大学《临床肿瘤学》期末考试重点、考点总结

临床肿瘤学肿瘤(Tumor/Neoplasm)是机体在各种致瘤因素作用下,出现细胞遗传物质改变,包括原癌基因突变、扩增和(或)抑癌基因丢失、失活等,导致基因表达常细胞呆常增而形成的新生物。依据其生物学特性以及对机体的危害程度,分为良性肿瘤恶性肿界性肿瘤三大类。人们俗称的癌症(Cancer)泛指所有的恶性肿瘤。临床肿瘤学(ClinicalOncology)是以人类肿瘤为研究对象,研究人类肿瘤发生、发展及其转归的一门综合性学科,重在研究其临床特点、诊断、治疗和预后。(一)发病率1.定义一是指在一定期间内、一定范围人群中某病新病例出现的频率。发病率=一定期间内某人群中某病新病例数×k/同时期暴露人口数k=100%,1000/千,或10000/万,……2.应用在肿瘤流行病学中,可用作描述疾病的分布,通过比较某病不同人群的发病率来探讨发病因素,提出病因假说,评价防制措施的效果。（二）患病率1.定义亦称现患率。是指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例。患病率可按时间不同分为期间患病率和时点患病率。时点患病率在实际中其时间长度为不超过1个月。而期间患病率所指的是特定的一段时间,通常为几个月。时点患病率=某一时点一定人群中现患某病新旧病例数×k/该时点人口数期间患病率=某观察期间一定人群中现患某病的新旧病例数×k/同期的平均人口数k=100%,1000/千,或10000/万……2.影响患病率升高、降低的原因升高的因素包括:病程延长;未治愈者的寿命延长;新病例增加;病例迁入;健康者迁出;诊断水平提高;报告率提高。降低的因素包括:病死率高;新病例减少,健康者迁入;病例迁出。3.患病率与发病率、病程的关系当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时,患病率、发病率和病程的关系为:患病率=发病率×病程4.患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。(三)死亡率1.定义表示在一定期间内,某人群中总死亡人数在该人群中所占比例,是测量人群死亡危险最常用的指标。死亡率=某期间内(因某病)死亡总数×k/同期平均人口数k=100%,1000/千,或10000/万,……死于所有原因的死亡率是一种未经过调整的率,也称粗死亡率。死亡率也可按不同特征分别计算死亡专率。比较不同地区死亡率时因人口构成不同,需要先对死亡率进行标化。2.应用死亡率是用于衡量某一时期、一个地区人群死亡危险性大小的一个指标。既可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平,也可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据。(四)病死率1.定义表示一定时期内因某病死亡人数占该病患病人数的比例,表示某病患者因该病死亡的危险性。病死率=某期间内因某病死亡人数×100%/同期患某病的病人数2.应用该指标表示确诊某病者的死亡概率,它可表明疾病的严重程度,也可反映医疗水平和诊断能力,通常多用于急性传染病,较少用于慢性病。(五)生存率1.定义是指在接受某种治疗的病人或患某病的人中,经n年随访尚存活的病人数所占的比例。生存率=随访满n年尚存活的病例数×100%/随访满n年的病例数2.应用该指标反映了疾病对生命的危害程度,可用于评价某些病程较长疾病的远期疗效。在某些慢性疾病的研究中常常应用。(一)描述流行病学研究（相关性研究）：产生假设描述流行病学研究是流行病学研究方法中最基本的类型,主要用来描述人群中疾病或健康状况及暴露因素的分布状况,目的是提出病因假设,为进一步调查研究提供线索,是分析研究的基础;还可用来确定高危人群,评价公共卫生措施的效果。(二)分析流行病学研究（病例对照研究、队列研究）：检验假设病例对照研究是肿瘤病因学研究的常用方法之一。通过比较患某种肿瘤的病例和不患某种肿瘤的对照相对于所研究因素的暴露情况,提示该因素是否可能是相应肿瘤的可疑危险因素。队列研究包括前瞻性和回顾性队列研究。