挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座

中国人民解放军总医院全军肾脏病研究所陈香美挤压综合征相关急性肾损伤的诊治挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第1页内容提要地震相关急性肾损伤原因及危害挤压综合征急性肾损伤概念、定义和分期急性肾损伤防治CRRT在急性肾损伤中应用挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第2页地震相关急性肾损伤原因挤压综合征、横纹肌溶解失血或担心所致休克进食进水少、出汗多所致血容量不足创伤、感染、DIC所致多器官衰竭原有慢性肾脏病急性加重心肾综合征等全身疾病所致肾损害抗生素、药品所致肾损害其它原因挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第3页地震灾害后急性肾衰竭危害性1995年日本阪神大地震，6,107名住院病人，2,718名地震相关损伤，372名（13.6%）诊疗为挤压综合征，60.8%肾病患者需要透析。挤压综合征患者死亡率为13.4%.原有基础疾病加上外伤老年人，死亡率高。1999年土耳其马尔马拉地震，5302名住院病人，639(12%)有肾脏损害，477名（77%）肾病患者需要透析，挤压综合征患者死亡率为15.2%，需要透析治疗患者死亡率17.2%.TanakaH，etal.AmJEmergMed.1999;17(2):186-91SeverMS，etal.KidneyInt.;60(3):1114-23挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第4页

大地震后会出现大量挤压综合征、严重横纹肌溶解症造成ARF患者，其自然进展将会造成死亡，不过透析可使死亡率显著下降。

1988年在美国Spitak发生地震，在营救过程中尽管有充分救援物资，不过组织非常混乱，很多地震中出现ARF患者在8天后才得到救治，严重耽搁了治疗时机。所以，国际肾脏病学会(ISN）和美国肾脏病基金会（NKF）于1989年成立了RDRTF，以拯救灾难造成肾脏病患者。VanholderRetal.KidneyIntl,,59:783–791组建肾脏灾难援救特遣部队（RDRTF），奔赴灾区，指导肾脏救援挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第5页RDRTF现在全球已建立了3支RDRTF组织：美洲组东南亚组欧洲组宗旨：阻滞和治疗创伤性横纹肌溶解所致ARF评定透析需求和实施可能性；组织财力和志愿者（护士和肾脏病教授）方便为未来地震提供救助VanholderRetal.KidneyIntl,,59:783–791RDRTF组织结构和宗旨我院选派肾脏病教授到灾区指导肾脏病救援，实际上相当于RDRTF挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第6页肾脏救援人员与当地救援组织有效合作步骤—1评定肾损害严重性评定总受害人群，包含在院或可能住院人数，挤压综合征人数，急性肾衰或其高危人群数量判定当地健康医疗机构设施情况和病人转运能力判定当地医院功效情况从灾区转出挤压综合征患者在他们转运前给予钾结合剂、如聚苯乙烯磺酸钠SeverMS,etal.NEnglJMed.Mar9;354(10):1052-63挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第7页救援人员与当地救援组织有效合作步骤—2判定预期住院时间和医疗费用让轻伤患者及时出院挤压综合征多发生在灾后一周，可能包括25％住院患者使用经济医疗器械为医生和医疗辅助人员制订计划在易于发生灾害地域，制订分配医疗人员预案灾后早期救援应指派经验丰富医疗人员，要求工作时间降低压力，防止筋疲力尽因为现实或感情原因，当地医疗人员工作效率可能比日常低，因为灾难相关性事件难以进入工作状态SeverMS,etal.NEnglJMed.Mar9;354(10):1052-63挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第8页救援人员与当地救援组织有效合作步骤—3评定肾脏替换治疗需要一旦发生灾难，制订透析治疗计划将慢性肾衰患者改为门诊透析，并暂时降低其透析频次或时间为挤压综合征患者制订最合理透析模式输送医疗器械和人员防止组织随意性救援队伍尽可能确保8－10台透析设备，为每个可能挤压综合征患者准备4－5单位血液和血制品，最少5L晶体及15g聚苯乙烯磺酸钠SeverMS,etal.NEnglJMed.Mar9;354(10):1052-63挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第9页内容提要地震相关急性肾损伤原因及危害挤压综合征急性肾损伤概念、定义和分期急性肾损伤防治CRRT在急性肾损伤中应用挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第10页挤压综合征

