医院药事管理与合理用药讲述

医院药事管理与合理用药颜青中国医院协会1医院药事管理与合理用药讲述第1页

提要一、合理用药二、药事管理与药品治疗委员会三、药品治疗系统四、患者用药安全五、临床药师作用六、建立干预机制2医院药事管理与合理用药讲述第2页《处方管理方法》

第一条为加强处方开具、调剂、使用、保留规范化管理，提升处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律、法规，制订本方法。3医院药事管理与合理用药讲述第3页《医疗机构药事管理暂行要求》

第二条本要求所称医疗机构药事管理是指医疗机构内以服务病人为中心，以临床药学为基础，促进临床科学、合理用药药学技术服务和相关药品管理工作。第十条……开展以合理用药为关键临床药学工作，参加临床疾病诊疗、治疗，提供药学技术服务，提升医疗质量。4医院药事管理与合理用药讲述第4页《抗菌药品临床应用指导标准》抗菌药品应用包括临床各科，正确合理应用抗菌药品是提升疗效，降低不良反应发生率以及降低或减缓细菌耐药性发生关键。抗菌药品临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：（1）有没有指征应用抗菌药品（2）选取品种及给药方案是否正确、合理。5医院药事管理与合理用药讲述第5页

WHO1985年内罗毕合理用药教授会议上，把合理用药定义为：“合理用药要求患者接收药品适合他们临床需要、药品剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其小区最为低廉。”

这是一个十分医学模式定义。

合理用药6医院药事管理与合理用药讲述第6页合理用药生物医学定义

(WHO/MSH1997)药品正确无误用药指征适宜疗效安全性使用价格对病人适宜剂量使用方法疗程妥当用药对象适宜无禁忌证不良反应小调配无误（包含信息提供）病人顺应性良好7医院药事管理与合理用药讲述第7页

合理用药基本要素安全、有效、经济适当

适当适应证：处方药品决定完全符合医学原理，而且该药物治疗是安全有效适当药品：药品选择是基于疗效、安全性、适宜性和价格考虑适当患者：患者无用药禁忌证、发生不良反应可能性最小、患者能接收该药适当信息：给患者提供与其疾病和其处方药品相关、准确、主要和清楚信息适当观察：应该恰当观察预料中和意外药品作用8医院药事管理与合理用药讲述第8页不合理用药：合理用药是相正确概念、没有绝正确不合理用药是对合理用药相对而言众多原因影响合理用药应分析产生原因与处理方法9医院药事管理与合理用药讲述第9页不合理用药主要表现：••用药不对症无适应证用药••爱用强效、广谱抗生素类药品••用量不适当——过大或过小、疗程过长或过短••使用方法不适当——过分使用输液或注射剂••不适当联适用药或联合使用具种过多——诱发相互作用••重复用药——造成损害••使用非必要昂贵药品••按病人要求开药10医院药事管理与合理用药讲述第10页影响不合理用药原因：••

国家药品政策有缺点：概念：由国家制订，是指导药品研究、生产、流通、使用以及监管和宏观控制药品生产、经营行业发展规划产业政策政策法规，目标是理顺药品生产、流通体制，维护民众用药利益，保障人民预防、治疗用药基本需求，使有限社会医药卫生资源得到最大程度合理使用(1975年第28次国际卫生会议)

11医院药事管理与合理用药讲述第11页我国药品政策缺点：多部门组成国家管理合理用药政策协调机构国内对于宏观卫生管理体制思索SARS中央水平上分权制管理，9个部门包括对药品和与药品相关事宜监管出现了众多与健康管理相关政府部门，制订部门过多，政策间衔接不紧密或失调、甚至相互矛盾当前没有一个中央部门能够对国民健康富有完整责任。12医院药事管理与合理用药讲述第12页制订或完善国家药品政策：新药开发研究政策进口药品政策药品审评同意政策仿制药品政策药品企业政策社会零售企业(药店)政策——“医疗门诊”、“坐堂医”药品价格政策医疗机构药品政策促进合理用药与医疗机构经济利益13医院药事管理与合理用药讲述第13页其目标：纠正药品流通领域不正之风改进药品生产和经营企业过多招标要保护好企业改变制药企业盲目发展和药品生产无计划状态改进低水平重复生产商品名称多而乱有利于预防用药失误普通药品供大于求缺乏具规模企业和名牌创新药14医院药事管理与合理用药讲述第14页••人员原因：卫生技术人员是不合理用药主因