(三)实验流行病学研究（干预研究）：验证假设实验流行病学研究是一种前瞻性的研究方法。是在大量肿瘤流行病学研究的基础上,针对某肿瘤可能的具体病因、采取预防措施进行的研究。通过这种“干预”,用来检验该预防方法是否有效,反过来亦可进一步验证病因。该研究方法需严格控制试验对象的条件,通过随机抽样和随机分组,均衡试验组和对照组的混杂因素,采取双盲法给药,排除人为影响,确保两组的可比性。肿瘤的实验流行病学研究,不但有助于干预或预防肿瘤的发生,而且能为肿瘤病因学研究提供有关危险因素或病因的进一步佐证。当试验或干预组的肿瘤发病率下降,与对照组显著不同时,往往证明所干预因素是相应肿瘤的一个危险因素。化学因素：（1）氨基偶氮类化合物：染料，易诱发膀胱癌、肝癌。（2）黄曲霉素：原发性肝癌。（3）重金属及其他化合物：白血病、肺癌、乳腺癌。物理因素：电离辐射，紫外线，最多见的是皮肤癌。过多摄取热量或膳食纤维摄入过少可能会增加结肠癌、直肠癌、胆囊癌及乳腺癌等肿瘤的发生。肿瘤预防分为三级:一级预防即病因预防,主要针对危险因素进行干预;二级预防指的是“三早”,即早期发现、早期诊断和早期治疗,以提高肿瘤的治愈率和生存率,减少死亡率;三级预防指通过康复、姑息治疗以及对症支持治疗以减轻患者痛苦、提高生存质量和延长生命的措施。恶性肿瘤的转移机制癌细胞由其原发部位侵入血管、淋巴管或体腔,部分细胞被血流、淋巴液带到另一部位或器官,在该处繁殖生长,形成与原发肿瘤相同类型的肿瘤,这一过程即为转移。转移是恶性肿瘤最重要的特征之一,也是影响患者预后的主要因素。肿瘤侵袭及转移侵袭与转移是恶性肿瘤重要的生物学特征。侵袭主要是指癌细胞侵犯和破坏周围正常组织,进入循环系统的过程;转移是指侵袭过程中癌细胞迁移到特定组织器官并发展成为继发性癌灶的过程。侵袭和转移是同一过程中的不同阶段。侵袭是转移的前奏,出现远处转移意味着肿瘤进入晚期阶段,单凭局部治疗难以达到治愈目的。肿瘤侵袭与转移的步骤（一）早期原发瘤生长（二）肿瘤内血管形成（三）肿瘤细胞脱落并侵入基质（四）进入脉管系统（五）免疫逃逸，形成癌栓（六）继发组织中定位生长（七）转移瘤继续播散肿瘤侵袭转移的途径和特点血行转移和淋巴转移是肿瘤常见的转移途径,特别是上皮来源的肿瘤多经淋巴转移至继发器官。也有部分是经过宿主腔隙,形成种植转移,也就是指肿瘤细胞通过浆膜破口或直接由黏膜面脱落进入腔道。(1)增生:组织中正常排列的细胞数目异常增多称为增生。增生的细胞形态正常,无异形性。引起增生的刺激因子(物理性、化学性或生物性)一旦去除,组织可以修复到正常形态。(2)非典型增生:上皮细跑异的增生表现为细胞排列紊乱,极性丧失，细胞核增大，不规则，核仁明显,核分裂象增多。常分为轻、中、重度。(3)化生:一种终末分化的细胞转变为另一种分化成熟的细胞称为化生。(4)分化:从胚胎发育到成熟过程中，原始的幼稚细胞向各种方向演化为成熟的细胞，组织和器官，这一过程称为分化。肿瘤可以看成细胞异常分化的结果,不同肿瘤中细胞分化的水平不同。（5）瘤样病变:指组织增生,形成形态学上类似于真性实体瘤,但缺乏肿瘤应有特征的肿块。瘤样病变与真性肿榴的区别在于前者缺乏自主性生长的能力,有自限性。（6）癌前病变:是恶性肿瘤形成过程中的一个特殊阶段。所有恶性肿瘤都有癌前病变,但并非所有癌前病变都会发展成恶性肿瘤。癌前病变不同于癌前疾病(precancerousdisease),前者不是一个独立疾病,后者是一种独立疾病。(7)异型性:肿瘤细胞在细形态和组织结构上都与其发源的正常组织存在着不同程度的差异,这种差异称为异型性。反映肿瘤组织的成熟程度。(8)肿瘤(tumor):机体在各种致瘤因素作用下,出现细胞遗传物质改变,包括原癌基因突变、扩增和(或)抑癌基因丢失、失活等，导致基因表达异常、细胞异常增殖而形成的新生物。（9）原位癌：又称上皮内癌或浸润前癌,是指细胞学上具有所有恶性特点，但尚未突破基底膜的肿瘤。(10）癌:上皮来源的恶性肿瘤。包括来源于鳞状上皮的鳞状上皮癌、来源于腺上皮的腺癌、来源移行细胞的移行上皮癌等。（11）肉瘤:间叶来源的恶性肿瘤,包括纤维组织,脂肪,肌肉、脉管、间皮、滑膜、骨和软骨等间叶组织的恶性肿瘤。（12）癌肉瘤：由癌和肉瘤两种不同成分所形成的肿瘤。