（CrushSyndrome）

挤压综合征是在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在挤压解除后出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点急性肾衰症候群血肌酸肌酶增高，>75,000U/L是急性肾衰和死亡率高危险原因挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第11页挤压综合征致急性肾衰机制肌红蛋白：肾小管阻塞、变性、坏死血管活性物质：肾内小血管发生痉挛性收缩低血容量休克：肾血流量不足缺血再灌注损伤：氧化损伤细胞因子作用：全身过分炎症反应，造成毛细血管渗出，内皮细胞损伤，微血管血栓形成，最终造成微循环障碍、组织灌流不足，加重肾脏损害及其它器官功效损害挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第12页挤压综合征局部表现

主要表现为受伤后肢体肿胀，受压部位有压痛普通在外部压力解除后即出现受压部位肿胀,并快速加重，连续普通4～5天严重者可有皮肤变硬、张力增强、运动失灵，远端皮肤灰白、发凉早期伤肢脉搏多可触及，以后才逐步减弱乃至消失挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第13页挤压综合征全身表现

休克与低血压肌红蛋白尿。尿色在24h内展现红棕色、深褐色，于12h到达高峰。血尿与肢体肿胀程度成正比，肌红蛋白尿越严重，连续时间越长，则发生急性肾衰可能性越大高血钾症酸中毒和氮质血症挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第14页挤压综合征诊疗

有长时间受重物挤压受伤史连续少尿或无尿48h以上,红棕色、深褐色尿尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿血肌酐和尿素氮每日递增44.2μmol/L和3.57mmol/L，血钾每日以1mmol/L上升GunalAI,etal.JAmSocNephrol.Jul;15(7):1862-7挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第15页内容提要地震相关急性肾损伤原因及危害挤压综合征急性肾损伤概念、定义和分期急性肾损伤防治CRRT在急性肾损伤中应用挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第16页

年9月在阿姆斯特丹召开了AKI国际研讨会提出了AKI定义、诊疗和分期统一标准

AKI概念完全反应急性肾衰全范围，认识到急性肾功效减退会带来后续损伤，造成肾脏功效破坏急性肾损伤（AKI）新概念挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第17页AKI是指不超出3个月肾脏结构或功效异常，包含血、尿、组织检测或影像学方面肾损伤标志物异常。AKI定义AKINOrganizingCommitteeHosteEAetal.CriticalCare.10(3):1-10,RabbH.JAmSocNephrol17:604-606,挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第18页IIIIIIScrx1.5或急性升高>0.3mg/dl尿量<0.3ml/kg/h连续24hr或无尿连续12hr尿量<0.5ml/kg/h连续12hr尿量<0.5ml/kg/h连续6hrScr

x2Scr

x3或4mg/dl或升高>0.5mg/dl

敏感性增高特异性增高AKI分级标准挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第19页RIFLEGFR标准尿量标准高危RiskofrenaldysfunctionScrx1.5或GFR下降>25%＜0.5ml·kg-1·h-1达6h损伤InjurytothekidneyScrx2或GFR下降>50%＜0.5ml·kg-1·h-1达12h衰竭FailureofkidneyfunctionScrx3或GFR下降75%或Scr升高至355μmol／L＜0.3ml·kg-1·h-1达24h或无尿12h丧失Lossofkidneyfunction连续性ARF肾功效完全丧失4周以上终末期肾病End-stagekidneydisease肾功效完全丧失3月以上急性肾衰分类AcuteDialysisQualityInitiativeGroupBellomoetal.CritCare.,8:R204-212挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第20页急性肾衰病因肾前性肾性肾后性有效循环血量急剧下降出血进食进水少体液丢失血容量相对不足(动脉容量不足）担心、休克肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常

