老年人能力评估标准表

PAGEPAGE10附件1： 老年人能力评估标准表（试行）日常生活日常生活精神状态与社会参与能力感知觉与沟通能力活动能力01-8分9-24分25-40分0分1-4分5-8分9-12分。分完好完好轻度受损 轻度受损完好完好轻度受损轻度受损1-20分轻度受损轻度受损 中度受损 中度受损 轻度受损 轻度受损 中度受损中度受损21-40分中度受损中度受损 中度受损 重度受损 中度受损 中度受损 中度受损重度受损41-60分重度受损重度受损 重度受损 重度受损 重度受损 重度受损 重度受损重度受损说明：O国际功能、残疾和健康分类）》、《日常生活活动能力评分量表）》、《工具性日常生活活动能力量表）》、《简易智能精神状态检查表）》、《临床失智评估量表BatheI制定。34、、。先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。附表1： 老年人日常生活活动能力评分表评估项目 具体评价指标及分值 分值分不需要帮助分在他人的语言指导下或照看下能够完成左右翻身

分需要他人动手帮助，但以自身完成为主分主要靠帮助，自身只是配合分完全需要帮助，或更严重的情况分个体可以独立地完成床椅转移分个体在床椅转移时需要他人监控或指导床椅转移2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助分个体在床椅转移时完全依赖他人50m左右，且无摔倒风险分个体能独立平地步行50m9拐杖、助行器等辅助工具

分个体在步行时需要他人小量扶持帮助分 个体在步行时需要他人大量扶持帮助分无法步行，完全依赖他人0分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）AB地1分个体使用轮椅（或电动车）AB地时需要监护或指导4非步行移动分分个体使用轮椅（或电动车）AB个体使用轮椅（或电动车）AB地时需要大量接触式帮助4分个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人0分正常完成日常活动，无疲劳1分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感5.活动耐力2分完成日常活动比较费力，经常疲劳3分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳4分不能完成日常活动，极易疲劳0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成6.上下楼梯2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况7.食物摄取0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成分分分使用餐具有些困难，但以自身完成需要喂食，喂食量超过一半完全需要帮助，或更严重的情况为主0分不需要帮助81分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主洗手、梳头

分主要靠帮助，自身只是配合分完全需要帮助，或更严重的情况分不需要帮助分在他人的语言指导下或照看下能够完成9。穿/脱上衣2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主分主要靠帮助，自身只是配合分完全需要帮助，或更严重的情况分不需要帮助分在他人的语言指导下或照看下能够元成穿/2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主分主要靠帮助，自身只是配合分完全需要帮助，或更严重的情况分不需要帮助分在他人的语言指导下或照看下能够完成身体清洁2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主分主要靠帮助，自身只是配合分完全需要帮助，或更严重的情况分不需要帮助分在他人的语言指导下或照看下能够无成12使用厕所2分主要靠帮助，自身只是配合分完全需要帮助，或更严重的情况分每次都能不失控1-3次左右1321次左右分每天失控1次左右分每次都失控分每次都能不失控1-3次左右14.大便控制21次左右分每天失控1次左右分每次都失控15。服用药物0分能自己负责在正确的时间服用正确的药物分在他人的语言指导下或照看下能够元成分如果事先准备好服用的药物份量，可自行服药分主要依靠帮助服药分完全不能自行服用药物分在他人的语言指导下或照看下能够元成分如果事先准备好服用的药物份量，可自行服药分主要依靠帮助服药分完全不能自行服用药物上述评估项目总分为60分，本次评估得分为 分评估项目 具体评价指标及分值 分值分时间观念（年、月、日、时）清楚分时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天1、时间定向 2分时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年3分时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午5分无时间观念分可单独出远门，能很快掌握新环境的方位2、空间定向 2分只能单独在家附近行动，对现住地只知名称9不知道方位3分只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位5分不能单独外出可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼3、人物定向 人5分只认识保护人，不辨熟人和生人0分总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的回忆4