(13)良性肿瘤(benigntumor):无浸润和转移能力的肿瘤。肿瘤通常有包膜,边界清楚,呈膨胀性生长,生长速度缓慢,瘤细胞分化成熟,对机体危害小。(14)恶性肿瘤(malignanttumor):具有浸润和转移能力的肿瘤。肿瘤通常无包膜,边界不清,向周围组织浸润性生长,生长速度快,瘤细胞分化不成熟，有不同程度异型性,对机体危害大,常可因复发、转移而导致死亡。(15)交界性肿瘤(borderlinetumor):组织形态和生物学行为介于良性和恶性之间的肿瘤,也可称为中间性肿瘤(intermediatetumor)。对于交界性肿瘤,临床上应以积极处理为原则。肿瘤的实质即瘤细胞，肿瘤的间质由结缔组织及脉管构成。肿瘤的细胞病理学诊断方法肿瘤的细胞病理学检查1.脱落细胞学检查对体表、体腔或与体表相同的管道内的肿瘤,取其自然脱落或分泌排出物,或用特殊器具,刮取吸取表面的细胞进行涂片的方法,也可以在冲洗后取冲洗液离心后沉淀涂片等等。如:痰液、尿液、阴道液、乳头分泌物涂片;宫颈刮片、食管拉网涂片、各种内镜下刷片等。优缺点：脱落细胞学检查的优点在于便捷,无创,病人痛苦小,省时省力,无需麻醉,可重复进行等。但脱落细胞学也有诊断的局限性,在诊断上有时产生片面性和局限性。2.穿刺细胞学检查随着医学影像学的发展,经皮穿刺器官或组织后取得细胞学或组织学标本。经皮穿刺活检是一种简便、安全、有效的诊断手段,目前应用较为广泛的导向方法为透视、超声波检查、彩色多普勒超声和CT。透视最简单,适用于能在透视下定位的病变,如肺部肿块、骨骼病变等。(二)肿瘤的组织病理学诊断1.快速冰冻切片快速冰冻切片是用于手术中病理诊断的一种方法,病理医生在收到标本30分钟内做出诊断,以便于手术医生迅速做出下一步治疗决策。如甲状腺肿块切除后的冰冻报告为结节性甲状腺肿,则手术到此为止;如冰冻报告结果为甲状腺癌,则需要切除整个腺叶,并颈部淋巴结清扫。作用：术中快速冰冻诊断常用于确定肿块是否为肿瘤、肿瘤的良恶性、手术切缘及邻近淋巴结及附近脏器是否有转移或浸润。2.切取/切除活检：切取活检是取活体标本组织中的部分做切片检查,以明确病变的性质以及肿瘤进行分类、分级,指导治疗方案的选择。切除标本将肿块连同部分周围正常组织送检。如肿瘤为良性,则可达到治疗的目的。3.大体标本织化学和细胞化学观察组织化学和细胞化学观察一般称为特殊染色。应用能与组织或细胞内化学成分特异性结合的显色剂,显示某些化学成分的变化,如蛋白质、酶类、糖原、脂肪等,对细胞内的各种成分进定性、定位、定量研究。如过碘酸雪夫反应(PAS染色)可显示细胞内糖原呈紫红色。苏丹Ⅲ染色可显示中性脂肪呈橘红色。免疫组织化学免疫组织化学技术是利用免疫学原理,将原抗体反应应用于组织细胞化学,进一步通过级联放大,增加敏感性,最后用辣根过氧化物酶显色,从府定位组织细胞中抗原等多种基因产物的特异方法。作用：帮助良恶性病变鉴别诊断；未分化恶性肿瘤（癌或肉瘤）性质的判断；小圆细胞、梭形细胞、多形性肿瘤的鉴别诊断；帮助确定转移性肿瘤的原发部位等；肿瘤分子病理学肿瘤分子病理学是分子生物学和肿瘤病理学相结合的产物。采用的方法包括PCR、原位杂交、荧光原位杂交(FISH)、生物芯片(基因芯片、蛋白质芯片、组织芯片)等。分子病理学检测的内容包括肿瘤基因(癌基因、抑癌基因和原癌基因)、点突变(如ras点突变与肺癌,结肠癌等肿瘤有关)、染色体重排(易位)、基因扩增(如神经母细胞瘤中发生的N/myc扩增)和基因缺失等。分子病理学检测为肿瘤定性、分类及预后判断起到重要作用。流式细胞术流式细胞术是一种单细胞定量分析和分选的新技术,目前已广泛用于肿瘤研究,特别是应用于瘤细胞DNA含量的检测。研究表明,实体恶性肿瘤的DNA倍体大多为非整倍体或多倍体,而良性病变都是二倍体。检测异常DNA含量不但可作为恶性肿瘤的标志之一,也可反映肿瘤的恶性程度及生物学行为。肿瘤标志物(TumorMarker,TM)是指在肿瘤的发生和增殖过程中,由肿瘤细胞本身所产生的或者是由机体对肿瘤细胞反应而产生的,能够反映肿瘤存在和生长的一类物质。习惯上常按化学特性对其进行分类,主要包括:1.胚胎抗原类如AFP、CEA等,该类肿瘤标志物在胚胎期由机体正常合成,是胚胎期胎儿体液中的正常组分,所以也被称为胚胎抗原;而在成人,主要在肝癌、结肠癌的组织中发现。