创伤气道处理

创伤气道处理I.引言特殊技术用于气道治疗依赖于创伤的类型和程度。例如：颅底骨折禁用鼻气管插管法。广泛的颜面部创伤排除口腔气管插管，必要时采用环甲膜切开术或气管切开术(见本章W.B.部分)。颈部创伤(钝伤或穿通伤)需采用清醒状态下纤维光学技术放置气管内套管(ETT)(见本章W.A.1.部分)。不考虑特殊创伤，最初的气道管理是给予补充氧气，若有指征给予通气支持。II.创伤时气道的评估病史创伤创伤的性质：患者来就诊前，创伤本身可能是来自机动车的撞击、受限的和非受限的、正面撞击、意识丧失、创伤范围等(见第6章：初期评价和复苏术)。去医院途中管理患者气道的困难恰当的医疗信息最初的评估生命体征评估生命体征、气道、呼吸、循环和神经系统状态(ABCN)。气道管理装置记下已有的所有通气治疗设备的性能(如：E1Tr、口咽部套囊)及其适应证。静脉注射途径查体1•应对创伤患者仔细检查有无面部骨折、出血和软组织肿胀，这些给面罩通气和经口气管插管带来了很大挑战。2•如果不确定颈椎是否损伤，那么在整个检查过程中须保持颈椎固定。3.以下情况很难建立合适的气道开放面部骨折(见第16章，颌面部创伤的评估和即刻处理)。口咽部或咽部有无出血、呕吐、分泌物或异物。喉、声门或气管解剖结构破坏。颈椎损伤：给患者在颈椎固定下行喉镜检查定位［“Sniffing位”(见本章V.C.I.e部分)］是困难的或不可能的(颈托牵引)，由于血肿或不稳定颈椎的破坏使解剖位置变形。4•除了与创伤有关的因素外，预先判断造成气道管理困难的原因无法张口。先前疾病所致的颈椎固定(如：颈椎融合)。甲颌距离变短(从甲状腺软骨切迹到下颌的距离)且颈部最大伸展。正常甲颌距离是6cm(约四横指)。下颌后缩(小颌)。巨舌(巨舌症)。切牙突出。颈部肌肉短缩。肥胖症。5•Mallampati分类法用来预测在直接喉镜检查中看到声带的难度。此分类依据的研究发现，当舌根部与张开的121腔不对称变大时，声门观察受到影响。评估时，让患者坐直，头居中，口尽量张开，舌头在不发音的情况下尽可能外伸。此分类法分四级：（1）1级：可见咽腭弓、软腭和悬雍垂。（2）11级：可见到咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌根部挡住。（3）iii级：仅可见软腭，预测气管插管较困难。（4）IV级：软腭也不可见，插管很困难。6•牙齿参差不齐加大了气道操作过程中牙齿损伤或脱落的危险。若时间允许，在进行通气治疗前找出松动的牙齿，将其保护或拔掉。评估喉部结构的活动度。气管应在胸骨切迹中线上方处触及。检查颈部是否有外伤瘢痕，甲状腺是否肿大，有无气管旁肿块。若清楚查出颈椎骨折，就评估其颈部活动度。患者能使下颌触及胸部，向后伸展颈部，向外侧旋转时不引起疼痛或感觉异常。实验室评估一般而言，对多数患者进行通气评估、病史采集和体格检查就足够了。然而，还包括一些有用的辅助检查：X线（胸部和颈椎系列）或是cT会显示出气管损伤或移位。动脉血气分析可显示低氧m症（尤其在寒冷或血管收缩时其脉搏血氧定量法是不可靠的）或高碳酸血症。山.气道管理胃排空延迟或创伤患者未禁食均存在使胃内容物误吸的高风险。因此，有效通气的最终控制要求放置带有套囊的气管内插管。非紧急的通气治疗如创伤患者意识清楚，能言语，听从命令，呼吸平稳且生命体征稳定，大多无需紧急通气治疗。患者意识丧失，但能维持呼吸（呼吸频率和潮气量正常；血氧饱和度正常；动脉血气分析后P02、PCO：、pH值正常），也无需紧急通气治疗。