医疗保障法律法规行政处罚司法审视及建议PPT学习培训课件

医疗保障法律法规行政处罚司法审视及建议医疗保障在社会保险体系中的地位及职能

社会保险法多层次医疗保障体系地方医疗保障行政部门五险：养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险基本医疗保险（城镇职工、城乡居民）大病补充保险医疗救助商业医疗保险拟定本行政区划医保政策、地方规定并组织实施制定药品、医用耗材、医疗服务项目设施等的医保目录、支付标准、收费政策及调整机制等制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施▲监督本行政区划内医疗保障基金的使用等等医疗保障部门的行政执法事项地方各级医疗保障行政部门《医疗保障行政执法事项指导目录》（15项）1.行政检查类：对用人单位、个人遵守医疗保险法律法规情况，

医疗服务行为及医疗费用，医疗救助行为，医药价格，

医药购销情况，采购行为等，进行监督检查

医疗保险稽核2.行政处罚类：A.用人单位违法行为（不办理医疗保险或违法登记）；B.骗取医保基金（经办机构、医疗机构、经营单位、个人）；C.骗取医疗救助基金；D.违反价格管理规定的行为；E.药品采购投标违法行为3.行政强制类：执法过程中对相关资料的封存（登记保存）4.行政管理类：对医疗机构、个人的信用等级及信用记录管理医疗保障行政执法的几个特点与卫生健康、市场监管部门的职权易发生交叉（医药机构的双重属性）对行政处罚决定不具有强制执行权与行政相对人和人民群众的切身利益直接相关在医保费用核算、行政处罚等环节易发生行政争议执法范围广，执法对象数量大执法方式相对单一，以行政检查、处罚为主要手段医保基金违法行为行政处罚的法律、政策依据一、法律1.《中华人民共和国行政处罚法》。1996年颁布，2021年1月22日修订，2021年7月15日起施行。共八章、八十六条。是各个行政领域开展处罚执法活动的“总则”。2.《中华人民共和国行政强制法》。2011年颁布，2012年1月1日起施行。共七章、七十一条。是保障行政处罚实施及执行的法律规范，行政处罚法的“姐妹篇”。3.《中华人民共和国社会保险法》。2010年颁布，2011年7月1日起施行，2018年12月29日修正。共十二章、九十八条。其中涉及医疗保障的主要是第三章基本医疗保险、第八章社会保险基金、第十一章法律责任。二、行政法规、地方性法规《医疗保障基金使用监督管理条例》。2020年公布，2021年5月1日起施行。共五章、五十条。医疗保障部门的职权依据和实体依据。《湖北省行政执法条例》。1999年公布，2006年12月修订。共六章、五十一条。是湖北省各级行政执法机关的重要执法依据。三、部门规章及规范性文件《医疗保障行政处罚程序暂行规定》。2021年6月公布，2021年7月15日起施行。共七章、六十二条。是医疗保障部门开展行政处罚活动的程序依据。《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》。2021年6月公布，2021年7月15日起施行。共七章、六十二条。是医疗保障部门决定行政处罚内容的裁量依据。四、其他规范性文件及政策文件《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见

》，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，国家、地方各级医疗保障局“三定方案”。需要提醒注意的是，最高人民法院发布的司法解释、指导性案例，也具有“法源”地位。

（一）管辖从行政活动的实施角度理解，广义的管辖制度包括“属事”、“属人”、“属地”、“级别管辖”四个维度：

1.“属事”又称“主管范围”，即一个行政机关对哪些行政事务有管理权限。这方面内容主要由法律法规规章授权、以及政府部门职能分工文件和“三定方案”等来确定。

2.“属人”是指行政管理活动的对象即“当事人”。医保行政处罚的当事人，根据前述相关法律规定，主要包括经办机构、医疗机构、药品经营单位、参保人员、其他违法行为实施人。当事人不包括其他程序性参与人（如投诉举报人、受害人、鉴定人等），也不包括医保部门工作人员。