胚胎抗原可分为两种,一种是分泌性抗原,由肿瘤细胞产生和释放,如肝癌细胞产生的AFP;另一种是肿瘤细胞表达的膜抗原,如结肠癌细胞表达的CEA。2.糖链抗原类用各种肿瘤细胞株制备单克隆抗体识别的肿瘤相关抗原,如CA125,CA15-3,CA19-9等。3.激素类正常情况下不产生激素的某些组织,在发生恶变时能产生和释放一些肽类激素(异位内分泌激素),或导致某些激素的受体增加,从而出现激素相关的临床症状和体征。如患甲状腺髓样癌时体内降钙素升高,患绒毛膜细胞癌时体内HCG明显升高,小细胞肺癌分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)等。4.酶和同工酶类机体发生肿瘤时,由于存在肿瘤细胞的异常代谢,会导致某些酶或者其同工酶合成的增高,同时由于存在肿瘤组织对血管等排泄系统的侵润压迫,导致酶类排泄不畅,最终导致体液中酶活性和含量的异常增高。患前列腺癌时PSA升高等。5.特殊蛋白质类某些机体含量不多的特殊蛋白质会在肿瘤发生时异常增高。多发性骨髓瘤时本-周蛋白阳性。6.癌基因产物类癌基因的激活和抑癌基因的抑制是肿瘤发生发展过程中的重要步骤,因此可以把癌基因和抑癌基因表达的蛋白产物作为肿瘤标志物。如ras基因蛋白、myc基因蛋白、p53抑癌基因蛋白等。常见的肿瘤标志物1.甲胎蛋白（AFP）：原发性肝癌肝癌早期诊断。2.癌胚抗原（CEA）：结肠癌的辅助诊断，有助于疗效评价和预后监测。还有直肠癌，胰腺癌，乳腺癌。癌抗原（19-9）：胰腺癌，胆囊癌，胆管壶腹癌3.糖链抗原125（CA125）：恶性浆液性卵巢癌，上皮性卵巢癌，子宫内膜癌。4.神经元特异性烯醇化酶（NSE）：小细胞肺癌。5.乳腺癌：癌抗原（CA15-3），BRCA1和BRCA2基因。6.子宫颈癌：鳞状上皮细胞癌抗原SCC。7.人绒毛膜促性腺激素（HCG）：恶性葡萄胎。肿瘤标志物的临床应用：（1）高危人群的筛查；（2）肿瘤的辅助诊断；（3）肿瘤的疗效评价，复发监测和预后判断。(一)肿瘤的临床表现1.全身表现肿瘤的早期全身症状不明显,随着肿瘤的发展,可出现下列症状:(1)发热：发热的机理为:肿瘤细胞、白细胞和体内其他正常细胞产生“内源性致热源”作用于丘脑下部,引起体温调节障碍;肿瘤内出血、坏死,产生毒性物质,使机体对异性蛋白过敏;合并感染;(2)进行性消瘦、贫血、乏力为晚期癌症患者多见的症状。(3)黄疸：胰头、总胆管下段、胆胰管或十二指肠乳头等处发生肿瘤常导致黄疸,为肿瘤压迫与阻塞胆总管末端所致。原发性肝癌、肝转移癌压迫肝门肝管,亦可出现黄疸。2.局部表现(1)肿块：为肿瘤患者常见的主诉,肿块可发生于身体的任何部位。位于或邻近体表者易于扪及,如皮肤、乳房、睾丸、肢体、口腔、鼻腔、肛管、直肠下段;内脏肿瘤常发生淋巴结转移,可在颌下、锁骨上、腋窝、腹股沟处扪及转移的淋巴结;内脏肿瘤较大时也可扪及。肿块常常大不一、边界不清、不易推动,质地较硬。(2)阻塞症状：多见于呼吸道、消化道患者,如喉癌、舌跟癌引起呼吸困难;肺癌完全或部分阻塞支气管引起肺不张和各种呼吸道症状;食管癌引起吞咽哽噎感、吞咽疼痛、吞咽困难;胃窦癌引起幽门梗阻,患者发生恶心、呕吐、胃胀痛;肠道肿瘤阻塞肠腔时,引起肠梗阻症状。(3)压迫症状：纵隔肿瘤或纵隔转移癌压迫上腔静脉时,出现头、面、颈、上胸壁肿胀,胸壁静脉怒张,呼吸困难,发绀等症状;甲状腺癌压迫气管、食管、喉返神经时,可引起呼吸困难,吞咽困难,声嘶;腹膜后原发或继发肿瘤压迫双侧输尿管,可导致尿少、无尿和尿毒症;前列腺癌压迫尿道口时,引起尿频、尿痛、排尿困难和尿潴留。(4)器官结构破坏和功能丧失：骨恶性肿瘤可引起关节功能障碍,病理性骨折等;脑肿瘤可引起抽搐、偏瘫、失语及颅内压升高等。(5)疼痛：大多数肿瘤一般无疼痛,但神经性肿瘤、肿瘤压迫神经或起源于实质器官的肿瘤或骨骼内肿瘤生长过速,引起所在器官包膜或骨膜膨胀紧张,可产生钝痛或隐痛;肿瘤阻塞空膜器官如胃肠道、泌尿道,产生疼痛,甚至剧痛;晚期肿瘤侵犯神经丛、压迫神经根可发生顽固性疼痛;肿瘤骨转移可产生骨痛。