血管性动脉炎高血压急性肾小球肾炎感染后急性肾炎抗GBM抗体造成肾小球肾炎急性间质性肾炎药品相关性急性肾小管坏死尿路梗阻膀胱出口处梗阻双侧输尿管梗阻缺血性肾毒性外源性抗生素等中毒物质内源性—挤压和横纹肌溶解所致肾小管内血红蛋白、肌红蛋白堵塞有害细胞因子LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).Lancet.;365:417-30.挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第21页

仅依据尿量标准进行诊疗可能有假阳性，必须排除梗阻以及脱水状态等可逆性少尿

临床应用新标准必须综合考虑临床背景，必要时进行适当液体复苏

强调48h内肌酐改变及检测尿量主要性。肌酐改变48h内最少检测2次AKI分级诊疗需要注意问题挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第22页内容提要地震相关急性肾损伤原因及危害挤压综合征急性肾损伤概念、定义和分期急性肾损伤防治CRRT在急性肾损伤中应用挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第23页AKI一级预防——

降低AKI发生ADQI提议指南早期主动补液可减轻肌红蛋白尿肾毒性尽可能防止使用肾毒性药品及时有效ICU复苏可降低AKI发生率需要使用造影剂时，高危病人应使用非离子等渗造影剂，水化应用等张碳酸氢钠优于等张盐水危重病人预防AKI,胶体溶液并不优于晶体溶液挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第24页AKI二级预防——