药品与药品治疗专业知识不足

专业信息更新不及时

缺乏安全用药交待与指导

以及服务意识淡薄、责任心不强、医德医风不正等过分疲劳15医院药事管理与合理用药讲述第15页医师医术和治疗学水平不高诊疗缺乏药品和治疗学知识知识信息更新不及时责任心不强临床用药监控不力医德医风不正其它：考虑医患关系诊所环境工作量等处方错误不妥处方缩略语医嘱利用不妥16医院药事管理与合理用药讲述第16页

药师调剂配发错误审查处方不严责任心能力用药指导不力发药交待协作、沟通交流不够宣传教育提供咨询不够17医院药事管理与合理用药讲述第17页

护士未正确执行医嘱使用了质量不合格药品临床观察、监测、汇报不力给药操作失当转抄错误输液配制输液速度18医院药事管理与合理用药讲述第18页

患者疗效期望过高、急于治好病自我保健意识过高有患者要求医师依自己意愿开药不良反应缺乏了解是纠纷原因之一依从性差记忆偏差不能耐受经济承受能力不足药品依赖一要宣传教育19医院药事管理与合理用药讲述第19页认识上原因：需对医务人员培训与教育尚缺乏真正以病人为中心理念医务人员缺乏系统临床合理用药知识对合理用药意义缺乏全方面正确了解对因为不合理用药严重危害性缺乏认识与必要重视20医院药事管理与合理用药讲述第20页••

医疗机构管理上缺点：

对不合理用药认识不足、监督力度弱

缺乏有效行政与技术干预办法和合理用药教育

个别机构放任医师用药不正之风

把医师处方药收入与科室或医师利益挂钩（不适当激励机制）21医院药事管理与合理用药讲述第21页••

生产和经营企业不正当竞争：

对用药影响最大是企业给医务人员回扣和给医师处方费是不正之风最主要根源之一生产企业太多6300多百或千家企业生产同一品种低水平重复生产产品积压滞销为求得生存经过给处方费和回扣推销药品经营企业多而乱批发16000多药店约20万还在增加22医院药事管理与合理用药讲述第22页不合理用药后果：••

可能延误疾病治疗或治疗失败••

可能对患者造成损害••

细菌产生变迁与耐药、菌群失调产生耐药性很强“超级细菌”、台湾“全抗药性AB菌”••

浪费卫生资源加重病人经济负担23医院药事管理与合理用药讲述第23页医疗卫生事业定性一政府实施一定福利政策公益性事业医疗体制改革—三项改革合理用药是先决条件，是国家药品政策中心24医院药事管理与合理用药讲述第24页必须采取强有力办法促进合理用药••

要对国家持久发展负责、对百姓健康负责政治责任性••

必须深刻反思——政府部门、医药机构、生产经营企业、医药界人士需共同努力••

投入人力与财力：研究我国医药管理体制

国家药品政策和合理用药体系••

医疗、预防、保健和药店要遵照最近公布《抗菌药品临床应用指导标准》••

发挥药事管理委员会和医药学教授作用

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加强管理、宣传教育落实技术和行政干预办法25医院药事管理与合理用药讲述第25页《医疗机构药事管理暂行要求》第七条药事管理委员会（组）职责是（1）认真落实执行《药品管理法》。按照《药品管理法》等相关法律、法规制订相关药事管理工作规章制度并监督实施；（2）确定本机构用药目录和处方手册；（3）审核本机构拟购入药品品种、规格、剂型等，审核配制新制剂及新药上市后临床观察申请；