(6)病理性分泌物：发生在口、鼻、鼻咽腔、消化道、呼吸道、泌尿道、生殖道等器官的肿瘤,常有溃疡和感染,可见血性、脓性、黏液性及腐臭性分泌物排出。(7)溃疡发生于皮肤黏膜等浅表部位的肿瘤,常有感染性溃疡。3.肿瘤伴随综合征肿瘤伴随综合征是由恶性肿瘤产生的异常活性物质引起患者的全身临床表现,也称肿瘤远隔效应”或副肿瘤综合征。本综合征有时可出现在肿瘤的早期,及时发现这些现象,有助于肿瘤的早期诊断。(1)皮肤与结缔组织方面表现为瘙痒、黑棘皮病、皮肌炎、葡行性回状红斑等。(2)肺原性骨关节增生表现为杵状指、肺性关节痛、骨膜炎和男性乳房肥大。常发生于原发性肿瘤症状前几个月。(3)神经系统方面表现为多发性肌炎、周围神经炎、肌无力综合征等。(4)心血管方面表现为游走性血栓性静脉炎、非细菌性血栓性心内膜炎等。(5)内分泌与代谢方面表现为皮质醇增多症、高钙血症、低血糖症、高血糖症、低钠血症、类癌综合征等。(6)血液方面表现为慢性贫血、红细胞增多症、类白血病反应、纤维蛋白减少性紫癜、血小板增多等。4.患者的性别、年龄癌多发生于中老年人,肉瘤一般以青少年及儿童多见;消化道癌、肺癌以男性多见,乳腺癌主要发生于40岁以上的妇女;小儿恶性肿瘤起源于淋巴、血液、神经和间叶组织较多;肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤最常发生于4~5岁以前。5.病程良性肿瘤可存在数年以至数十年。恶性肿瘤发展较快,病程较短。6.肿瘤家族史乳腺癌、家族性结直肠癌多发性息肉、视网膜母细胞瘤等可能有遗传倾向,询问家族史有利于诊断。TNM分期的含义和规则T表明原发肿瘤：根据肿瘤大小和局部范围分为四级(T1、T2、T3、T4),另外两种分级:Tis(原位癌)及T0(未见原发肿瘤)。N用以说明区域淋巴结的情况,按淋巴结的受累范围可分为四级N0、N1、N2、N3)其标准在各个部位不同。对区域淋巴结的情况难以做出估计时,则用符号Nx。对于多数肿瘤来说M代表远处转移，MO代表无远处转移，M1代表有远处转移。早期是无淋巴结转移,也无远处转移,中期是有局部淋巴结转移但仍可切除,晚期是不能手术切除的同义语。从现在角度来看，应当再有M2，M3，分别代表都有哪些组织或器官受累，也表明受侵程度。临床分类（cTNM）病理学分类（pTNM）缓解的标准目标病灶的评价CR:所有目标病灶消失。PPR:基线病灶长径总和缩小≥30%；PD:基线病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶。SD：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。最佳缓解评估最佳治疗评估是指治疗开始后最小的测量记录直到疾病进展/复发（最小量为进展的参考)。实体瘤治疗疗效评价方法：RECIST。目前手术仍是多数肿瘤最有效的治疗方法，大部分尚未播散的实体肿瘤可通过手术治疗达到治愈。※肿瘤外科学治疗肿瘤手术分类（一）诊断性手术（二）探查性手术（三）治愈性手术（四）姑息性手术（五）重建与康复手术（六）预防性手术（七）远处转移癌和复发性癌瘤切除术姑息性手术绝期癌瘤已失去手术治愈的机会,但在许多情况下,为了减轻症状、延长寿命,或为步其他治疗创造条件,可采用各种姑息性手术。为了配合其他治疗,需要作辅助性手术,例如喉癌放疗,为了防止放疗中呼吸困难,有时需作放疗前气管切开术;直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门术,以免放疗中肠梗阻乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗常需作去势手术。此外,各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时常需作动脉插管术。术中防止肿瘤细胞的局部种植(1)手术切口应用纱布垫或塑料布保护。(2)肿瘤要隔离,取活检时,应尽量将肿瘤完整切除,对破溃的体表肿瘤、侵及浆膜的胃肠肿瘤,均应用纱垫覆盖包裹以免肿瘤细胞脱落引起种植。(3)手套或器械尽量避免直接接触肿瘤,一旦有肿瘤污染可能,应及时更换。(4)手术操作应尽量用锐性分离,尽量采用电刀减少血道播散和局部种植。