呼吸衰竭与机械通气专家讲座

呼吸衰竭与机械通气兰大二院EICU呼吸衰竭与机械通气专家讲座第1页呼吸衰竭（respiratoryfailure）系指因为各种原因引发肺通气和(或)换气功效严重障碍，使机体不能进行有效气体交换,造成缺氧(伴或不伴)二氧化碳潴留。从而产生一系列病理生理改变和对应临床表现一个综合症。血气分析：PaO2＜60mmHg及/PaCO2＞50mmHg呼吸衰竭与机械通气专家讲座第2页呼吸衰竭分类

1.如按病程可分为急性和慢性2.按病理可分为通气功效衰竭和换气功效衰竭3.按血气改变可分为Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭。4.依据病因可分成:泵衰竭即因为呼吸驱动力不足(呼吸运动中枢)或呼吸运动受限(周围神经麻痹，呼吸肌疲劳，胸廓畸形)引发呼吸衰竭称泵衰竭；因为气道阻塞，肺组织病变和肺血管病变所致呼吸衰竭称为肺衰竭。5.按照呼吸功效不全侧重程度又可将呼吸衰竭分成氧合衰竭和通气衰竭如肺间质病，肺炎等。ARDS主要表现氧合衰竭，而慢性阻塞性肺疾病则二者兼有之。呼吸衰竭与机械通气专家讲座第3页呼吸衰竭基本病因呼吸道病变肺组织病变肺血管病变胸廓胸膜病变神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患呼吸衰竭与机械通气专家讲座第4页呼吸衰竭诱因感染自发性气胸接触过敏物质或诱发原因呼吸肌疲劳不合理氧疗药品应用不妥水电解质紊乱呼吸衰竭与机械通气专家讲座第5页呼吸衰竭发病机制肺通气功效障碍换气功效障碍氧耗量增加

呼吸衰竭与机械通气专家讲座第6页肺通气功效障碍通气动力不足呼吸中枢疾患神经传导呼吸肌疾患通气阻力增加阻塞性疾病胸肺顺应性下降呼吸衰竭与机械通气专家讲座第7页换气功效障碍通气血流百分比失调V／Q＜0.8动静脉分流增加V／Q＞0.8无效腔通气弥散功效功效障碍凡能影响肺泡毛细血管膜面积、肺泡毛细血管床容积、弥散膜厚度及气体与血红蛋白结合原因，均能影响弥散功效。呼吸衰竭与机械通气专家讲座第8页氧耗量增加发烧、寒战、呼吸劳累和抽搐均可增加耗氧量。耗氧量增加造成混合静脉血氧分压下降，加重动-静脉分流引发低氧血症。呼吸衰竭与机械通气专家讲座第9页呼吸衰竭病理生理缺氧CO2潴留酸中毒呼吸衰竭与机械通气专家讲座第10页缺氧病理生理对呼吸功效影响对循环功效影响对血液系统影响对细胞代谢影响对中枢神经系统影响呼吸衰竭与机械通气专家讲座第11页C02潴留病理生理对呼吸系统影响对循环影响对中枢神经系统影响对酸碱平衡电解质影响对肾和胃肠道功效影响呼吸衰竭与机械通气专家讲座第12页呼吸衰竭诊疗症状呼吸症状；紫绀；神经精神症状；心血管功效障碍；消化系统症状；肾脏并发症；酸碱平衡和电解质紊乱体征试验室检验动脉血气分析：PaO2﹤60mmHg及/或PaCO2﹥50mmHg呼吸衰竭与机械通气专家讲座第13页呼吸衰竭治疗治疗基础疾病去除和控制诱发原因呼吸道管理和呼吸支持并发症处理全身支持治疗呼吸衰竭与机械通气专家讲座第14页呼吸功效支持-机械通气治疗机械通气是一个人工替换通气伎俩，已普遍应用于各种原因引发呼吸衰竭治疗和麻醉过程中。合理应用机械通气技术，能够有效地预防和治疗呼吸衰竭，提升危重患者抢救成功率。呼吸衰竭与机械通气专家讲座第15页机械通气适应症心脑肺复苏通气功效异常呼吸肌功效异常呼吸肌疲劳胸壁异常神经肌肉病变呼吸驱动力下降气道阻力增加或气道阻塞氧合异常难治性低氧血症需要PEEP呼吸做功显著增加呼吸衰竭与机械通气专家讲座第16页机械通气时机

项目

正常值机械通气指征1．潮气量(VT)，ml/kg

5～8

<52．肺活量(VC)，ml/kg

65～75

<153.第一秒用力呼气量(FEV1)，ml/kg

50～60<104.功效残气量(FRC)占预计值百分比，(%)