药事管理委员会能否发挥有效功效26医院药事管理与合理用药讲述第26页（4）建立新药引进评审制度，制订本机构新药引进规则，建立评审教授库组成评委，负责对新药引进评审工作；（5）定时分析本机构药品使用情况，组织教授评价本机构所用药品临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；（6）组织检验特殊管理药品使用和管理情况，发觉问题及时纠正确；（7）组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。27医院药事管理与合理用药讲述第27页药品治疗委员会（简称DTC）DTC主要功效（1）制订医院药品处方集而且负责改进和修订（2）制订药品选择和药品评价（3）制订工作程序和管理办法以确保药品治疗安全、有效和经济。（4）参加相关药品流通、管理和使用质量确保工作。（5）建立或指导药品利用评价项目或研究，并对这些工作结果进行评价，从而为优化药品治疗和使用提出合理化提议。28医院药事管理与合理用药讲述第28页（6）在其职权范围内，向医院全部医务工作者传递相关信息。（7）监测和评定医疗不良事件（MI），而且提出合理提议以防治MI发生，或称MIRP系统。（8）监测和评定药品不良反应（ADR），而且提出合理提议以防治ADR发生，或称ADR系统。29医院药事管理与合理用药讲述第29页药事管理委员会（DTC）组织结构

提要DTC要发挥作用，就需要有跨学科合作、透明工作方式、专业能力以及正式委任。有必要确认以下几点并形成文件：DTC组员，包含主席、秘书长；以及DTC组员标准。DTC目标、目标以及职责DTC运作方式以及权力范围30医院药事管理与合理用药讲述第30页

正式委任——DTC必须有高级行政部门支持才能开展工作确定DTC与各专业分委员会之间关系自我评定和评价程序确定资金起源31医院药事管理与合理用药讲述第31页建立一个有着不一样专业、不一样目标和功效关键人员和参加人员名单DTC或许很轻易，不过要确保DTC有效地工作确实极难。成功取决于来自医院高级管理层强有力支持以及是否能持之以恒地坚持以下标准。建立药事管理委员会（DTC）基本标准32医院药事管理与合理用药讲述第32页对当地政策含有敏感性多学科方式－－DTC工作包括有着各种经验、观念、技术、实践、动机和地位各个卫生专业责任人。为了完成已经达成一致意见方针，DTC必须经常面对和处理来自临床医生、药剂师或管理人员相关处方限制方面冲突。但假如DTC能用改革必要性和利益说服大家以及拥有来自权威人士支持和制度上授权，这些冲突是能够消除。DTC广泛代表性和为纠正药品使用问题形成并公布决定能帮助说服医务人员。任何做出贡献人都应受到表彰。

33医院药事管理与合理用药讲述第33页透明公开与优质服务承诺——DTC工作成功要取决于工作主动性、目标一致、有计划、有步骤，是否以公平公开标准宣传它各项主要决议（这一点在药品选择和采购政策方面尤为主要）。—DTC组员不应受到不准确药品广告、促销活动或者个人经济利益影响。应该要求全部委员签署一份“利益申明”。申明能够约束委员遵照DTC工作准则和规范、明确他们任务以及对其它医务人员、医院管理以及小区责任。34医院药事管理与合理用药讲述第34页技术能力—DTC讨论和制订药品使用决定过程关对每个组员都是一个很好非本专业领域学习。科学性和重视证据（假如可能话）应该是全部DTC进行决议基础。35医院药事管理与合理用药讲述第35页行政支持

行政支持是非常主要，不然DTC将不可能执行它决议。行政支持能够提供取得资深医务人员合作所必需行政权力，也能够为DTC许多必需活动提供资金支持。

36医院药事管理与合理用药讲述第36页建立和管理药事管理委员会（DTC）主要步骤主动制订各部门同意政策和指南、对提议作出显著敏感性反应是DTC取得支持最有效路径1、组织委员会，选择人员2、确定委员会目标和职责3、决定委员会将怎样运作4、寻求授权