3.“属地”又称“地域管辖”，即狭义的管辖制度，是指违法行为发生后由什么地方的行政机关进行处理。目前在医保行政执法方面，医保违法行为由发生地的县（含区、县级市等）级以上医保部门行使管辖权，即原则上按县级行政区划为地域管辖划分依据。对于“发生地”，法律上未作明确限定，一般理解主要指行为实施地，有时也包括结果发生地。属地管辖有例外情形，如异地就医时仅参保人员有违法行为的，由参保地医保部门管辖，这属于“属人”与“属地”相结合的情形。

4.“级别管辖”是指上下级行政机关的管辖权分配。一般原理：上级可以直接管辖下级案件，或将自己管辖的案件交由下级处理；下级也可以将自己管辖的案件报请上级处理，或指定该上级机关的其他下级机关处理。上级机关不能指定不属于自己下级的机关处理。管辖权争议及移送管辖（略）超出管辖范围行使职权：越权无效（既包括超越主管范围、地域管辖，也包括超越级别管辖）。

委托执法：由委托人承担相应法律后果；受委托方应具备一定执法条件、不能超出委托范围。医保基金违法行为行政处罚的基本程序要求（二）立案立案是医保部门正式启动行政处罚程序的标志。

1.案件来源：主要包括三个途径，一是执法人员通过监督检查发现违法线索后自行启动；二是根据他人的投诉、举报、信访等发现违法线索后启动；三是上级交办或其他机关移送违法线索后启动。

2.怎么理解“核查”？根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第十四条，医保部门发现违法线索后应当进行核查，核查后决定是否立案。这个立案前的核查程序，结合第十五条的规定，应当是指违法线索是否达到立案标准进行判断，而不是对违法行为的具体内容、是否给予处罚、给予什么样的处罚等问题进行判断。“核查”不同于立案后的“调查”。法定的立案标准（核查的主要内容）：明确的违法嫌疑人、存在应处罚的违法行为、管辖适格。核查期限：十五个工作日（可经批准再延期十五个工作日）

3.立案时应当制作相应行政文书（如立案登记表），反映案件来源、核查经过、审批情况等。未经正式立案就直接进入后续调查处理环节，构成行政程序上的瑕疵。4.立案后，应当将立案情况告知相对人（立案告知书）；经他人投诉举报立案的，应当对投诉举报人予以适当方式的回告。5.不予立案：发现或收到的违法线索不成立，或不符合其他立案标准，应当以行政文书的方式固定不予立案的结果，留档备查。违法线索来自于监督检查以外的，应当告知。不予立案处理有误的，可能导致出现行政不作为的法律责任。医保基金违法行为行政处罚的基本程序要求（三）调查及证据广义的“调查”包括获取案件事实的全部过程，是医保部门查明案件事实、固定证据的程序。调查是“先取证，后裁决”的基本要求，通过调查及合法收集的证据所认定的案件事实，是作出处罚决定的基础。

1.开展调查时应当表明身份（规范着装，出示执法证件或其他工作证件）。执法人员应当均具备执法资格，且不得少于两人（违反的后果是证据失效）。

2.调查方式：

A.现场检查：被检查人负有配合义务，不得拒绝、阻碍等。被检查人不配合的，本身构成违法行为，可按《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第七项处理。但医保执法人员依法不具有强制检查权，不能采取强制措施开展检查。现场检查应当制作现场笔录（属于书证），应当符合法律规定的书证形式，由被检查人及其他有关人员核对签名（每一页都要签，修改部分由修改者签，拒签时应当注明；检查人员也应签名，但不必每页都签）。调查过程中可以由被调查人或有关人员对调查情况进行相应解释说明，并记入现场笔录。B.询问：向被调查人或其经营人、有关人员了解事实，并制作询问笔录（属于书证，要求同现场笔录）。询问场所可以是现场，也可以是医保部门的办公地点等公开场所。询问场所非被询问人的处所时，应当以合理方式通知被询问人到场。对于不同对象进行询问的，应当分开进行。不得强制进行询问（医保部门没有强制传唤权）、采取胁迫方式进行询问。询问证人制作的询问笔录，不同于证人自己出具的证言。