(5)结直肠癌手术时扌,先用结扎带结扎肿瘤的上下端肠管,避免肿瘤种植。(6)肿瘤切除后,应用含有化疗药物的蒸馏水彻底冲洗。※化疗抗肿瘤药物的分类目前常用的抗肿瘤药物的分类方法有两种,一是传统分类方法,二是依据细胞动力学分类。(一)传统分类方法根据化疗药物的来源、化学结构以及作用机制将化疗药物分为以下六大类。1.烷化剂最早问世的细胞毒药物，烷化剂抗瘤谱广，在体内半衰期短，毒性较大，常用于大剂量短疗程或间歇用药。此类药物目前临床广泛用于治疗淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤,对乳腺癌、肺癌等也有定的疗效。2.抗代谢类药物此类药物临床常用的有5-Fu（胸甘酸合成酶抑制剂）、MTX（二氢叶酸还原酶抑制剂）、阿糖胞苷(AraCDNA多聚酶抑制剂)、6-MP等药物。目前成为治疗恶性乳腺癌、消化道肿瘤及头颈肿瘤的基本药物。3.抗肿瘤抗生素类药物抗肿瘤抗生素是由微生物产生的具有抗肿瘤活性的化学物质。其中蒽环类是抗肿瘤治疗中应用最广的抗肿瘤抗生素,常用于乳腺癌、恶性淋巴瘤、肺癌、急性白血病等疾病的治疗;但其心脏毒性和骨髓抑制成为限制剂量提高的主要因素。如吡喃阿霉素（THP）。4.抗肿瘤植物类药物抗肿瘤植物药指来源于植物的具有抗肿瘤作用的药物,根据作用机制可归为以下三类①作用于微管和微管蛋白的长春新碱（VCR）和紫杉醇（PTX）:此类药物抑制微管蛋白的聚合或解聚,而妨碍纺锤体微管的形成,使有丝分裂停止于中期,抗瘤谱广,主要用于各种实体瘤的治疗。②作用于拓扑异构酶:喜树碱和鬼臼毒类。临床用于膀胱癌、大肠癌、原发性肝癌等。③抑制肿瘤细胞DNA合成:三尖杉酯碱和靛玉红。用于治疗血液病,如急、慢性粒细胞性白血病。5.激素类激素治疗目前已成为肿瘤治疗的重要手段,激素治疗有效的先决条件是肿瘤细胞上具有激素受体,并且肿瘤细胞的生长和繁殖在一定程度上仍受激素控制,通过改变机体激素水平,有效的控制肿瘤生长。6.杂类主要为铂类抗肿瘤药物,其作用靶点是增殖细胞的DNA,可以和细胞内的碱基结合,使DNA分子链内和链间交叉键联,因而失去功能不能复制。抗瘤谱广,适用于多数实体瘤,如睾丸肿瘤、乳腺癌、头颈部癌、卵巢癌、骨肉瘤等。传统分类法包括生物反应剂和基因治疗。细胞增殖周期可分为四个时相,即DNA合成前期(G1期)、DNA合成期(S期)、DNA合成后期(G2期)和有丝分裂期(M期)。依据抗肿瘤药物对各期肿瘤细胞的敏感性不同,可将其分成两大类,即细胞周期非特异性药物(CellCyclenon-specificAgents,CCNSA)和细胞周期特异性药物(CellCycleSpecificAgents,CCSA)。(1)细胞周期非特异性药物(CNSA)该类药物能杀死各增殖状态的肿瘤细胞,对癌细胞的作用强而快。此类药物的作用特点是呈剂量依赖性,即杀死肿瘤细胞的疗效和剂量成正比,增加剂量,疗效也增强,在毒性能耐受的范围内。大剂量间期给药是发挥疗效的最佳选择。主要包括烷化剂、蒽环类抗生素和铂类等药物。(2)细胞周期特异性药物(CCSA)该类药物主要杀伤处于增殖周期中某一期的细胞,作用弱而慢,需要一定的时间才能发挥杀伤肿瘤细胞的作用。此类药物的特点是呈给药时间依赖性。这类药物主要包括作用于S期的抗代谢类药物和作用于M期的植物类药物。以小剂量持续给药为最好的给药方式。抗肿瘤药物的常见毒性抗肿瘤药物的常见毒性分为近期毒性和远期毒性。(一)近期毒性给药后4周内发生的不良反应,称之为近期毒性。除局部刺激外,大多发生于增生活跃的组织。(1)骨髓抑制骨髓抑制是大多数化疗药物最常见的不良反应及剂量限制性毒性。临床主要表现为血细胞及血小板下降。严重的中性粒细胞或血小板下降易发生感染及出血等,此时应及时停药,并进行相应的治疗。因此,化疗期间应密切监测血象,必要时给予升白、升血小板等治疗。(2)胃肠道反应是最常见的不良反应。由于化疗药物刺激胃肠道或刺激大脑呕吐中枢所引起的。主要表现为恶心、呕吐,其次是口腔炎、腹泻。化疗药物DDP引起的恶心、呕吐最为严重。对此类副作用,临床主要是对症治疗。(3)脱发多数抗癌药物都有损伤毛囊细胞,引起脱发的毒性,但一般停药后头发多能再次长出。