5、确定预算资金起源6、针对尤其问题建立从属机构7、评定DTC执行情况37医院药事管理与合理用药讲述第37页1、组织委员会，选择人员在大型医院，能够组建各种分委员会以加强特殊领域，如抗生素使用、药品不良反应、用药错误和药品使用评定/审计等。全部医院都应该有一个感染控制委员会；假如没有，药事委员会应该建立一个。在有其它委员会存在机构，药事委员会应该与之联络和合作，以防止重复工作。2、确定委员会目标和职责38医院药事管理与合理用药讲述第38页标准适用实施标准治疗标准指南必需药品目录药品促销论理学标准药品政策和程序评定实施情况定量评定依据STG进行药品使用研究含有基本药品品种百分比：％EML监控RDU指标AMR监测ADR监控药品促销监控预计药品需求和消费成本-效益/收益分析诊疗根本问题原因定性分析后勤和资源病人/消费者原因医务人员原因制药工业影响信息获取干预/策略目标导向、改进工作干预办法对处方者和发药者教育对消费者和售药者教育在职培训和上岗前培训创建药品信息单元执行并执行STGs和EML管理和制度干预DUE39医院药事管理与合理用药讲述第39页3、决定委员会将怎样运作

定时召开药事委员会会议委员参加委员会会议做好准备工作日程、补充材料和前次会议统计应该由秘书准备好并提前发给委员会组员们全部药事委员会运作指南、政策和决定都应该形成文件。提议应该分发给医务人员、医院其它相关组织和职能部门。文件中也应该包含关于违反决定、指南和政策行动所做出决定。

药事委员会和医院其它委员会联络—协调相关活动（比如，抗生素耐药性监测（AMR）和抗生素使用）。—共享普通事务性信息（比如，监控药品不良反应和教育策略，如终生医学教育等）40医院药事管理与合理用药讲述第40页4、寻求授权药事委员会只有在得到医院多数资深权威授权之后才是可信赖和持久。药事委员会授权应该确立：委员会角色和功效委员会在组织结构中位置委员会组员委员会权力范围和界限药事委员会最有力授权来自于政府，在一些工业化国家，行业协会和大学要求医院拥有药事委员会才能被接收为培训机构。在其它一些国家，病人只有在保险企业接收医院就诊才能得到赔付。而这些保险企业考评就要求有能发挥作用药事委员会。

41医院药事管理与合理用药讲述第41页5、确定预算资金起源

药事委员会必须能够确定其预算资金起源从而支持其本身活动（如会议或对其组员激励）和它所推荐活动（如教育项目、制订标准治疗方案、药品使用检验和监督等）。42医院药事管理与合理用药讲述第42页6、针对尤其问题建立从属机构

通常一些尤其领域需要大量而药事委员会没有时间做或不能提供额外工作和专业知识，比如抗生素使用。许多药事委员会经过建立从属机构处理这些问题，它们代表药事委员会在这些特定领域工作并向药事委员会汇报结果。43医院药事管理与合理用药讲述第43页7、评定DTC执行情况

是否有表明职权范围药事委员会文件，包含其目标、目标、功效和组员组成？药事委员会在医院组织机构图中位置？是否是依据药事委员会功效分配预算资金？

药事委员会是否已经确立了关于药品选择标准和权力？－医院处方目录有多少药品品种？－是否有添加或删除处方目录和申请使用非处方目录药品标准文件？－开出药品中列入医院处方目录百分比是多少？44医院药事管理与合理用药讲述第44页药事委员会是否主动参加制订和执行标准治疗指南过程？－医院是否已经制订/采取了自己标准治疗指南？－是否已经进行了评定用药与标准治疗指南吻合情况药品使用研究？药事委员会组织了关于药品教育活动吗？－是否有有组织医务人员培训和讲座？－是否有向工作人员开放图书馆？－是否有继续医学教育？－是否有工作人员能够取得药品信息服务？45医院药事管理与合理用药讲述第45页

