新的ECMO表格模板

新的ECMO表格模板1.填表时间2.患者信息姓名________________________年龄（岁）________________________体重（kg)________________________民族________________________ID________________________性别________________________3.呼叫ECMO时间：___：___4.到达床旁施救时间：___：___5.ECMO集结/出发时间：___：___6.签署知情同意时间：___：___7.操作所在医院8.科室9.ECMO模式○VV○VA○A—V○V-A-V○VV-A10.是否为ECPR○是○否11.是否有过循环恢复○是○否12.恢复时间13.是否有过电除颤○是○否14.心脏骤停至CPR时间15.开始CPR时间：___：___16.是否目击倒地○是○否17.目击时间：___：___18.目击人员19.医务到达前是否有过CPR○是○否20.院外CPR人员○群众○受训群众○受训医务人员21.上机前瞳孔大小22.上机前瞳孔反射○灵敏○迟钝○消失23.上机后瞳孔大小24.上机后瞳孔反射○灵敏○迟钝○消失操作信息25.操作日期26.消毒时间：___：_____27.穿刺/切皮时间：___：_____28.预充开始时间：___：_____29.预充结束时间：___：_____30.静脉置管成功时间：___：_____31.动脉置管成功时间：___：_____32.By'pass置管成功时间：___：_____33.BYPASS型号34.转机成功时间：___：_____35.手术结束时间：___：_____36.备注37.静脉管部位________________________制造商________________________尺寸（Fr)________________________置管深度（cm）________________________置管方式（切开/穿刺）________________________38.动脉管部位________________________制造商________________________尺寸（Fr)________________________置管深度（cm）________________________置管方式（切开/穿刺）________________________39.转机参数泵速（R/min）________________________流量（L/min)________________________气流（L/min）________________________氧浓度（%）________________________水箱温度（℃)________________________40.离心泵品牌○美敦力○迈科唯41.膜肺品牌○米道斯○迈科唯○欧赛特EU5007○体外循环包R642.

ecmo上机后设置呼吸机参数模式________________________频率（次/min)________________________PC（cmH2O）________________________VT（ml)________________________PS（cmH2O）________________________PEEP（cmH2O）________________________氧浓度（%）________________________43.

ecmo上机后实测呼吸机参数PEEP（cmH2O）________________________实测频率（次/min)________________________分钟通气量（L/min）________________________Vt（ml)________________________Peak（cmH2O）________________________术后血气44.1术后即时血气分析PH___HCO3___mmol/LPO2___mmHgPCO2___mmHgLac___mmol/L

ACT___s45.1术后4小时血气分析PH___HCO3___mmol/LPO2___mmHgPCO2___mmHgLac___mmol/L团队信息46.置管人员[多选题]□朱瑞凯□石磊□丘国政□朱良锋□段文龙□陈升鑫□潘春熹□张晓波□郑哲□陈祥荣□裴明毓□其他□覃延枫□梁立剑□邓晓彬□陈易和47.器械护士[多选题]□刘素云□慕丽连□梁靖□廖振强□覃苑瑗□杨蕾□蒙万丽□张委威□莫棠媚□苏忠冰□周红英□龙许艳□李耀杰□何天醒□其他48.巡回护士[多选题]□刘素云□廖振强□慕丽连□梁靖□周红英□覃苑瑗□杨蕾□蒙万丽□张委威□莫棠媚□苏忠冰□龙许艳□李耀杰□何天醒□其他49.预充护士[多选题]□刘素云□廖振强□慕丽连□梁靖