医保基金违法行为行政处罚的基本程序要求（三）调查及证据C.收集调取证据：有关物证、书证、电子数据、视听资料等，原则上应当收集保存原件。收集保存原件有困难的，可以收集保存相应的复制件或进行转化，并进行核对。收集调取证据应当制作证据清单，注明收集调取时间、方式、收集调取人、来源等信息。D.鉴定、评审等第三方协助：专业性较强的问题可以委托专业机构进行鉴定或评审等，以鉴定或评审意见作为证据。鉴定或评审报告等应当完整，附有委托手续、专业机构及其人员资质证明等材料。3.检查、询问、收集调取证据的过程，可以采取拍照、录音、录像等方式同步进行记录。进行拍照、录音、录像前，应当向被调查人或被询问人告知（不涉及隐私或秘密时，不需要征求其同意）。4.封存与先行登记保存：A.封存（医保部门具有行政强制权）：对于可能被转移、隐匿或者灭失的“资料”，可以进行封存。属于法定的强制措施，即由医保部门暂时控制该“资料”（可以由原持有人或指派专人进行保管，擅自解封有相应罚则），强调对该“资料”的占有。采取封存措施应当遵照《行政强制法》第十七条至第十九条规定的强制程序：不得委托其他机构或人员实施；实施前及解封均应报负责人批准；实施中应通知当事人到场，听取其陈述申辩，并制作现场笔录及清单；当事人不到场的，应当邀请见证人，并在笔录上签名盖章；封存应当当场制作封存决定书并交付当事人；封存一般不得超过三十日）。B.先行登记保存：是一种证据保全手段。法律未明确规定其为强制措施，但具有一定的强制性，有的学理和判例认可其属于行政强制措施（争议）。先行登记保存的证据范围与封存基本一致。可以就地保存，也可异地指定专人保管。先行登记保存强调的是对证据的保护，其期限一般为七个工作日，期满应退还。封存、先行登记保存等措施均不得滥用。当事人不服的，可单独对其提起行政诉讼。医保基金违法行为行政处罚的基本程序要求（三）调查及证据

5.案件调查终结的条件是：相关证据均已收集完备，且足以清楚、全面地反映案件事实，不再有进一步调查的必要。调查终结后应当及时制作调查终结报告。调查终结报告不是最终的行政处罚决定，而是形成处罚意见的基础材料。制作调查终结报告是内部程序，一般不对外公开。调查终结报告的要件有：

A.当事人基本情况：当事人是自然人的，应当列明该自然人的主要身份信息；是非自然人的，应当列明其企业名称（字号）、住所地，同时列明其法定代表人或经营人、主要负责人的信息。这需要在调查过程中收集当事人的身份证、营业执照等资料。当事人信息错误或缺失，有可能导致行政处罚决定违法。B.案件来源及调查经过（包括采取行政强制措施的情况）：案件来源是指线索来源、立案过程及时间，调查经过需要载明调查人员是谁、采取的调查方式有哪些以及具体调查时间。采取行政强制措施的，要写明原因、采取强制措施的批准经过、实施时间以及期限等。C.事实及证据：凡属认定的事实，均应有对应的证据支撑。证据之间存在不一致乃至相悖的情况时，要对证据进行必要的分析认定，按照证明力的大小作出选择，并对是否认定某项证据予以说明。一般而言，书证（特别是司法裁判、行政公文等公文书，具有公信力和不宜更改性）、物证的效力优于言词证据（询问笔录、证人证言、当事人陈述），原始证据（不仅仅指原件）优于传来证据，直接证据优于间接证据。证据应当形成链条，系统反映案件事实。以违法手段获取的证据不能作为认定事实的根据。D.违法行为的性质：既属于法律规定的哪一类违法行为。定性（结论）时，应当将案件事实（小前提）与对应的法律条款（大前提）进行三段论式的推理。本质上属于法律适用。E.处理意见及依据：根据违法行为的性质及裁量因素，确定拟处罚的内容。本质上也属于法律适用。