是否有改进药品使用干预研究药事委员会是否参加了药品资金预算分配？－药品资金预算分配是否咨询了药事委员会？－在同意药品资金预算之前，是否需要药事委员会把关？药事委员会是否制订了控制医药代表和促销资料与医院工作人员接触办法？

46医院药事管理与合理用药讲述第46页药事管理委员会工作最终目标确保药品最合理（安全、有效、经济）使用。要实现这个目标，有三种策略：教育策略目标在于教育药品使用人员管理策略目标在于对药品使用者决议结构化和管理调整策略目标在于限制和要求药品使用者用药决议药品治疗过程是一个复杂系统多管齐下策略配合终合干预伎俩通常要比单纯进行干预有效。47医院药事管理与合理用药讲述第47页

药品治疗系统－临床用药管理

药品是预防、控制和治疗疾病主要伎俩之一，绝大部分医疗卫生活动只有依靠药品作用才能到达预期效果。在我国，人民传统文化习惯普通认为就医、看病、配方取药是一个完整过程，缺一不可。为确保人民群众享受到高质量医疗卫生服务，卫生行政部门必须加强对药学服务过程各步骤管理。48医院药事管理与合理用药讲述第48页药品频繁用于治疗疾病和缓解症状（40％）临床医疗一个主要组成部分医疗机构对临床用药应进行有效和高效率组织管理。药品管理不但是药学部门责任，也是医院管理者和临床医师责任。药品治疗—临床用药过程49医院药事管理与合理用药讲述第49页临床用药全过程安全处方、医嘱（安全、有效、经济）人员准入接收过训练制度与程序正确处方或医嘱（诊疗、药品、剂量、方法、疗程）给药调配处方人员准入接收过训练制度与程序包装、分发、标签、用药交待执行医嘱人员准入接收过训练制度与程序正确按医嘱（书面、口头）管理患者服药或注射给药患者恪守医嘱依从性正确性50医院药事管理与合理用药讲述第50页合理用药要求：用药种类对症用药量符合患者个体需要合理用药过程：开药/配药/用药正确开药/下医嘱、正确配药/调配、正确用药/护士给药、患者配合/依从性包括合理用药人员：医师（处方者）药师（配药者）护士（医嘱执行者）辅助性医务人员（检验、营养师等）管理者，患者51医院药事管理与合理用药讲述第51页患者用药安全医院应加强药品临床安全性管理，这关系到患者切身利益，及医务人员责任所在。药品临床安全性管理包括药品使用整个过程，与各种原因相关。比如，药品本身不良作用与用药失误，医、药、护专业人员药品知识与责任，患者特征与依从性，以及药品管理体制等

52医院药事管理与合理用药讲述第52页20世纪90年代初以来，服用含马兜铃酸类成份中药造成肾损害成为中草药不良反应经典代表受到了广泛关注，经过近十年临床与药学研究，含马兜铃酸类成份中药造成肾损害被命名为马兜铃酸肾病（AAN）。不过，因为缺乏流行病学资料，当前关于AAN人群发病率尚无确切统计。

药品不良反应53医院药事管理与合理用药讲述第53页与用药相关发病率和死亡率不停增加LazarouJ及其同事采取Meta-分析方法搜索了四个计算机数据库，筛选出1966～1996年报道住院病人发生严重和致命药品不良反应（ADR）文章。经过规范数据提取和统计分析，结果表示，住院病人中严重药品不良反应总发生率为6.7%，致死药品不良反应发生率为0.32%。（JAMA1998，279：1200-1205）54医院药事管理与合理用药讲述第54页严重ADR患者反应程度患者数ADR发生率%估算数(以千计)发生ADR住院患者严重225002.1702致死289000.1963因ADR入院患者严重280004.71547致死178000.1343总计严重500006.72216致死466000.32106JAMA1998,279:1200-120555医院药事管理与合理用药讲述第55页医师处方与药师调剂行为准则遵照合理用药标准合理用药安全用药建立和完善药品安全性监测管理监测与管理：药品不良反应汇报药品调配差错汇报用药失误汇报