紧急通气治疗如患者意识清楚，查体合作，但不能言语，伴阻塞性呼吸类型，气道阻塞可快速确诊（通过检查辅助呼吸肌、鼻腔张开）。如无法快速解除气道阻塞，患者的呼吸窘迫需紧急控制。紧急通气治疗如患者意识丧失，没有足够的呼吸功力，无法解除气道阻塞，进行性加重的呼吸窘迫，立即给予100%纯氧面罩通气，作为气管插管和保证通气安全的第一步。IV.面罩通气指征预先吸氧由面罩通气给予100%纯氧，供应氧储存量，延缓去饱和，此时气管内插管或最终通气治疗的其他方法是安全的。辅助或控制通气作为最初复苏的重要部分。技术面罩通气技术包括放置面罩和维持气道开放。所选面罩要使患者感到鼻、面颊和口周围紧密而舒适，塑料透明面罩无毒害气体，可看到嘴唇（颜色）和口腔（分泌物或呕吐物）。对已知或怀疑颈椎损伤者，须采取措施使颈部居中。面罩放置乳左手持面罩，三四指沿着下颌，小指放在下颌角，拇指和示指放置面罩上。b.右手用于控制呼吸囊。巴若患者体形较大，需双手调节面罩，让助手控制呼吸囊。d.面罩头部的带子用于调节面罩的松紧度。患者面部创伤或无牙齿，由于解剖结构异常，上颌到下颌塌陷，一般依靠牙齿维持，将面临面罩与面部有效接触及良好密封的困难。如果合适，可考虑经口或经鼻气道插管来解决这个问题。如咽反射正常时，可能不能耐受经口气管插管。采用经口气管插管带来很多并发症，如：呕吐、喉痉挛和牙齿损伤。如经口插管型号错误可以加重阻塞，如插管太短可压迫舌，但太长亦会抵住会厌。患者清醒、安静、咽反射正常，对经鼻气管插管比较容易耐受。但经鼻气管插管不能用于颅底骨折的患者，可引起鼻出血，也应避免在接受抗凝治疗的患者使用。若必须面罩通气，面罩与面颊及其周围组织应压紧以减少漏气。如果患者必须经辅助或控制呼吸，操作中需要双手配合，需要一名助手帮忙。通过喘鸣或胸腹部的“矛盾运动”来判定自主通气时的气道阻塞。另外，储气囊无法记录呼吸偏差。正压通气时，气道峰压抬高。下列情况时，气道开放可恢复(和临床类似)：颈部伸展。颌牵引，即把手指放于下颌角并向上推。(3)头旋转。经口或鼻气管的插入。如患者面部创伤，有胡须，体重指数＞26kg/m2，缺牙，年龄＞55岁，或有打鼾史，面罩通气是困难的。恰当的经口或经鼻气道通气和喉罩一样，更易用于辅助面罩通气。并发症面罩引起口、下颌、眼或鼻周围软组织压伤，加重以前存在的面部创伤。通气停止导致喉痉挛或呕吐。面罩通气不能预防胃内容物误吸。喉咽部肌肉的强烈收缩引起气道阻塞、喉痉挛，可通过颌牵引和持续正压通气使之减轻，如果失败，可用小剂量司考林(静注或肌注)。V.气管内插管快速诱导插管多数伤员在损伤数小时内已进食水，并且创伤延缓了胃排空，因此胃内容物误吸对患者都是高风险。所以，当考虑通气支持时，建议采用有套囊的E啊进行气管内插管。考虑到误吸的危险，同时通气困难已确定，此时应给予快速有序的气道诱导，放置气管内插管。提前给予吸100%纯氧(3〜5分钟潮式呼吸，若时间充足，予以4倍呼吸容量)。通过应用快速神经肌肉阻断剂达到诱导作用，尽可能早的进行气管插管。插管前无论何时都不能给予正压通气，因为任何胃膨胀都将加大误吸的危险。c应维持压迫环状软骨(Sellick操作)，直到放置好气管内插管，这就进一步降低误吸的危险。然而，Sellick操作对颈椎造成损伤的临床后果或安全性仍有待证实。如怀疑通气困难，应考虑清醒状态下纤维光学插管(见本章W.A.1部分)。