F.其他需要说明的事项：会对处理意见产生影响的其他事实；同类案件的处理原则、惯例等。医保基金违法行为行政处罚的基本程序要求（四）告知与听证

1.告知程序：医保部门作出行政处罚决定前，应当书面告知当事人拟作出的处罚决定的事实、理由及依据，告知当事人享有陈述申辩权，并听取当事人的陈述申辩。《行政处罚法》将告知程序放在“一般规定”部分，未明确其与调查程序的先后顺序。《医疗保障行政处罚程序暂行规定》将告知程序放在调查程序之后、处罚决定作出之前。2.听证程序：对属于听证范围的行政处罚（《行政处罚法》第六十三条），应当告知当事人享有要求听证的权利；当事人要求听证的，应当组织进行听证。行政处罚法将听证程序单独作为一节，与简易程序、普通程序并列，《医疗保障行政处罚程序暂行规定》将听证程序放在处罚决定作出之前，同样没有明确其与调查程序的先后关系。

3.进行告知和听证的前提，是医保部门已经初步确定拟作出的行政处罚的内容，从逻辑和具体实施的角度讲，告知、听证应当在调查终结后进行。但告知程序、听证程序的主要目的都是听取当事人对案件的意见（既包括对事实方面的，也包括法律适用方面的）。当事人在陈述申辩及听证时，有可能提出新的事实、证据，甚至可能推翻已查清的案件事实；同时，当事人对违法行为的定性、拟处罚的内容也可能提出理由充分的异议。因此，告知程序、听证程序不能与调查程序完全割裂来看。一般情况下，调查程序终结后进行告知、听证，当听取陈述申辩或通过听证发现案件事实可能存在问题时，医保部门可以根据具体情况重新进行调查。4.告知程序的要点：A.告知的形式应当是书面（行政处罚告知书），载明拟处罚的事实、理由和法律依据、当事人享有陈述申辩权等内容。行政处罚告知书应当依法送达给当事人；医保基金违法行为行政处罚的基本程序要求（四）告知与听证B.医保部门应当全面地听取陈述申辩，并根据陈述申辩内容对案件事实、理由及法律依据进行复核；C.医保部门不能因为当事人的陈述申辩而加重处罚内容。5.听证程序的要点（与法院开庭审理非常相似）：A.听证程序的适用范围：重大的行政处罚（数额较大的金钱罚，停业、关闭等较重的资格罚）；B.要求听证权可以在行政处罚告知书中一并告知，也可单独书面告知，告知书应当依法送达给当事人；C.当事人应当在收到告知书后五日内提出听证要求，五日内未提出的，视为当事人放弃听证权利。但当事人超过五日提出听证要求的，医保部门仍可举行听证；D.医保部门应当确定合理的听证时间及地点，提前七日通知当事人及有关人员，通知方式以书面为宜；E.听证参加人不限于当事人及其委托代理人，还可以通知有关人员（如受害人、证人）等参加；F.听证原则上公开进行，涉及隐私或秘密的，可以不公开听证；G.听证的主持人不能同时是办案人员（如调查人员、询问人员等）。当事人有申请回避的权利；H.听证中当事人有权对证据进行质证，有权进行申辩并提交相应证据材料；I.听证应当制作笔录，听证笔录应当当场核对签字；J.听证笔录应当作为医保部门作出处罚决定的依据。医保基金违法行为行政处罚的基本程序要求（五）法制审核法制审核是《行政处罚法》于2021年修订时新增的一项重要内容，此前并无这一程序要求。

调查终结后，对符合某些特定情形的案件，医保部门应当进行内部法制审核，通过审核方能提交负责人作出处罚决定。法制审核由医保部门的内设法制机构实施，且审核人员不能同时是办案人员（与听证要求相同）。法制审核有期限（十个工作日，经批准可延长）限制。

1.适用法制审核程序的主要案件类型：罚款或追回基金数额较大的，解除医保服务协议且经过听证的，疑难复杂的，涉及重大公共利益的。2.法制审核的主要内容：A.程序方面：处罚主体有无权限（符合事务管辖、地域管辖、级别管辖等要求）；办案人员是否具备执法资格（涉及强制措施和证据的有效性）；是否履行了告知、听证等法定程序；办案期限是否合法等；B.事实及证据方面：证据是否充分、来源是否合法；案件事实是否清楚；C.法律适用方面：对违法行为的定性是否准确；拟处罚的种类、幅度是否合法；D.合理性方面：处罚幅度是否适当（裁量权的行使是否合法）；E.其他方面：是否存在需要移送司法机关的情形等。