预防首次损伤二次打击ADQI提议指南必须防止低血压，支持心输出量和平均动脉压、血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功效恢复选择性改变肾血流量药品：但多巴胺等当前研究未显示能改变AKI自然结果挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第25页灾后挤压综合征急性肾损伤治疗—1早期补液至关主要一有条件就开始灌注等渗生理盐水，随即给予低张盐水-碱性溶液有一定尿量住院患者，在入液中增加甘露醇。防止经验性给予含钾液体。亲密监测每个患者入液量和尿量天天给予6－12L恰当液体。在伴有骨筋膜间室综合征和有其它原因致液体丢失住院患者，注意补液量应多于尿量。依据临床表现或中心静脉压限定补液量SeverMS,etal.NEnglJMed.Mar9;354(10):1052-63挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第26页灾后挤压综合征急性肾损伤治疗—2纠正电解质紊乱尽快纠正高钾血症低钙血症仅在出现对应症状时才予纠正注意其它电解质紊乱发生（高磷、高钙、高钠、低钠、低钾等），及时处理替换治疗出现以下任一情况应开始透析：少尿或无尿、容量超负荷、尿毒症表现、高钾血症、酸中毒等高钾血症高危患者应予预防性透析连续透析支持，直到患者肾功效恢复SeverMS,etal.NEnglJMed.Mar9;354(10):1052-63挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第27页早期抗休克：大量补液。应在监护下给予充分容量复苏，早期成人每日输液量可达6L/天碱化尿液：普通给予碳酸氢钠静滴。可使尿中酸性正铁血红素溶解度增加，有利于排出，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功效，预防酸中毒利尿、脱水：在充分容量复苏基础上，利尿脱水有利于增加肾血流量，预防肾功效衰竭，同时可减轻筋膜间区内压力，使部分患者防止行筋膜间区切开术抗感染：使用广谱抗生素，包含抗厌氧菌。注射破伤风抗毒素支持治疗挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第28页早期补液治疗主要性年5月1日，土耳其发生6.4级地震，死亡177人，受伤519人，有显著肌肉损伤诊疗为挤压综合征16人，全部存活。原因是早期补液治疗。即在地震发生8小时后肾脏救援队进入灾区，并马上展开补液治疗。16个挤压综合征患者中仅4例（25％）需要肾脏替换治疗。而在神户和马可马地震中肾脏替换治疗百分比分别为60.8%和77%。显示早期液体复苏在预防挤压伤造成ARF中主要性。挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第29页防治高钾和代酸严格限制药品和食物中钾摄人量，同时主动控制感染，去除坏死组织，防止输陈旧库存血及时补充碳酸氢钠支持治疗挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第30页支持治疗营养支持治疗少尿期因为限制入量和蛋白质摄人会出现营养不良，营养支持疗法可维持机体营养情况和正常代谢，提升存活率，并有利于损伤组织修复和再生。热卡起源组成为：碳水化合物每日最少需要100g，脂肪应占总热卡30％-40％，富含必需氨基酸优质蛋白。在少尿期，每日蛋白质摄人为0.5g／kg体重，透析患者可增加至每日1g／kg体重。挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第31页肾衰液体管理若已出现急性肾功效衰竭，则应按急性肾功效衰竭处理。少尿型患者入量应少于1000ml/d每日液体入量：前一日尿量+大便、呕吐、引流液量、胃肠吸引、伤口引流等额外丢失量+500ml发烧者体温每升高1度，应增加液体量0.1ml·kg-1.h-1分解代谢型患者每日体重有所降低，假如体重每日下降0.3-0.5kg、血钠为140-145mmol／L，中心静脉压正常，可进行适量补液；假如体重无改变，血钠为140mmol／L，且中心静脉压升高，可认为是补液量过多，易发生急性肺水肿和脑水肿；假如体重每日下降约1kg，血钠高于145mmol／L，中心静脉压低于正常，提醒有脱水、补液量不足严格控制液体摄入量：支持治疗挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第32页抗感染治疗感染是急性肾小管坏死常见病因和主要死因，发生肾小管坏死后更易合并感染，所以控制感染极为主要应使用抗菌效果强、肾毒性低药品，依据肾功效情况调整药品剂量和用药间期；许多药品可经透析排除，透析后应补充经透析丢失剂量；许多药品与血浆蛋白结合率高，不能经透析排除，应愈加注意药品浓度调整剂量，以免发生毒性反应支持治疗挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第33页AKI治疗——肾脏替换治疗AKI肾脏替换治疗当前研究焦点集中在以下三方面：血液净化治疗时机血液净化治疗模式血液净化治疗剂量挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第34页AKI肾脏替换治疗—关于治疗时机过去主张在患者内科治疗失败，出现尿毒症综合征或水、电解质、酸碱失衡时，才开始肾脏替换治疗这种标准对于单纯性AKI/ARF或病情单纯者可能是合理，但对于复杂性AKI/ARF患者却时机过晚，抢救成功率降低。挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第35页AKI肾脏替换治疗时机——传统观点少尿或无尿2天尿毒症症状显著血肌酐442umol/L，血尿素氮21mmol/L血钾>6.5mmol/L严重酸中毒（碳酸氢根≤13mmol/L）伴有肺水肿、脑水肿挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第36页AKI肾脏替换治疗时机——新观点早期、足量肾脏替换治疗是改进预后确保尤其是当伴有SIRS/MODS/SEPSIS

早期足量治疗有利于及时控制病情发展，去除炎症介质，改进患者预后挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第37页AKI肾脏替换治疗——治疗模式

相关间歇性血液透析与连续性肾脏替换治疗模式在ARF救治中疗效比较迄今没有循证医学结论当前,正在进行2个大型多中心随机对照研究有望提供更充分数据RENAL研究美国急性肾衰竭试验网研究挤压综合征相关急性肾损伤专家讲座第38页内容提要地震相关急性肾损伤原因及危害挤压综合征急性肾损伤概念、定义和分期急性肾损伤防治CRRT在急性肾损伤中应用挤压综合征相关急性肾损