抗生素相关性腹泻课件

抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻(AAD)是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。Bartlett将其定义为伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。有700多种药物可引起腹泻,其中25%为抗生素。AAD的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同,一般为5%～25%。

基本概念病因和发病机制肠道菌群紊乱抗生素干扰糖和胆汁酸代谢

抗生素的直接作用

一、病因和发病机制

1.2抗生素干扰糖和胆汁酸代谢抗生素的使用，肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻；抗生素应用后使具有去羟基作用的细菌数量减少，特别是具有7α?去羟基功能的细菌数量很低时，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈刺激大肠分泌，常继发分泌性腹泻。一、病因和发病机制

1.3抗生素的直接作用抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜损害和肠上皮纤毛萎缩，引起细胞内酶（双糖酶）的活性降低，从而导致吸收障碍性腹泻；某些抗生素（如大环内酯类）是胃动素受体的激动剂，而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐。

一、病因和发病机制

AAD以腹泻为主要表现，其临床症状可轻可重。轻型患者仅表现解稀便2～3次/d，持续时间短，没有因腹泻而发生中毒症状，该型属于Ⅰ度～轻Ⅱ度肠道菌群失调，易被临床医师忽视。二、AAD的临床表现

中等型患者肠道菌群失调在Ⅱ度和Ⅱ度以上，临床腹泻次数较多，可以合并肠道机会菌感染，大便可出现红、白细胞，值得注意的是该型易被诊断为感染性腹泻而不断使用大剂量广谱抗生素，其结果导致抗生素与腹泻形成恶性循环，病情发展。二、AAD的临床表现

抗生素使用时间越长、联合使用抗生素种类越多，腹泻的发生率越高，高级广谱抗生素种类越多，引起腹泻的危险性越高；AAD严重程度与下列因素有关

（2）医疗操作、检查和各种治疗措施，特别是有肠道损伤性检查、治疗措施越多，引起AAD发生的机会越大；AAD严重程度与下列因素有关

3.1大便常规检查一般病例无异常发现，较严重的病例可出现白细胞或红细胞，继发霉菌感染时也可直接发现病原。三AAD的实验室检查

（1）大便直接涂片革兰染色观察法（2）肠道各种细菌定量培养法。近年不断兴起和逐渐开展使用的分子生物学技术检测分析肠道菌群为诊断肠道菌群紊乱和AAD提供了快速、准确的检测方法，如PCR变性梯度凝胶电泳（PCR?DGGE）、PCR温度梯度凝胶电泳（PCR?TGGE）、基因芯片等。

3.2肠道菌群失调的检查

为确定AAD有无机会菌（如变形杆菌、克雷伯杆菌、沙门菌等）感染，应将患者的粪便作厌氧菌培养以获得机会菌优势生长的证据，尤其对怀疑PMC的病例应至少送2份粪便标本。

3.3针对继发细菌感染的特定检查

3.3针对继发细菌感染的特定检查

目前检测大便CD毒素A、B则成为快速诊断CDAD的主要手段。临床上广泛采用酶联免疫法（ELISA）检测腹泻患者CD毒素A、B。ELISA毒素A+B在大便培养结果出来前，具有100%特异性和敏感性，可以作为快速、可靠的检测方法。三AAD的实验室检查

3.4其他相关检查结肠镜检查、腹部立位平片、腹部CT三AAD的实验室检查

4.1无腹泻患者诊断在使用抗生素后发生腹泻并能排除基础疾病或其它相关原因所致的腹泻，此情况均要考虑AAD诊断；若同时有肠道菌群紊乱证据，则诊断AAD基本成立。四AAD的诊断

AAD治疗立即停用抗生素或调整抗生素

补充益生菌，恢复肠道正常菌群

加强对症支持治疗

五、AAD治疗保护肠道粘膜

针对AAD中特殊细菌感染治疗

5.1立即停用抗生素或调整抗生素大约22%的病例在停用抗生素后3d内临床症状缓解。

五、AAD治疗

5.2补充益生菌，恢复肠道正常菌群常用益生菌包括：双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌、酵母菌等的制剂，此外合生元和益生元也有相同或类似作用。

五、AAD治疗

5.4保护肠道粘膜补充锌等微量元素，避免肠道进一步损伤。

五、AAD治疗

5.5针对AAD中特殊细菌感染治疗对于中度以上及症状持续的患者，予口服甲硝唑或万古霉素，但甲硝唑或万古霉素有停药后多次复发现象以及本身也可以引起难辨梭菌性肠炎的问题。最近受较多关注的有以下两个新药：一是硝唑尼特，对难辨梭菌有较强的体外活性且口服给药肠道内浓度高。另一个药物tolevamer，是一个阴离子聚合物。目前正在研究中的治疗CDAD的药物还有雷莫拉宁（ramoplanin）、OPT?80、rafalazil、CD毒素A和B的单克隆抗体等。SougioulitzisS等。报道用CD毒素A、B制成疫苗治疗复发的CDAD病人。对于念珠菌感染给予制霉菌素、氟康唑等治疗。

五、AAD治疗

不良反应分析用药与不良反应的出现有无合理的时间关系?