3.法制审核的结果：严格讲，上述任何一项内容存在错误或不当，法制机构都应当提出不同意见。事实方面的问题，可以建议继续调查；法律适用方面的问题，可以建议变更；程序方面的问题，可以建议进行纠正或补救。

4.根据法制审核意见重新处理并形成新的调查处理意见后，应当再次进行法制审核。医保基金违法行为行政处罚的基本程序要求（六）行政处罚的决定程序立案、调查、告知（以及可能进行的听证、法制审核）程序全部完结后，医保部门应当及时作出处罚决定。根据不同情形，作出决定的程序也有区别：1.普通案件可以由负责人（指行政机关负责人，一般是“一把手”或分管局领导；内设机构的负责人不具有决定权）经审查后直接作出决定。2.须经负责人集体讨论决定的案件：A.涉及重大安全问题或有重大社会影响的案件；B.调查处理意见与法制审核意见存在重大分歧的案件；C.负责人认为应当提交集体讨论的案件。

负责人集体讨论应当形成讨论记录。讨论记录不同于会议纪要，要记录具体的讨论过程（言下之意，需要有专人负责记录工作），特别是对关键问题的意见、不同意见等。讨论记录应当由参加人员签名，并存入卷宗。集体讨论属于内部程序，一般不对外公开。

最终作出的决定应当符合集体讨论的多数意见或一致意见。

3.负责人审查及集体讨论的主要依据包括但不限于：A.调查终结报告；B.法制审核意见；C.陈述申辩意见；D.听证笔录或报告。必要时，负责人应当对案件的主要证据、行政程序进行全面审查或集体讨论。4.决定的类型：行政处罚决定、不予行政处罚决定、移送决定（移送其他部门或司法机关）。

5.负责人作出的决定是最终确定当事人行政法上权利义务及法律责任的行政文书，应当符合一定的形式要件及结构：A.文书名称；B.当事人基本情况；C.案件来源及查办经过；D.查明的违法行为事实及相应证据；E.处罚（或不予处罚）的法律依据，处罚（或不予处罚）的结论、内容；F.履行方式及期限；G.救济途径及期限；H.落款（盖章、日期）。医保基金违法行为行政处罚的基本程序要求（七）送达及执行1.送达：行政处罚程序中形成的行政文书，其中针对当事人作出的应当依法送达给当事人，包括但不限于：立案告知书、调查通知书、提交证据通知书、询问通知书、行政强制措施决定书、解除行政强制措施决定书、先行登记保存物品清单、封存物品清单、行政处罚告知书、听证告知书、听证通知书、行政处罚决定书（不予行政处罚决定书）。送达的方式：依据《行政处罚法》第六十一条的规定，行政处罚决定书的送达适用《民事诉讼法》第八十四条至九十二条关于送达的相关规定（以及民事诉讼法司法解释中关于送达的规定）。一般规则：宣告、当面交付→直接送达，或由其共同居住的成年家属代收or留置送达→邮寄送达or经当事人同意，可采取传真、电子方式送达→公告送达。直接送达时应当由二人共同进行，留置送达还应邀请见证人并签字。送达行政文书应当制作送达回执，并由受送达人在回执上签字。受送达人拒签的，送达人应当如实记录。2.处罚决定的履行与执行：行政处罚决定作出并送达后，对当事人发生效力。当事人应当在决定书确定的履行期限内自行履行相应义务（如缴纳罚款、退还医保基金等）。当事人不履行义务的，医保部门应当申请人民法院强制执行。医保部门不具有直接强制执行处罚内容的权力。

申请强制执行的要点：A.当事人的履行期限已届满；B.行政处罚决定的复议申请期限和起诉期限已届满，且当事人未申请复议、提起诉讼，或当事人申请复议、提起诉讼，其请求均被驳回；C.向当事人所在地基层法院申请；D.申请期限为当事人起诉期限届满之日起三个月之内（有正当理由逾期申请的除外）；E.人民法院作出不准予执行裁定的，可以向其上一级人民法院申请复议。