56医院药事管理与合理用药讲述第56页不良反应概念：ADR系指正常剂量药品用于预防、诊疗、治疗疾病或调整生理机能时出现任何有害、与治疗目标无关反应排除过量用药ADR监测汇报：企业强制性汇报制医疗机构自愿性汇报制度我国与国外相反管理方法

结果：北京年ADR5900例企业只有约200例占3.39%“新药”与“老药”采取不一样汇报制度

老药新和严重ADR,新药ADR（5年内）我国采取同一方法

57医院药事管理与合理用药讲述第57页••

用药失(错)误监测：据美国国家用药失(错)误数据库1999年对6224例用药失(错)误汇报显示：3%187例出现短暂损害，5例永久损害，1例危及生命，1例死亡因用药失(错)误每年死亡约7000例、成本20亿美元••用药失(错)误与不合理用药••

国际上因不合理用药造成死亡未见有统计数据、也未见有美国资料58医院药事管理与合理用药讲述第58页用药失误——用药失误（medicationerrors）是指药品使用过程中出现任何可预防事件（preventableevent），造成用药不妥或患者受损。——该事件（用药失误）和专业技术、药品产品、操作程序，以及管理体制相关。——用药失误出现于处方、医嘱、誊录、药品标签与包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、教育、监测及应用等用药过程中。59医院药事管理与合理用药讲述第59页

——用药失误大多是因为违反治疗标准和要求所造成，有较多人为原因，是能够预防，仅少数是受现有科学技术条件限制所致。——分类1．处方失误在处方书写、选药、剂量、剂型、路径、滴速等方面发生失误。2．誊录失误护士在誊录医嘱时发生各种失误。3．配方失误配发错误药品、剂量、剂型，不适当配制、标签、包装，配发贮存不妥或变质、过期失效药品。60医院药事管理与合理用药讲述第60页4．给药失误（1）投药失误：将药品误投于其它患者。（2）未经处方用药失误该失误是指未经医师处方而给患者用药，包含继续使用已停用药品。（3）剂量失误：剂量大于或小于要求剂量或重复用药。（4）路径失误：用药路径不是处方要求路径，或是路径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。（5）速率失误：常见于静脉滴注，如克林霉素。61医院药事管理与合理用药讲述第61页（6）剂型失误：这包含不经处方者同意而将片剂粉碎，如缓释片、控释片等。（7）时间失误：不按要求间隔时间给药。（8）配制失误：药品在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍改变。（9）技术失误：操作技术不妥，如输液泵操作失误，注射部位未消毒等。（10）应用变质药品失误：使用保留不妥药品、或变质、过期失效药品。5．监测失误未对药品治疗方案，或临床、试验室数据作出评价。62医院药事管理与合理用药讲述第62页1.处方差错2.遗漏用药3.时间错误4.非授权给药5.剂量不妥6.剂型错误7.配制错误8.给药技术错误9.使用变质/过期药10.监测失误11.依从性失误12.其它用药失误(12类)63医院药事管理与合理用药讲述第63页医院中用药安全性问题－－药品错误(LeapeLL,etal.1995)64医院药事管理与合理用药讲述第64页

充分发挥药师作用选择药品准确调配和发放药品为处方医师提供药品信息和患者情报实施必要治疗药品监测进行患者用药指导与用药咨询65医院药事管理与合理用药讲述第65页

刘国杰教授对临床药学看法：临床药学是面向病人、以病人利益为中心实践科学，特点在于它临床实践性，