如在前面病例中提到的头孢哌酮/舒巴坦，12小时后出现了水疱，表皮脱落等症状。很明显是与用药有时间关系。不良反应是否符合该药已知的不良反应类型？

如青霉素可以引起过敏性休克。但有些药物不会引起过敏性休克；或不知道是否会引起过敏性休克。停药或减量后，反应是否消失或减轻？停药或减量后，ADR症状的变化或未停药或未减量的情况。再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？如用某种药物后出现不适（如头晕），但仍需继续用药，在此种情况下ADR是否再出现。反应是否可用并用药的作用、患者疾病的进展、其他治疗的影响来解释？患者疾病的进展和因病情需要所做的其他辅助治疗。如：化疗、透析、造影、腰穿等。

不良反应分析判定药品与ADR的关联性：说明：＋表示肯定；－表示否定；

±表示难以肯定或否定；？表示情况不明。

12345肯定＋＋＋＋－很可能＋＋＋？－可能＋－±？？±？可能无关－－±？？±？待评价：需要补充材料才能评价无法评价：评价的必须资料无法获得药物不良反应实例例：女，34岁，因流行性腮腺炎采用注射阿昔洛韦钠250mg，加入生理盐水注射液100ml，静滴，每日1次。用药8h后，患者出现肉眼可见血尿，尿样分析红细胞++++，白细胞+++，少量鳞状上皮细胞及粘液，留取中段尿确认，并停用阿昔洛韦，4d后，恢复正常。用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系+反应是否符合该药已知不良反应/事件类型+停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻+再次使用可疑药品是否出现同样反应/事件？反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展或其他治疗的影响来解释-判断：本例很可能为注射用阿昔洛韦的不良反应。药物不良反应实例分析预防药品不良反应的几点建议及时更新知识，充分了解各类药物特性、有效性与安全性，以及可能发生的不良反应，要有药物警戒性意识，选择安全性高的品种尊重患者的知情权，对副作用明显，或已有严重ADR病例报告的药品，应事先告知或签署知情同意书。严格按照药品使用说明书给药，超说明书范围使用应有充分的依据，并事先告知。预防药品不良反应的几点建议按要求储存药品，投药前再次确认效期；密切观察患者服药后的症状，及时识别药物不良反应并及时停药采取有效措施；出现严重药物不良反应时应及时采取有效治疗措施，并立即报告有关部门；难于判断时，可向ADR中心咨询，要求提供信息检索服务。医生患者药师护理政府患者安全共同参与携手努力

媒体谢谢

主要是使用非医学用语甲亢－甲状腺功能亢进；将药名+不良反应=ADR名称：双黄连过敏反应；填写不具体,未明确解剖部位或使用诊断名词不正确或不准确：溃疡－口腔溃疡胃肠道反应－恶心、呕吐；将用药原因作为ADR或原患疾病的诊断：术后预防感染－胆囊炎术后；……易错项-原患疾病和不良反应名称

不良反应过程描述

—3个时间3个项目和2个尽可能

3个时间：

不良反应发生的时间；采取措施干预不良反应的时间；不良反应终结的时间。3个项目：

第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检查；药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查；发生药品不良反应后采取的干预措施结果。2个尽可能：

不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体；与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写。例1：患者因肺炎，于2003年1月25日给予头孢哌酮/舒巴坦加入0.9%氯化钠200ml静滴，12小时后患者上肢及胸背部皮肤出现水疱，表皮脱落，伴瘙痒；体温：38℃；化验室检查：白细胞21x109/L，中性粒细胞98%，尿少。诊断：剥脱性皮炎。停用头孢派酮/舒巴坦；给予地塞米松10mg静滴，异丙嗪25mg肌注，抗感染治疗。5天后症状逐渐好转，10天后痊愈。例2：患者于2010年1月29日因感冒,上呼吸道感染入院.入院查血常规：白细胞17.6x109/L，血小板120x109/L。入院后即给予穿琥宁注射液0.6g静滴，1次/日。2月6日，患者输液处出现淤斑及大块血痂，伴有鼻衄，当日停止使用穿琥宁注射液；查血常规：血小板41x109/L，2月7日化验血常规：血小板20x109/L。考虑是穿琥宁所致血小板减少。停药。鼻腔填塞纱条，凝血酶、云南白药混合涂抹。

总结一句话：“三个时间三个项目两个尽可能。”套用格式：“何时出现何不良反应(两个尽可能)，何时停药，采取何措施，何时不良反应治愈或好转。”要求：相对完整，以时间为线索，重点为不良反应的症状、结果，目的是为关联性评价提供充分的信息。

不良反应过程描述

—3个时间3个项目和2个尽可能

药品信息常见错误：通用名、商品名混淆或填写混乱，剂型不清；生产厂家缺项，填写药厂简称；把产品批号写成药品批准文号；用药原因错误；并用药品率低。用药原因：此次用药的原因，如高血压性心脏病的病人，因肺部感染而用氨苄青霉素引起的ADR，