病历质量管理制度

TOC\o"1-3"\h\u30049病历质量管理规定 119377医院病案质量管理规定 223453病历质量管理制度 1320725病历质量监管制度 16病历质量管理规定

为进一步提高病历质量管理水平，特制定我院病历质量管理暂行规定如下：一、病历质量管理住院病历和门（急）诊病历根据国家《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》书写，进行质量管理，确定病历质量等次。（一）住院病历三级质控1、一级质控（1）一级质控员：各科室治疗小组组长。（2）质控内容：负责做好本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。2、二级质控

（1）二级质控员：科主任、护士长。

（2）质控内容：①科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月对每份病历进行复查，把复查的结果报到医教科。②所有出院病历须在病人出院后7天内完成二级质控，并归档至病案室。

3、三级质控

（1）三级质控员：医院聘任的病历质控员。（2）质控内容：①每季度抽查全院每科室归档病历的10份（病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象），对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。②每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、单病种管理等内容。对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改。（二）门（急）诊病历质控医教科每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情况，重点突出门诊中医单病种台帐。二、医疗质量持续改进1、每季度病历检查结束，医教科召开全体书写医师的病历质量检查反馈会，会上将病案和反馈单反馈给每一位书写医师，当场整改，同时对普遍存在的问题进行解释、说明，并提出明确、具体的要求，对书写医师提出的问题进行解答、交流、探讨；医教科对于90分以下病历的书写医师进行个别谈话，共同探讨分析病历书写缺陷的原因，提出切合实际的整改意见。2、每季度刊出病历质控分析汇总，下发至相关临床科室，要求各科学习，贯彻整改措施，促使医疗质量得到持续改进。奖惩规定1、对每份病历（包括运行病历、归档病历）进行质量评定。≥90甲级病历、80-89乙级病历、≤79.9为丙级病历为基础，对于病历不合格者进行以下处理：（一）丙级病历1.每年度出现1份丙级病历／人，低聘职称6月、扣科室5℅奖金。2.每年度出现2份丙级病历／人，低聘职称1年、扣科室10℅奖金。3.每年度出现3份丙级病历／人，低聘职称1年、停职培训2月，经考试合格后再重新上岗。停职期间扣个人30℅工资，扣科室15℅奖金。（二）乙级病历1.每年度出现＜5份／人乙级病历，每份扣当事人50元。2.每年度出现5份／人乙级病历，通报医院，扣个人3个月奖金，扣科室5℅奖金。3.每年度出现＞6份／人乙级病历，低聘职称6个月，扣科室10℅奖金。4.每年度出现＞10份／人乙级病历，低聘职称一年，扣科室15℅奖金，个人停职培训2月，经考试合格后再重新上岗。停职期间扣30℅工资。（三）每年度每个人累计扣医疗质量（包括医技科室）20分，按一份丙级病历管理处理，以此类推。2、病区出院（死亡）病历必须在病人出院（死亡）24h内整理完成，并进行一级质控，于48h内归档。死亡病历于7天内完成死亡讨论并回收到病案室。凡未按时归档病历者，每份未归档病历扣医疗质量2分，之后往后顺延一天扣0.5分。逾期一周未按时归档，扣科室5℅奖金。涉及医疗纠纷（事故）的病历，未按规定期限归档或遗失，按责任性医疗争议（事故）处理，并扣医疗质量20分。3、医疗质量管理委员会每三个月对病历进行一次质量评比。设优秀病历一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名（先进病历质量均在≥95分），设末位3名。一等奖：奖励500元二等奖：奖励200元三等奖：奖励100元每年度评比两次获得一等奖者，晋升加1分，奖励科室500元；评比位于末位者，每份扣医疗质量5分，扣科室奖金200元。医院病案质量管理规定为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，根据2008版《黑龙江省病历书写规范》的要求，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。业务院长医院病案管理委员会医务办护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评审小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：罗川王立信周文军李静张立秋李玉华谢红艳李继敏刘强仲伟林于建敏曹丽萍崔学功张风艳谭红玉潘秀萍李兴顺梁春菊何双莉于桂菊张俊杰王润艳胡淑芬2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。（三）、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。（一）住院病历质量要求1、病历书写应入院后24小时内完成。2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。13、沟通记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为病情变化、有特殊治疗(包括手术、)或患者欠费时，第三次为出院时。如遇特殊情况，应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。（二）门诊病历质量要求1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。2、初诊病历（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；（6）处理：应正确及时。（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。3、复诊病历（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；（3）补充的实验室检查和特殊检查；（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。注：凡达不到上述要求者属不合格病历。三、病历质量评审及奖惩细则（一）、评审标准1、严格执行2008版《黑龙江省病历书写规范》及评分标准。2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。(见附件一)。（二）、门诊病历检查及奖惩规定1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。（四）、住院病历检查及奖惩规定医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。（五）、终末病案评审规定每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；每5处扣科主任5元。缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。对病历96分以上的（指大病历）、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。每5份奖励科主任5元。入院记录（小病历）、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者，每份病历奖励2元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室300元，乙级病历每份扣相关科室100元。当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。六、优秀病案评展规定每年进行一次全院优秀病案展评。