分出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，350T个）（吃了什么）（朋友）5分记忆完全紊乱或完全不能对既往事物进行正确的回忆分没出现分每月出现一两次5、攻击行为 2分每周出现一两次33天里出现过一两次53天里天天出现0分没出现6、抑郁症状

1分每月出现一两次分每周出现一两次分每周出现一两次3天里出现过一两次53天里天天出现（如反复洗手、关门、上1-2次强迫行为1-2次强迫行为3天里出现过一两次53天里天天出现厕所等）7、强迫行为8、财务管理1000元300元5分完全不接触金钱等上述评估项目总分为40分，本次评估得分为 分附表3：感知觉与沟通能力评分表评估项目0分具体评价指标及分值 分值神志清醒，对周围环境警觉1分嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，1、意识水平2、（

并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡眠状态（下项目的评估）0分视力完好，能看清书报上的标准字体带老花镜或近视1分视力有限，看不清报纸标准字体，但能辨认物体2分辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和的情况下评估）形状3分没有视力，眼睛不能跟随物体移动0分可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音3（若平时12米时听不清佩戴助听器。应在佩戴助听器的情2况下评估）

听到3分完全听不见分无困难，能与他人正常沟通和交流分能够表达自己的需要或理解别人的话，但需要增加时间或给予帮4、沟通交流（包助括非语言沟通）分勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当分不能表达需要或理解他人的话上述评估项目总分为12分，本次评估得分为 分附件2附件2：老年综合征罹患情况（试行）请判断老年人是否存在以下老年综合征:11（30天内）2（30天内）3。慢性疼痛老年帕金森综合征抑郁症（30天内）多重用药痴呆9。失眠症10.尿失禁11。压力性损伤12其他（请补充口无口有口无口有附件3：护理需求等级评定表（试行）护理需求等级级（能力完好）级（轻度失能）级（中度失能）级（重度失能）（极重度失能）