(4)局部刺激注射化疗药物时如不慎渗入皮下或穿破血管,即可引起局部组织发炎、红肿、疼痛,甚至坏死。(5)过敏反应部分化疗药物可引起过敏反应,严重的可以引起过敏性休克,如PTX等。(6)神经系统损害如VCR易引起外周神经损伤,表现为对称性肢体远端麻木、肌无力、反射抑制,亦可因影响植物神经系统而引起便秘、腹胀、麻痹性肠梗阻及膀胱无力等。5-Fu大剂量应用时,可引起可逆性小脑共济失调、发音困难、无力等,DDP可引起耳鸣、听力减退、特别是高频失听。MTX、Ara-C在作鞘内注射时也可引起化学性脑膜炎,而出现恶心、呕吐发热、偏瘫、截瘫或局限性神经炎等。(7)呼吸系统损害大剂量应用PYM可致间质性肺炎及肺纤维化。(8)心脏损害(9)肝脏损害由于大多数药物都要经过肝脏代谢或排泄,因此,药物性肝损害很常见。6-MP可引起肝坏死、胆汁郁积;长期应用MTX可引起肝纤维化等。(10)泌尿系统损害大剂量应用CTX或IFO可引起无菌性出血性膀胱炎;DDP可引起肾脏损害。(11)皮肤损害卡培他滨(CAP)可以引起特异的手足皮肤改变。曾做过放疗者应用ADM、ACTD后,可在放射野范围内出现红斑或色素沉着,此为所谓的“记忆现象”。(二)远期毒性(1)对生育能力的影响生殖细胞分裂较快,易受化疗药物的影响。NH2、CTX等烷化剂易引起男性睾丸萎缩、精子减少;使女性卵巢功能受损、子宫内膜增生低下从而导致不育及不孕。多数抗癌药物还可影响细胞的染色体,引起胎儿畸形。(2)致癌性化疗的适应证(1)造血系统疾病:如白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤等。(2)化疗效果较好的实体瘤:如绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎、精原细胞瘤、小细胞肺癌、卵巢肿瘤等。(3)实体瘤的手术切除和局部放疗后的辅助化疗或手术前的新辅助化疗。(4)实体瘤已有广泛或远处转移,无法手术切除和放疗者;实体瘤手术切除或放疗后复发、播散,可考虑姑息化疗。(5)癌性体腔积液,包括胸腔,心包腔及腹腔积液。采用腔内注射化疗药物;常可使积液控制或消失。(6)肿瘤急症的化疗:如上腔静脉压迫综合征、呼吸道压迫、脑转移或脊髓压迫致颅内压增高等,可采用化疗缩小肿瘤、减轻症状。化疗的禁忌证(1)一般情况差、年老体弱、无法耐受化疗者。(2)骨髓功能差、严重贫血、白细胞和血小板低于正常范围。(3)肝肾功能严重异常。(4)严重心血管、肺功能障碍者。(5)以往做过多程化疗、大面积放疗、高龄、严重感染、肾上腺功能不全、有严重并发症等慎用或不用化疗。(6)精神病患者不能合作治疗者。(7)妊娠妇女,可先做人工流产或引产。(8)过敏体质患者应慎用,对所用抗癌药物过敏者忌用。(9)食管、胃肠道有穿孔倾向的患者。化疗停药的相对指证化疗过程中如出现异常情况,应随时调整治疗方案或终止化学药物治疗。具体指标如下:(1)白细胞低于3.0×109/L或血小板低于80×10°/L时,应考虑停药观察。(2)肝肾功能或心肌损伤严重者。(3)感染发热,体温在38℃以上者。(4)出现并发症,如胃肠道出血或穿孔,肺大咯血。(5)用药两个周期,肿瘤病变恶化,可停用此方案,改用其他方案。根治性化疗：细胞增值快的肿瘤，某些高度恶性肿瘤，小细胞肺癌，睾丸精原细胞癌，绒癌等。肿瘤生物治疗包括肿瘤免疫治疗和基因治疗。※放疗肿瘤放射治疗学是指应用放射性同位素所产生的a、B、y射线或X射线治疗机和各类加速器所产生的不同能量的Ⅹ射线、电子束、质子束、中子束、负π介子束以及其他重粒子束等治疗肿瘤的一门学科。由放射物理学、临床放射生物学和临床放射治疗学三部分组成。放射源的种类(1)放射性核素蜕变产生的a、B、y射线,主要是y射线。(2)X线治疗机和各类型加速器产生不同能量的X射线。(3)各类加速器产生的电子束、质子束、中子束、负π介子束以及其他重粒子束等。百分深度剂量(PDD)是描述射线在人体内的吸收剂量轴向分布的物理量。定义为:沿射线中心轴、深度d处的吸收剂量与束轴上参考深度d处的吸收剂量之比,即:PDD=D/Da×100%。吸收剂量表示的是每单位质量的被照射物质所吸收的放射线能量。吸收剂量的国际单位是戈瑞(Gy),1Gy就是1kg的被照射物质吸收到1J的放射线能量。