1、评选程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀病案，一年共累计60份，再经院病案管理委员会最终出10份，进行全院展览、奖励。2、优秀病案评审标准（见附件二）。3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。七、出院病历回收、保管管理规定1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份病历超过期限1日扣科室2元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发现缺页及未质量评审的病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室10元、质检护士2元。5、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。八、关于病历首页填写的相关规定1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。注：从即日起病案质量管理按此规定执行。附件一病案质量单项否决内容1、首页医疗信息未填写。2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划。5、缺三级查房记录。6、缺手术记录（为丙级病历）。7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认。8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。10、缺死亡病例讨论。11、缺危重、死亡前的抢救记录。12、缺术前第一手术者查看病人的记录。13、缺麻醉记录单。14、产科无新生儿记录。15、缺出院记录或死亡记录。16、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录)。17、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上（为丙级）。18、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等）。19、缺有创检查（治疗）协议签字书书或缺患者（或近亲属）签名。20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。23、病历中摹仿或代替他人签字。24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容书写病历。25、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签名。26、缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名。27、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书。附件二优秀病案评审标准1、病历书写字迹工整，签名规范。2、病历首页填写完整、正确。3、入院记录(1)主诉简明完整可导致第一诊断。(2)现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别诊断资料，记录重点突出、层次清楚。(3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。(4)体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细，专科检查记录完整。（5）实验室检查、器械检查齐全。（6）入院3日内明确诊断，主要诊断无遗漏。4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有详细的诊疗计划。5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。6、教学查房记录规范、内容新颖，具有国内外新进展。7、医患沟通记录完善。8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查，输血治疗同意书签定，病程中要有输血（血型、成分、输血量）记录及输血后效果记录。10、各类化验检查报告单齐全，粘贴整齐。附件三住院病历书写特别说明1、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机构合法执业医师签字。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上级医师签字。2、上级医师审查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完成。3、表格式病历中没有的项目用“—”表示，不能空项。4、所有“知情同意书”、“委托书”、医患沟通记录等医患双方应及时签字。并应在治疗或手术实施前完成。5、疾病诊断名称应按《ICD-10国际疾病分类第十版》书写；手术、各种治疗操作的名称应按《ICD-9-CM-3》中的名称规范要求书写。6、抢救危重患者未能及时书写病历，允许在抢救结束后6小时内补记有关病历，但要写明补记时间。7、转出记录：应包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄，病史摘要，入院诊断，治疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，提请接收科室注意事项等。转出记录书写完毕后所留空行处应划斜线标示，不得再加其他文字内容。转入记录另起一页书写。8、住院病人门诊病历中应有本次住院相关记录。9、表格病历填写不能有空项，应逐项填写详细，尤其疾病的主要症状和体征不能漏填。病历质量管理制度根据国务院、卫生部颁发的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》和《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，为进一步规范我院病历管理，适应我院二级综合医院可持续性发展，结合我院医疗质量管理委员会工作要求，特制定以下病历（门诊处方、坐簿登记管理等特划归该管理制度下）质量管理制度：成立病历质量管理领导组织组长：刘德育副组长：张爱萍王艺颖曹春梅组员：各科室主任及护士长1、病历质量检查管理组织在医院质量管理委员会下开展工作；2、审议各科制定的有关医疗质量管理制度并组织实施。对临床医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性意见。3、负责制定病历质量检查方法和要求；4、每月定期组织病历质量检查小组对运行病历、门诊病历、门诊处方、坐簿登记、传染渍管理、归档病历等进行检查，发现问题及时改正处理；5、定期向质量管理委员会汇报平常开展的工作情况，并对检查小组发现的质量安全隐患问题提出整改意见。二、成立病历质量检查小组病历质量检查小组名单：张爱萍王艺颖李文江岳秀风马绍昌何静李玉庄杨丽芬李永财赵国华吴雄窦红昆邬梅仙1、检查小组在病历质量管理组织领导下开展工作，2、检查小组要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，病历书写规范，以及具体的考核标准。3、每月定于第三周的周四早上10：00，病历质量检查小组集中对各科室的运行病历、门诊病历、坐簿登记、处方管理、传染病管理、归档病历同时进行检查，记录检查情况，汇总上报病历质量管理领导组员；对有严重影响安全医疗隐患的病历及时报告病历质量管理领导组长，并及时提出整改意见。在下一期检查中督察整改是否落实。4、药剂科每月第三周的周三下午完成门诊处方的抽取（每科抽10张），留存检查之用。5、检查小组成员应严格按考核标准、“十四个核心制度”的落实情况和各项专项要求进行检查，严格打分，并汇总上报。三、对科室的病历管理要求1、各科室医师在科主任和医疗组长的指导下实施对病人的诊疗活动，并严格按照《病历书写基本规范》据实认真完成住院病历的书写。2、科室的住院病历质量由科主任负责，科主任每周至少对本科所有住院病人病历进行一次审阅，保证住院病历内涵质量。