80～100

<505.呼吸频率(f),次/min

12～20

>35呼吸衰竭与机械通气专家讲座第17页6.最大吸气力(MIF)，cmH2O每分钟通气量(VE)，L/min

80～1005～6

<20>107.死腔百分比(VD/VT),%

25～40

>608.PaCO2,mmHg

36～44

>559.PaO2,mmHg

75～100

<50(吸空气)10．肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2](mmHg),吸入100%氧

10～15

>35011.PaO2/吸入氧浓度比值(PaO2/FiO2,mmHg)

350～450

<20012.右到左肺内分流(Qs/Qt),%

<5

>20呼吸衰竭与机械通气专家讲座第18页机械通气禁忌症低血容量性休克未补足前严重肺大疱和未经引流气胸肺组织无功效大咯血时在气道未通畅前支气管胸膜瘘缺乏治疗基本知识或对呼吸机性能不了解呼吸衰竭与机械通气专家讲座第19页机械通气目标生理目标维持适当肺泡通气，依据病情制订个体化通气目标；改进和维持动脉氧合，提升氧输送；维持和增加肺容积；降低呼吸肌做功，改进主要脏器氧供呼吸衰竭与机械通气专家讲座第20页机械通气临床目标纠正低氧血症，改进肺泡通气量，纠正组织缺氧纠正急性呼吸性酸中毒预防或改进肺不张预防和改进呼吸肌疲劳确保镇静剂和肌松剂安全性降低全身和心肌氧耗降低颅内压、促进胸壁稳定呼吸衰竭与机械通气专家讲座第21页机械通气模式分类按使用和应用类型分为：控制性机械通气（controlmechanicalventilationCMV）辅助性机械通气（assistantmechanicalventilationAMV）辅助-控制通气按吸、呼气相切换方式分为：PCV(压力)；VCV(容量)；TCV（时间）；流量转换按呼吸相压力形式来分：间歇正压通气IPPV；间歇正负压通气IPNPV；连续气道正压CPAP；双水平正压通气BiPAP；负压通气NPV呼吸衰竭与机械通气专家讲座第22页按自主呼吸参加方式来分：自主呼吸和连续气道正压CPAP；连续指令通气CMV；同时间歇指令通气SIMV；指令分钟通气MMV；压力支持通气PSV；压力释放通气PRV；容量支持通气VCV；按呼吸频率来分：常频通气NFV；低频通气LFV；高频通气HFV呼吸衰竭与机械通气专家讲座第23页附加模式：呼吸末正压通气PEEP；吸气末停顿；呼吸延长和呼吸末暂停；叹息sign模式联合连续正压通气:PEEP和CMVSIMV+PSVCPAP+PSVSIMV+PSV呼吸衰竭与机械通气专家讲座第24页机械通气模式选择模式应用百分比医生喜好VCV47%62%SIMV+PSV46%36%SIMV6%8%PSV15%4%其它模式※7%2%※包含PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFV

呼吸衰竭与机械通气专家讲座第25页脱离呼吸机模式

模式使用百分比医生喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PSV28%29%间断T管17%34%每日T管4%7%其它9%--呼吸衰竭与机械通气专家讲座第26页机械通气模式选择指令通气同时指令通气有支持自主呼吸完全自主呼吸呼吸机呼吸功患者呼吸功呼吸衰竭与机械通气专家讲座第27页惯用呼吸机模式与功效间歇正压通气（intermittentpositivepressureventilationIPPV）:在吸气相呼吸机产生正压将气体压入肺内，呼气相有患者胸廓和肺弹性回缩力产生呼气，呼气相压力为0.适合用于各种以通气功效障碍呼吸衰竭与机械通气专家讲座第28页间歇正负压通气（intermittentpositivenegativepressureventilationIPPV）吸气相产生正压，将气体压入肺内，呼气相呼气阀打开同时，还产生负压，帮助呼气，促进肺内气体排出。应用不普遍呼吸衰竭与机械通气专家讲座第29页连续气道正压通气（continuouspositiveairwaypressureCPAP）有自主呼吸条件下，整个呼吸周期内均人为地施以一定水平正压，又可称为自主呼吸基础上全周期正压通气。连接方式方式灵活，连续正压气流大于吸气气流，吸气省力，呼吸做功降低。只能用于自主呼吸存在且较为规则患者。呼吸衰竭与机械通气专家讲座第30页间歇指令、同时间歇指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV)均是每分钟内按操作者在呼吸机上设置呼吸参数，如频率，流量，潮气量，呼吸比等，给予患者指令呼吸。实质上还是IPPV，能将IPPV与患者自主呼吸很好结合和协调，能在确保有效通气前提下，防止通气不足和过分。脱机训练和过分呼吸衰竭与机械通气专家讲座第31页压力支持通气（pressuresupprt