指征紧急气管插管适用于以下患者气道阻塞。通气不足。严重的低氧血症。严重的认知缺损(GCS评分＜8)。⑸心脏骤停。(6)严重出血性休克。紧急气管插管适用于吸烟患者及以下情况气道阻塞。严重的认知缺损(GCS评分＜8)。大面积皮肤烧伤(＞40%)。运送时间过长。即将发生的气道阻塞：中重度面部烧伤；中重度口咽部烧伤；内镜检查可见中重度气道损伤。经口气管插管(建议)1.技术经麻醉诱导，在喉镜观察下进行插管。Macintosh和Miller镜片最常用。Macintosh镜片是弯曲的，末端插入浅沟(舌根部和会厌的咽表面处)，可以很好地看到口咽和喉咽，使得气管内插管具有更大的空间并减少会厌的创伤。镜片尺寸从1〜4不等，多数成人采用3号镜片。Miner镜片是直的，其末端位于会厌下方，会厌被挑起以暴露声带。Miller镜片使声门打开时更好的暴露，但通过1：3咽和喉咽的通路较小。尺寸为0〜3。多数成人采用2号或3号镜片。为了达到喉镜的最佳位置，患者应处于“Sniffing位”一一寰枢椎伸展，低位颈椎屈曲。“Sniffing位”尽量使口、喉、咽的轴线，从嘴唇到会厌几乎在一条直线上。“Sniffing位”对颈椎的活动度有要求，对可能不稳定的颈椎，要注意直接喉镜检查的安全。考虑到“Sniffing位”大多跟寰枢椎的活动有关，有争论的是进行直接喉镜检查时，当颈部稳定时对可疑的或确定的低颈椎损伤是否安全。然而，研究是回顾性的(典型的方法是，助手把手放在患者乳突处轻轻牵拉使颈居中)。然而，回顾性研究显示，虽然样本数较小，建议进行直接喉镜检查时要保持警惕。另外，过度牵拉本身容易造成神经系统损伤，请注意。当患者清醒时插管，可供选择的是在全身麻醉诱导下进行直接喉镜检查。有理由认为任何潜在的神经损伤容易被确定，因此可以防止发生在清醒患者身上。但研究表明，这项技术与直接喉镜检查相比在风险上并无优势。左手持喉镜的柄和镜片交界处，右手拇指和示指呈剪刀状将口腔慢慢撑开后，当把舌头摆到左侧时，将喉镜插入到口腔的右侧，以避开切牙。口唇不能被夹在镜片和牙齿之间，然后将镜片移到中线直到看见会厌。抬起舌头和咽部软组织以暴露声门，用喉镜上抬而不是作为杠杆以防止损伤上颌切牙或牙龈。合适的气管插管尺寸在于患者年龄、体型以及手术方式°7mm型号的通常用于大多数女性，8mm型号的通常用于大多数男性。持气管插管首先从口腔的右侧切牙通过口腔，然后到声带。如果用Macintosh喉镜显示声门不完全，就需立即把会厌作为标记，在其下方使气管内套管插入气管，如果可能，甲状软骨和环状软骨的外部操作也可以帮助显示，一旦气管插管头部通过声带，继续往前插一点，使气管插管的套囊正好在声带下面。留意与患者的切牙或嘴唇对应的ETr上的标记，并且记录到病历以供参考。给气囊注入气体以达到密闭，保持20〜30cmH,0的气道正压。通过确定呼气末潮气中的二氧化碳含量和听诊胃部及左右侧肺部，调整合适的气管内插管位置，如果呼吸音仅仅位于一侧肺部，可能插入:左或右)支气管，ETT管应拔出，直到双侧肺呼吸音均能听到，在两侧腋窝听诊呼吸音以减少对侧呼吸音传导所引起误导的机会。用胶带安全固定气管插管，最好是贴近骨性结构拉紧皮肤。经口气管插管的并发症包括嘴唇、牙齿、舌头、咽喉和气管黏膜的损伤。环状软骨撕脱伤和声带损伤较少。2.麻醉诱导剂考虑到血流动力学的不稳定通常与创伤有关，因此要仔细选择诱导剂。虽然在颈椎损伤时颈部骨骼肌会优先为它提供稳定性，但是颈椎损伤的患者采用神经麻痹药物会使插管变得容易，也似乎未加重神经系统的症状。