Gy=100cGy。放疗机制（一）放射线的生物效应：直接作用和间接作用。（二）电离辐射的细胞效应：放射损伤的靶点是DNA，细胞死亡是放射线对细胞的遗传物质和DNA造成不可修复的损伤所致，照射后致细胞死亡或细胞增殖能力丢失，是肿瘤放射生物学的基本原理。（三）分次放射治疗的生物学基础：（1）细胞放射损伤的修复；（2）肿瘤细胞的再度增殖；（3）细胞周期内时相再分布；（4）乏氧细胞都再氧合。（四）正常组织及器官的放射效应：根据正常组织的不同生物学特性及电离辐射的不同反应性，将正常组织分为早反应组织和晚反应组织。早反应组织的特点是细胞更新快，放射损伤出现早，如皮肤和黏膜组织。晚反应组织的特点是细胞更新慢，增殖周期长，损伤出现晚，如神经和肌肉组织等。放疗的目的：给肿瘤区域很高的治愈剂量而使其周围组织和器官接受的剂量最少。体外远距离照射：60Co远距离照射治疗机。放射治疗适应证放射治疗是一种局部治疗手段,对放射线敏感的肿瘤疗效确切,其适应证广,具体如下：1.适合单纯放射治疗的肿瘤①对放射线敏感的肿瘤:早期霍奇金淋巴瘤、睾丸精原细胞瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤等;②对放射线中度敏感的表浅肿瘤和位于生理管道的肿瘤:如鼻咽癌、口腔癌、皮肤癌、上颌窦癌、外耳癌、喉内型喉癌、宫颈癌、肛管癌等;③肿瘤位置使手术难以根治的恶性肿瘤:如颈段食管癌、中耳癌等。2.放疗或放化疗与手术综合治疗的肿瘤①术前新辅助放疗,在一些可切除边缘较大的肿瘤中应用,如直肠癌和软组织肉瘤等;②术后放疗:主要针对切缘距肿瘤过近或阳性、术后有残留、神经周围有侵袭、淋巴管有侵犯和淋巴结有转移的肿瘤,如乳腺癌、胃肠道癌、肺癌、卵巢癌、宫颈癌等;③术中放疗主要用于不能彻底切除的腹膜后和盆腔软组织肉瘤等。3.姑息性放疗对此类肿瘤放疗价值有限,仅能缓解肿瘤局部和/或转移症状,如脑转移,骨转移瘤,脊髓压迫综合征、喉外型喉癌、下咽癌、甲状腺肿瘤、尿道癌、阴道癌局部晚期肺癌、宫颈癌和前列腺癌等。放射治疗禁忌证（1）晚期肿瘤造成的严重贫血、恶液质。(2)肿瘤侵犯出现严重合并症,如食管癌瘘道形成、中耳癌穿破鼓室盖,肺癌伴大量胸水。（3）外周血象低。如白细数<3×10°L,Hb<60g/L,血小板数<80×10°。（4）伴严重肺结核、心脏病,肾脏病或其他使病人随时发生危险的疾病,而放疗有可能加剧病情致命者。（5）接受过根治量放疗的组织器官已有放射损伤出现时,一般不宜行再次放射治疗。(6)对放射性不敏感的肿瘤。放疗临床剂量学原则一个较好的治疗计划应满足临床剂量学“准、匀、高、低”四原则：准:就是肿瘤剂量要求准确,照射野应对准所要治疗的肿瘤即靶区。要求使大部分的靶区位于90%等剂量曲线之内。匀:就是洽疗的肿瘤区域内,剂量分布要均匀,剂量梯度变化不能超过±5%。高:就是照射野设计应尽量提高治疗区内的剂量,降低照射区正常组织的受量。所谓照射区,即50%等剂量线所包括的区域。低:就是照射区域内重要器官所接受的剂量尽可能的低,不能超过其耐受量的范围。以上的临床剂量学原则是在制定放射讦划时应首先考虑的。放射反应根据发生时间的不同,分为急性放射反应、亚急性放射反应和晚期放射反应。急性放射反应发生于治疗期间,亚急性和晚期放射反应则出现于放射治疗后几个月或几年。如果周围正常组织器官所接受的照射剂量远远超出它的耐受范围,这种反应就会变成不可逆的损伤。放射治疗时全身反应有:疲乏、头晕、失眠、食欲下降、恶心、呕吐、性欲减退和骨髓抑制等。常见的急性局部反应有:放射性皮肤和黏膜反应、放射性肺炎等。晚期放射反应往往在治疗结束数月至数年后才出现,常见的有放射性肺损伤、放射性脑和脊髓的损伤、放射性心脏损伤等。※肿瘤的介入治疗（IVR）1.肿瘤血管性介入治疗适应证（1）止血；（2）治疗富血性肿瘤。2.肿瘤射频消融术（RAF）借助超声或CT，将电极插入肿瘤组织内，将电能转化为热能，局部温度达到90～120℃，从而使肿瘤细胞发生热凝固性坏死和变性。1.肝脏肿瘤的射频消融术(1)适应证:TACE治疗与RFA治疗序贯、有机配合,特别是结节性、巨快型肝癌,可大大提高肿瘤的完全坏死率,减轻TACE的重复次数,造