3、科室应当在收到住院病人的化验报告单（检验报告）、医学影像检查结果报告单等检查结果后24小时内归入住院病历。

4、病人住院期间其住院病历由所在科室负责集中、统一保管。各科室住院病历资料存放于护士办公室，由办公室护士负责保管。住院病历出入护士办公室必须与护士履行交接手续。夜班及节假日值班期间，住院病历原则上不得带出护士站。病人住院期间进行相应检查、会诊或转科时，住院病历资料一律由主管医生提供，不得交由病人或他人携带，否则一切责任由主管医生及科主任承担。

5、住院病历的整理与回收。病人出院后三天内主管医师要完成住院病历的整理工作；在住院病历交病案室之前医疗组长和科主任要认真检查病历，完善住院病历的各项内容并签名确认，严禁代签字。病人出院后一周内住院病历必须交病案室归档保管；住院病历交病案室之前，科室必须妥善保管，严禁住院病历丢失或丢失部分内容。

6、住院病历质量的评价。住院病历交病案室之前，科主任要完成对住院病历质量的检查评价（也可由科主任指定具有高级职称的医生负责）；住院病历交病案室之后，医务科组织病历质量检查小组对住院病历的质量进行抽检并评分，对存在缺陷的住院病历进行处罚并限期整改。病人住院期间的病历由医务科（病历质量管理小组）定期组织抽查，检查结果直接向病历质量管理组和科主任反馈，提出整改意见，科室由科主任负责整改。四、检查与处罚1、每月由质量检查组对各科室的病历（包括归档病历、运行病历）抽取一定数量（3－4份）、门诊处方（100份)进行病历质量检查，门诊病历、坐簿登记、传染病报告管理到现场进行抽检，并记录存在的问题作为考核的依据。2、归档病历、门诊病历、门诊处方按标准进行检查，运行病历主要检查对“十四项核心制度”落实情况、病历完成的及时性，对存在较大问题的单项提出专项检查整治，直到达要求为止。坐簿登记主要检查信息登记是是否齐全，是否和其它信息（病历、处方等）登记的一致，传染病是否有漏报情况等。3、对病历质量检查小组检查的归档病历，发现存在严重的质量安全问题，除责成科室整治修改外，将对主管医师罚款200元/份，下月将继续跟综该主管医师书写的其它病历，三次检查还存在较大的问题，将报医院进行处理。4、对病历质量检查组检查的归档病历，发现存在安全隐患的质量问题，立即责成主管医师限期修改，并按病历检查要求罚款50－100元。5、处罚只针对到科室，不针对个人进行处罚。6、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和处罚意见交院领导讨论。7、住院病历未及时完成或在规定时限内未上交的，按医院2011年12月出台的病案管理规定执行。官渡区人民医院2012年7月16日工作流程病历住院病历门诊病历抽按病历书写规范书写封面填写完全查上级医师组长审核签字内容填写完整十质检员科主任审核签字交病人保管四护士长整理交病案室抽查书写完整性、及时性个归档病历→质量检查小组抽查病历质量情况核心制度落实情况病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委《病历书写基本规范（试行）》、《湖南省病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

(2)二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。5.病历归档管理6.病历结果管理病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。电子病历管理严格按照卫计委关于《电子病历基本规范（试行）》的要求执行并制定相关电子病历管理细则。住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案科统一管理，归档后的电子病历采用电子数据方式保存。打印电子病历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版。电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复实验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保有数据的继承和使用。电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。病历质量控制管理流程本院在读博士研究生进行总住院培训前，新进人员第二阶段轮科培训之前，必须到医务部进行病历质量控制管理培训至少1个月。严格执行三级质量控制：1）.一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012版）”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控（要求：内科系统住院时间＞7天，外科系统Ⅱ类及以上手术，非本人书写的病历），并提交病历质控报告。

2）.二级质控：为院级质控，主要由医务部组织落实执行，包括：（1）由医务部质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。（2）专项检查：由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。（3）定向监控：由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。3）.三级质控：由院长或业务副院长牵头，医务部组织医疗质量及安全管理委员会成员。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。3.各种类型病历质控办法：1）运行病历质量监控运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核心制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于20%运行病历进行检查，严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》《湖南省病历书写规范》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012版）”的要求。对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行