老年人能力分级完好完好轻度受损轻度受损中度受损中度受损重度受损重度受损/

维度老年综合征罹患项数1-2项3-5项1-2项3-5项1~2项3-5项1-2项3-5项项及以上50（能力完好）、1（轻度失能）、2（中度失能）、3级（重度失能）、4（极重度失能）。附件4：婚姻状况口未婚口已婚口丧偶口离婚婚姻状况口未婚口已婚口丧偶口离婚居住情况口与子女同住口与亲友同住口孤寡□独居口与配偶同住代理人姓名与申请人关系代理人地址区（县）街（镇）村（居）路号房代理人电话二、评估情况评估类型口首次评估□重复评估本次评估时间年月曰老年人能力等级口完好□轻度受损□中度受损□重度受损老年综合征罹患项数三、评估结果一、申请人基本信息申请人姓名身份证号码户籍所在地性别手机出生日期区（县）街（镇）年龄村（居）岁居住地址区（县）街（镇）村（居）路号 房护理需求等级护理需求等级□0级（能力完好）1级（轻度失能）2级（中度失能）3（重度失能）□4（极重度失能）（盖章年月日评估人员签字：年月日评估机构意见：口同意□不同意签名（盖章）：年月日说明：本表由评估机构填写。附件5：护理服务项目建议清单（试行）一'生活护理类头面部清洁、梳理（包括洗脸、剃须、梳头等）头发清洁口腔清洁（包括刷牙、漱口、清洁义齿等）手部、足部清洁指/趾甲护理会阴清洁温水擦浴沐浴协助进食（水）及指导协助更衣及指导协助大小便及指导失禁照护及指导整理床单位11协助有效咳嗽协助床上体位移动协助使用辅助器具移动协助使用热水袋等物品保暖安全防护及指导（窒息、走失等防护及指导）压力性损伤预防及指导二、护理与康复类生命体征监测冷疗和热疗吸氧无创辅助通气雾化吸入吸痰机械辅助排痰气管切开护理鼻饲留置胃管护理口服给药用药指导标本釆集导尿PAGEPAGE12留置尿管护理灌肠肛管排气失禁护理造口护理血糖监测胰岛素皮下注射静脉留置针护理CVC维护PICC维护输液港护理局部给药直肠给药压力性损伤/伤口护理留置引流管护理保护具使用身体健康评估及评估后教育健康教育协助选择、使用辅助器具指导坐起训练站立训练行走训练平衡训练肢体训练呼吸功能训练失禁功能训练认知训练语言训练三、心理护理类心理评估心理支持心理沟通和疏导四、中医护理类刮痞拔罐（包括留罐、闪罐、走罐、药罐）艾灸中药泡洗穴位贴敷中药外敷中药给药护理中医情志护理中医饮食护理附件6： 老年健康与医养结合服务管理工作规范—、项目目标（一）为全国65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和健康水平。（二）为全国65岁及以上失能老年人开展健康评估与健康服务，改善失能老年人的生活质量。二、项目对象和范围（一）项目实施对象。全国65岁及以上老年人。（二）项目实施范围。全国31个省（区、市）。三、项目内容（一）为656（二）65务。基层医疗卫生机构从老年人能力（具体包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力）651卫生机构将开展健康评估与健康服务的失能老年人信息录入信息系统，做好数据信息的及时更新、上报等工作。四、项目组织实施（一）对全国的项目服务实施情况进行监督，同时根据实际情况适时对规范进行修订；省级卫生健康行政部门结合当地实际情况，制定本地区的项目管理和服务规范，并对本地区的项目65健康行政部门考核。（二）失能老年人进行健康评估与健康服务的基层医疗卫生机构人员，应是专业医护人员。（三）项目经费保障。资金使用对象为基层医疗卫生机65施。（四）信息化应用。将65能老年人健康评估服务信息。（五）其他要求1、要按照自愿的原则组织实施项目，项目实施过程中65的重复。2、支持指导一级及以上医疗卫生机构开设方便老年人配置明显标识，配备专兼职人员进行引导服务，配备轮椅等必需的转运工具，为老年人就医提供便利服务。3.要积极组织开展针对基层医疗卫生机构医养结合与升基层医养结合与失能老年人健康评估服务人员及照护者的服务水平。五、项目考核指标（-）65岁及以上老年人医养结合服务率指标属性:数量指标。65上老年人人数占辖区内老年人总数的比例。65/65xl00%。（二）65指标属性:数量指标。指标定义:年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数占辖区内接受健康评估的65测算公式：失能老年人健康服务率=年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数/辖区内接受健康评估的失能老年人人%。一、项目考核与评估（一）考核对象。省级、地市级考核的对象为辖区各级卫生健康行政部医疗卫生机构。（二）考核内容。织协调力度、管理制度的制定与落实等。算执行、财务管理等情况。2量。（三）考核办法。考核一般采取听取汇报、查阅资料、同步实施。老龄司健康服务处附件7：

兴义市失能老年人评估项目工作领导小组和专家技术指导小组一、领导小组组 长：曾成富 市卫生健康局党组书记、局长副组长：唐贤花 市卫生健康局党组成员、计生协专职副会龙 城 市卫生健康局党组成员、市疾控中心主任成 员：周仕梅 市卫生健康局老龄健康股负责王继良 市卫生健康局财务股负责人张昌娣 市卫生健康局基层指导股负责贺江雁 市疾控中心慢病科科长文 华 坪东街道办事处卫生服务中心负责人织协调项目工作。二、专家技术指导小组组 长：唐贤花市计生协专职副会长成 员：文 华坪东街道办事处卫生服务中心副主任医周仕梅市卫生健康局主治医师贺江雁市疾控中心主治医师唐 平市疾控中心执业医师理、信息报送等工作。附件8：老年人评估信息统计报表接受能力评 接受能力评 评估结果县级（市、估老年人 能力完好轻度受损中度受损区）（人数） （人数）（人数）（人数）重度受损（人数）备注22附件9：老年人评估基本信息表姓名 性别民族 年龄

男口2.女口 岁出生日期 年 月 日身份证号文化程度婚