2017医师执业注册申请审核表、体检表、聘用证明_第1页
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文档简介

医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公姓姓名身份证号所学系、专业家庭地址及邮编业务水平考核机考核培训时间及何时何地因何种原因受过何种处处分专业技术职务任职资格学历健康状况性别年月日其其他要说明技术职务证明人个人工作经历注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)类别址拟执业机构年月日拟在该机构执业时间机构登记号本人意见单位电话和和拟执业机构卫生计生行政部门意见年月日山东省医师执业注册健康体检表二〇〇年月日山东省卫生厅制姓名: 性别:照片 出生年月: 医师资格证书号码： 拟受聘医疗机构名称： 地址： 邮编： 承检医院： ：：：：：：心肺肝胆脾胃内科外科神外科神经科五官科辅助检查医师意见(初步诊断)：医师意见(初步诊断)：医师签名：医师意见(初步诊断)：医师签名：医师意见(初步诊断)：医师签名：腹部B超(肝、胆、胰脾、肾)：医师意见(初步诊断)：医师签名：注册机关盖章年月日体检结论注册机关意见辅助检查粘贴单注:本表正反面打印到A4纸上用证明聘用单位姓名性别年龄受聘人专业职称学历医师资格级别执业医师□执业助理医师□医师资格类别临床□中医□口腔□公共卫生□聘用时间年月日———

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