血流动力学稳定的患者，可以安全地使用硫喷妥钠(4mg/kg，i")或异丙酚(2.5mg/kg，i“)进行全身麻醉。但由于这些药物可以使血流变慢或产生负性肌力作用，因此在低血容量或血流动力学不稳定的患者中使用标准剂量也可能产生明显的血压降低。依托咪酯(0.3mg/kg，i.v.)在低血容量患者中可以提供稳定的心血管作用。氯胺酮(1—2mg/kg，i.v.)可以通过其拟交感效应保持血流动力学的稳定性。当刨伤患者其交感神经系统处于最大应激状态时，氯胺酮由于其负性拟交感效应在标准剂量也可产生低血压作用。术前应用苯二氮革类(如咪达唑仑)和止涎剂(如东莨菪碱)可以抑制氯胺酮的一些不良的副作用(如幻觉和口腔分泌物的产生)。在快速诱导中常用的神经肌肉阻断剂是去极化剂琥珀胆碱(1mg/kg，i.v.)。琥珀胆碱在烧伤、去神经或挤压伤的患者中可以导致细胞内钾释放以及高血钾性心脏骤停。烧伤患者24小时后可以应用琥珀胆碱，由于其接头处受体产生的高血钾效应不会很快发生。若对琥珀胆碱有禁忌证，贝0要选用非去极化剂(无高血钾的危险)。惟一的一种能产生快速的神经肌肉阻断剂的非去极化剂是罗库漠铵(1.2m〃kg，i-v.)，它在该剂量下无任何毒副作用。D。经鼻气管插管指征经鼻气管插管是一种需要在患者口腔内进行操作的过程。经鼻气管插管的方法由于其导致气道阻力增大和鼻窦炎的发生，故目前在长期插管中很少使用。禁忌证相对禁忌证包括以下几种：颅底骨折尤其是筛骨、鼻骨骨折、慢性鼻出血、鼻息肉、凝血紊乱、系统性抗凝和血栓溶解(即急性心肌梗死患者)。方法蘸取4%的利多卡因或苯福林与利多卡因的混合物进行鼻黏膜麻醉，并使血管收缩。如果两侧鼻孔都是开放的，则首选右侧鼻孔，因为大多数的£，I『11通过右侧鼻孔时会遇到平的鼻中隔，可以减少对鼻甲的损伤。•c下鼻甲干扰插管，也限制EfI’I.的尺寸大小，通常来说，直径6—6.5mm的用于女性，直径7一7.5mm的用于男性。d.预先吸氧、麻醉及由诱导产生的麻痹，已在口腔气管插管章节中做了描述。通过鼻孔进入咽之后，再把导管推过声门裂。整个过程在喉镜的直视下进行，必要时可以借助使用lU.gill钳。并发症并发症与前面提到过的口腔气管插管类似。鼻出血、黏膜下分离、肥大扁桃体的移动和腺体肿大也会发生。鼻腔插管也可以引起额窦和上颌窦的细菌感染和菌血症。巧・困难气道的辅助处理气道管理遇见的困难分为可预见的和不可预见的。虽然可预见的困难会给简单的口腔气管插管带来极大的挑战，但它能在最初检查时发现(例如严重的面部创伤、严重的颈部创伤引起大面积的解剖结构的紊乱)。不可预见性通气困难是指有经验的喉镜专家经过3次及以上的努力都不能在直视喉镜下看到声门。当遇到上述任何一种情况时，必须考虑其他的气道管理方法。这些可选择的方法分为手术性和非手术性的。A.困难气道的非手术处理方法1.纤维光学插管法纤维内镜是由玻璃纤维柬组成的有弹性的装置，它可以传播光和图像。纤维光束是易碎的，过度的弯曲会损坏可视元件。纤维内镜的工作槽被用于进行局部麻醉和切除。当纤维内镜接近声门裂的时候视野会受限制，因为分泌物、血及透镜的表面雾化可以模糊视线。把内镜的头部浸入热水中可以预防镜头雾化。经口腔或者鼻腔纤维光学插管的标准装备(1)口腔放咬牙器或者Ovassapian口咽通气道。(2)局麻药和血管收缩药。吸引器。带光源的无菌纤维内镜。指征柔韧的纤维内镜可用于清醒或者麻醉的患者，以评价和插入气道。