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诲业的弱峥利靛学校名称:姓名性别出生年月照片民族籍贯监护人联系方式身份证号码手机号码专业年级班级入学时间家庭住址邮编家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家庭经济状况建档立卡贫困家庭学生：口是□否孤残学生:□是口否最低生活保障家庭学生：口是□否烈士子女：口是□否特困供养学生：□是□否家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否主要收入来源家庭人口总数家庭年收入人均年收入

申请助学金的主要理由本人承诺以上信息真实准确。申请学生签名：年月日班级审核意见班主任签字：年月0学校审核意见

负责人（公章）：年月日

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