数。确保所有的条目都要阅读和记分。你的评估必须建立在最近一个月你对患者的观察以及你与他互动的基础上。请按下面的规定来给每个条目记分。
0=这些行为从未发生过
1=这些行为发生过,程度轻微
2=这些行为发生过,程度中等
3=这些行为发生过,程度严重基本个人信息1.孩子姓名[填空题]*_________________________________2.孩子性别[单选题]*○男○女3.孩子出生年月(若在前一个量表填过,则可不填此项)[填空题]_________________________________4.家长联系方式(若在前一个量表过,则可不填此项)[填空题]_________________________________Ⅰ、刻板行为分量表
(定义:明显的无目的的动作或无目的的重复同样的行为。)5.整个身体(旋转或摇摆身体)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重6.头部(摇头、点头、转动头)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重7.手/手指(拍手、扭动或轻弹手指、招手或摇手或手臂)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重8.运动(转圈圈、旋转、跳、蹦)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重9.物体使用(旋转或快速旋转物体、用手指旋弄物体或拍打物体或扔东西。)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重10.感觉(用手遮住眼睛、很近的看或注视手或者物体、用手掩住耳朵,闻或嗅东西,摩擦东西的表面。[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重Ⅱ、自伤行为分量表:
(定义:有可能引起身体红肿、擦伤或其他伤害身体的动作或行为,并且这些动作或行为以同样的方式重复。)11.用身体部位击打自己(击打或拍头、脸或身体其他部位)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重12.用自己的身体撞击地面或物体(用自己的头或身体的其他部位击打或猛撞桌子、地板或其他物体的表面)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重13.用物体击打自己(用物体击打或重击头部或身体的其他部位)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重14.咬自己(咬手、手腕、手臂、咬嘴唇或咬舌)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重15.用力扯(扯头发或撕扯皮肤)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重16.擦伤或抓伤自己(擦或抓手臂、腿、脸或躯干并留下印记)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重17.用手指或物体插(戳眼睛、戳耳朵)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重18.撕扯皮肤(撕扯脸、手、手臂、腿或躯干上的皮肤)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重Ⅲ、强迫行为分量表
(定义:重复行为或该行为根据某种规则实行,或者只能按某种方式进行的行为)19.排列/秩序(某些东西按特定的方式排列或放置在特定的地方;要求某些东西数量相等或对称)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重20.追求完整性(必须将门打开或关上;容器或某个地方的所有东西都必须拿出来)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重21.清洗/清洁(过度清洗身体的某部位;捡线头或松开螺钉)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重22.检查(反复检查门、窗、抽屉、器具、钟、锁等)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重23.计数(数东西或物体;数到一定数目或用某种方式数)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重24.储藏或保存(收集、储藏或收藏特定的物件)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重25.重复(要求重复日常惯例;进/出门、在椅子上爬上/爬下;穿衣
/脱衣[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重26.触摸/轻叩(要求触摸、轻叩或摩擦物体、物体表面或人)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重Ⅳ、仪式性行为分量表
(定义:用相似的方式来完成日常生活行为)27.吃东西/进餐时间(强烈坚持仅吃/喝或偏爱某些东西;按一定的顺序吃/喝东西;吃饭用的物件要按一定的方式排列)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重28.睡觉/就寝时间(坚持某些就寝前的习惯;睡觉前在房间里排列一些东西;坚持在睡觉的时候某些东西陪着他;睡觉前或睡觉时要另一个人陪着他。)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重29.自我照顾、洗浴和穿衣(一定要按特定的顺序去使用浴室里的东西、洗脸、冲洗、泡澡或穿衣;在浴室一定要按某种方式排列东西或坚持浴室里的东西不能换动地方,一定要穿某些衣物)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重30.旅行/交通(坚持走相同的路线;必须坐在车里的某个特定的位置;旅行中一定要某件特定玩具或布料陪着;旅行中一定要去看或触摸某些东西或地方,如标志或商店)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重31.游戏/休闲(玩特定的游戏;游戏或休闲时坚持固定的程序;在游戏或休闲时一定要某些东西陪着;游戏时一定要让另一个人做某些事)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重32.交流/社会互动(社会互动时重复同样的话题;反复询问;在交谈中一定要谈某些话题;互动中一定要让别人说某些事或以某种方式回应。[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重Ⅴ、固着性行为分量表定义:抗拒改变,坚持事物在他原来的地方。33.一定要东西保持在同一个地方(如,玩具、生活用品、家具、图片等)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重34.拒绝去新的地方[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重35.如果打断他/她正在做的事情,他/她会变得烦躁不安[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重36.一定要按特定的方式走路(如按直线走)[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重37.一定要坐在同一个地方。[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重38.讨厌他/她周围的人在外表或行为上的变化。[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重39.一定要用某一特定的门。[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重40.喜欢连续播放同一张CD、磁带、唱片或一段音乐,喜欢同一部电影/录像或电影/录像的片断。[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重41.拒绝改变,很难改变。[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重42.每天坚持同样的日常行为,家务劳动、学校或工作计划。[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重43.坚持特定的事在特定的时间发生。[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严重VI、局限性行为分量表
(定义:注意力、兴趣或活动局限)44.对某个物体或活动着迷、投入(如:火车、电脑、天气、恐龙)。[单选题]*○0从未发生○1程度轻微○2程度中等○3程度严
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