它也可以用于鼻腔或者口腔插管，并且是可预见气道管理困难者的首选方法。由于最初的纤维插管被用于已知或者可疑的颈椎病理情况，但是还不能确定它比直接喉镜更有优势，如同前面讨论过的那样。纤维插管应该作为已知有气道管理困难病史患者的首选干预方法。技术方法如果对清醒患者进行纤维插管，那么气道的局部麻醉是相当重要的。这将包括：面神经鼓索支的麻醉(支配舌前2/3的感觉神经)、舌咽神经(支配舌后1/3的感觉神经)、喉上神经外支(支配舌底部至声门的神经)、喉返神经(支配声门以下的神经)。虽然每支神经可以被单独阻滞，喷洒4%的利多卡因依然是最快最有效的麻醉方法，也可以同时阻滞所有神经。可以慎重考虑使用镇静剂(芬太尼、咪达唑仑)来提高患者对此项操作的耐受。E1Tr被安装在润滑的纤维内镜上，吸引管附在吸引孔上，一只手握住操纵杆，另一只手推进或者操纵视野。在口腔喉镜操作中，经口腔气道是有用的并且具有良好的耐受性。当推进纤维内镜时，为了避免进入梨状隐窝，使内镜保持中线位是非常重要的。当内镜在喉下区及向会厌推进时，要把内镜的头部位置保持在前方。如果黏膜或者分泌物妨碍了视线，回撤镜头或者取回出来清洁镜头然后重新插入。(8)当内镜滑过会厌底部时，可以看到声带。推进内镜，使顶端保持中立位，直到看到气管环。如果局部麻醉是充分有效的，那么患者能耐受此项操作，不会出现咳嗽。内镜是稳定的，ETT在其上面推进并且进入气管。如果它和气道有抵触，则把ETT逆时针方向旋转90。，避免和前联合抵触，并且可顺利通过声带。2.建立喉罩气道通气(LMA)指征喉罩气道通气是面罩通气的替代品，能够作为进行气管内插管操作之前的临时措施。面罩通气尤其与创伤患者相关，因为这个群体气道管理困难的发生率很高，对此我们已经讨论了其中的很多原因。喉罩通气不能阻止胃内容物的误吸。所以在创伤患者，喉罩决不能考虑用于气管内插管的替代品，主要用于气道管理困难时的辅助处理。使用方法由于喉罩分儿童和成人不同的大小尺寸(表7-1)，所以选择喉罩型号非常重要，以尽可能选择适当的套囊装置。喉罩插入正确操作如图7-1所示。表7-1喉罩大小的选择确保套囊正确放气和润滑：LMA内表面不需要润滑因为任何润滑剂附着在喉部可引发喉痉挛。尽可能把患者头部放在合适的位置:使用气管内插管的“用力吸气”位也同样为LMA的插入提供了一个很好的姿势，但是之前也叙述了采用这种位置的局限性。插入LMA(图7-1)。我们通常使用一个软的牙垫以避免患者咬着LMA管并影响气流。往套囊里充气。当LMA位置正确并充气足够时，可在甲状软骨表面的组织看到一光滑的卵圆形膨胀。确保气管内插管后有适当的通气。使用LMA建立气道后，它可以用作气管内插管的管道，使用或不用纤维镜都可以。所用气管内插管的口径依放置LMA的大小而定。LMA插管系统LMA插管系统包括：一个弯曲的表面覆盖硅酮的不锈钢管(内径13mm)、一个15mm的末端连接器、一个手柄、气囊和一个会厌上抬柄。钢管直径足够大可以容纳有套囊的8ram的气管内插管，并且设计的长度也正好使套囊位于声带的远端°FastrachLMA和普通的LMA最基本的差别在于钢管、手柄和会厌上抬柄的不同。FastrachLMA的插入和普通的LMA一样。一旦插入并给套囊充气，它可作为单一的气道装置也可以用作插管的一个通道。如果继续做气管内插管，可以选择使用或不用纤支镜。如果尝试不用则需要使用一种顶端是钝角的气管内插管以减少软组织损伤。