申请执行的内容：处罚决定本身所确定的内容。当事人不履行义务所形成的加处罚款，应当另行单独作出行政决定并申请强制执行，不能在处罚决定的执行程序中一并执行。医保基金违法行为行政处罚的基本程序要求（一）什么是行政裁量

1.行政裁量的含义行政裁量是指行政机关在法律规定的范围和幅度内，根据案件事实和一定规则，对行政处罚的具体内容予以确定的过程。进行行政裁量的前提是法律规定了一定的浮动空间，例如“处以一倍至五倍罚款”，一倍至五倍范围内就是裁量空间。没有空间就不能进行裁量。

行政裁量的作用范围（裁量空间的类型）：A.是否给予处罚；B.给予什么种类的处罚（以治安处罚为例，有警告、罚款、拘留多种处罚种类）；C.在某一处罚种类中给予什么幅度的处罚。

2.行政裁量的意义行政法有两项基本原则：一是合法性原则，主要指行政权力的运作要符合法定程序和形式要求；二是合理性原则，指行政行为的内容是对当事人的权利义务进行合理的处分，无论是授予利益还是施加负担或制裁，都不能超过必要的限度。行政行为仅具有合法性、不具有合理性，仍会对其效力产生否定性影响。

行政程序主要侧重行政行为的合法性，行政裁量则主要侧重行政行为实质内容的合理性。

对行政裁量权的行使进行约束和规范，是实质法治的要求，更是法治进步的表现。行政裁量基准的出现和科学设定，是行政法治的一个重要标志。

在行政复议、行政诉讼中，复议机关和法院会对裁量权的行使是否适当进行审查，并作出相应判断。

医保基金违法行为行政处罚的裁量（二）如何进行裁量1.裁量过程中需要考虑的因素：违法行为的事实、性质、情节、危害程度、危害后果、当事人主观过错，还包括年龄、精神状态，是否被胁迫、被诱骗，有无主动投案、主动供述事实、立功表现等。这些因素应当有相应的证据或事实作为支撑。不能在没有相关任何证据和事实的情况下凭空进行裁量。

裁量时不得考虑与案件处理明显无关的因素，如当事人的籍贯、属相、血型甚至性别等等。2.裁量的依据：《行政处罚法》的相关规定；《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保领域的法律、法规、规章当中的罚则；《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》、省一级医保部门制定的裁量权适用规则及具体的裁量基准。3.裁量情形：A.减轻：在法定处罚幅度以下进行处罚；B.从轻：在法定处罚幅度的中点以下进行处罚；C.从重：在法定处罚幅度的中点以上进行处罚；D.不予处罚。

4.《行政处罚法》规定的裁量类型（《行政处罚法》第三十条至三十三条）：A.应当从轻或减轻：已满十四周岁不满十八周岁的未成年人有违法行为的；主动消除或减轻危害后果的；受胁迫或诱骗的；主动供述尚未掌握的违法行为的；配合查处有立功表现的；法律、法规、规章规定的其他情形。B.可以从轻或减轻：未完全丧失辨认能力或控制能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的。C.可以不予处罚：违法行为轻微，及时改正且没有造成危害后果的；初次违法且危害后果轻微及时改正的；没有主观过错的。

医保基金违法行为行政处罚的裁量1.行政责任的承担《行政处罚法》第三十条规定，不满十四周岁的未成年人有违法行为的，不予行政处罚；第三十一条规定，不能辨认或者不能控制自己行为的精神病人、智力残疾人有违法行为的，不予行政处罚。是否能够承担行政责任，需要根据年龄、精神状态进行判断，无行政责任能力人不能成为处罚对象。2.“一事不二罚”《行政处罚法》第二十九条规定，对同一违法行为不得给予两次以上罚款的行政处罚。同一违法行为违反多个法律规范的，按照罚款数额高的规定处罚。

当“多个法律规范”由不同行政主管部门分别执行时，应当如何处理？加强部门间沟通协调，仍然只能作出一次罚款。

对“一事”的界定：当违法行为处于持续状态时如何处理？3.行政处罚时效制度

违法行为在两年内未被发现的，不再给予行政处罚。4.责令改正