如果尝试盲性插管，需润滑EuromedicalILME，IfI'管并动作轻柔地插入Fastrach管中。在15cm处，ETT管的顶端会碰到会厌上抬柄。然后再将ErI-r管轻轻地送入气管，此时应握住LMA的手柄以获得支撑。作者并不主张在插管中使用Fastrach手柄作为杠杆。一旦插管成功，要证实管道的位置、气囊的充气情况以及插管的安全性，这些在本章V部分已经讨论过。LMA的发明者曾经报道两次使用该装置进行盲性插管的成功率达98.5%。一旦插管，则FastrachLMA要么留在原位或者拿掉，使ETT保持原位。如果LMA也留在原位就要使套囊放气；如果拿掉的话则不但要给套囊放气还要通过操作手柄把LMA移除，同时要使用一个气管内管道稳压器来维持气管内插管的位置。当使用LMA清理了患者的口腔并且插管比较稳定的时候这个稳压器就可以移除了。带灯光内芯带灯光内芯由一个韧性的发亮细管丝组成，它可以使ErItI'管盲性插入气管。插管时要保持光线比较暗这样才能保证带灯光内芯和ETT管沿着舌的曲度前进。颈侧部有红光表示插管的顶端已经进入到梨状隐窝。如果顶端进入食管，则光的明亮度要明显减小。当顶端位置正确位于气管时，则可发现颈前部有红光。在这一点上ErI，I'管以标准的方式滑落。B.困难气道的外科辅助方法环甲膜切开术其可以通过穿刺技术或外科切口进行。环甲膜穿刺指征：环甲膜穿刺最重要的指征是紧急通气的情况，通常见于气管内插管失败或由创伤或者异物引起的口咽部气道阻塞。方法：包括：①如果颈部损伤不能排除则需要患者呈颈部居中的仰卧位；②找到甲状软骨、环甲膜、环状软骨和胸骨上窝这些颈部标志部位，并进行颈部消毒；③用拇指和示指固定甲状软骨；④以朝向尾端的方向，用12-14规格的连有注射器的静脉套管针轻轻刺入环甲膜，并不断用注射器抽吸(图7—2)。通过不断地抽吸，确定安放在气管的位置。固定导管并移除穿刺针。在连上氧气之前通过导管进行呼吸以确定其在气管内的位置；⑤把一个内径3ram或7.5ram的气管内插管的接头插人到3ml注射器针筒上并和导管相连接；⑥通过喷射通气装置或者墙上悬挂的氧气流量仪把气道和高流量(大约每分500m1)氧供连接起来，使它们处于流量数值最大的状态；⑦通过周期性的干预氧流量，使流量以吸气呼气1：2进行呼吸。喷射通气装置每次喷射要能看到胸廓起伏；⑧虽然喷射通气可以用作一种暂时的氧气提供方法，但它不能提供充足的通气；⑨喷射通气在上气道完全阻塞的情况下是完全禁止的，因为它可以导致严重的气压伤。图7-2环甲膜穿刺并发症：由于环甲膜穿刺时导管放置的位置不正确可以导致严重的并发症，包括：气道阻塞、张力性气胸、皮下或纵隔气肿、出血、缺氧和死亡。有颈部创伤、喉气管损伤和解剖学上的困难(烧伤和颈强直)的患者危险性最大。其他的并发症包括：胃内容物误吸、食管、气管、甲状腺的损伤。］外科环甲膜切开术(1)指征：外科环甲膜切开术的指征和环甲膜穿刺术相似，它是外科紧急建立气道通气的选择方法。(2)方法：患者仰卧并且皮肤准备处于标准的手术状态。患者清醒时需要用1%的利多卡因进行局麻。用手术刀在环甲膜上进行横切口。用止血钳扩大手术切口，这样才能使带有套囊的气管造口术或气管内插管顺利进行(图7-3)。如果患者需要长期插管，则建议行气管造口术。开图7-3环甲膜切开术并发症：与这个过程相关的并发症包括：误吸、皮下组织建立假通道、声门下狭窄或水肿、喉部狭窄、出血或血肿形成、食管或气管撕裂伤、纵隔水肿或声带麻痹。导管