ventilationPSV）它是一个辅助通气方式，即在自主呼吸前提下，每次吸气都接收一定水平压力支持，以辅助和增强患者吸气能力，增强吸气幅度和吸入气量。能够单独使用也能够与其它通气模式同时使用。适合用于自主呼吸能力不足，但神经调整无显著异常患者。呼吸衰竭与机械通气专家讲座第32页指令分钟通气（mandatoryminuteventilation,MMV）连续监控患者MV，如单位时间内自主呼吸到达预设MV，呼吸机不做指令通气，只提供连续正压；如低于预设MV，呼吸机自动经过指令通气方式，增加MV。不妨碍和影响自主呼吸，脱机前准备更为安全。不适合用于呼吸频率过快患者。呼吸衰竭与机械通气专家讲座第33页容量支持通气（volumesupportventilation,VSV）由患者自主吸气触发，呼吸机提供吸气正压支持，测定患者压力-容量关系，依据设定潮气量自动计算出下一次通气所需要吸气压力支持。呼吸机提供可调整性PSV，确保潮气量。适合用于呼吸相对规则患者。呼吸衰竭与机械通气专家讲座第34页容量确保压力支持（volumeassuredpressuresupport,VAPS）它将容量辅助通气VAV与PSV很好结合，呼吸机以容量切换为基础，以PSV模式作为容量确保路径，即呼吸机将预设VT输送给患者后即转为呼气，能够防止PSV中VT不能确保缺点，患者无自主呼吸时，即转为VCV模式。适合用于肺力学改变，气道阻力增大，顺应性严重下降患者。呼吸衰竭与机械通气专家讲座第35页双水平正压通气（Bi-levelpositiveairwaypressure,BIPAP）它是对单向CAPA模式扩展，能够对高和低两个压力进行调整通气模式，且两个压力调整互不影响。实质是两个压力水平和两个时间设置下CMV或AMV。BIPAP是将PCV和自主呼吸很好结合。呼吸衰竭与机械通气专家讲座第36页反比通气（inverseratioventilation,IRV）是吸气时间长于呼吸时间，吸/呼比大于1通气模式。延长吸气时间有利于气体分布和弥散，纠正缺氧；缩短呼气时间，降低二氧化碳排出，纠正过分低碳酸血症，即呼吸性碱中毒。高气道压时间延长，对循环影响增加。呼吸衰竭与机械通气专家讲座第37页呼吸末正压（positiveendexpiratorypressure,PEEP）呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不下降为0，仍保持一定正压水平。PEEP能够预防肺泡萎陷，改进通气/血流百分比，减低肺内动静脉分流，提升PaO2。最正确PEEP选择呼吸衰竭与机械通气专家讲座第38页呼气延长或延迟和呼吸末屏气均是在呼气口加阻力，使呼气延长，但呼气末压力仍降为0一个通气功效。前者逐步下降，后者暂时保持在一定水平。呼吸延长可降低小支气管动态压缩，减慢呼气流速，有利于气体呼出。呼吸衰竭与机械通气专家讲座第39页叹息（sigh）即指深吸气，在每50-100个呼吸周期中，有1-3次相当于1.5-2倍VT深吸气。目标在于使那些易于萎陷肺泡定时扩张膨胀，改进这些部位气体交换，预防肺不张。呼吸衰竭与机械通气专家讲座第40页机械通气模式选择同时和非同时模式吸气向呼气转换模式呼吸相压力模式完全机械通气和部分机械通气呼吸衰竭与机械通气专家讲座第41页机械通气模式选择依据依据呼吸衰竭发生病理生理通气动力不足呼吸中枢抑制呼吸肌力减退通气负荷过重气道阻力增加胸肺顺应性下降换气损害依据病情改变依据并发症呼吸衰竭与机械通气专家讲座第42页呼吸机工作参数设置自主RR12-15次／分潮气量5-8ml／kg分钟通气量Vt×RRI:E1:1.5-2吸气压力PEEP触发灵敏度压力触发设置在-0.5～-2.0cmH20；流速触发1～3L/minFiO2呼吸衰竭与机械通气专家讲座第43页呼吸机参数调整动脉血气指标分析心功效和血流动力学情况肺组织气压伤呼吸衰竭与机械通气专家讲座第44页无创机械通气1928：铁肺1930s－60s：便移型、包埋型、胸甲型1960s－：神经肌肉疾病1980s早期：CPAP治疗OSA1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭呼吸衰竭与机械通气专家讲座第45页无创正压机械通气优点无需插管(防止对应并发症)

防止和降低镇静药痛苦少正常吞咽，饮食生理性加温和湿化气体生理性咳嗽可应用不一样通气方法间歇通气轻易脱机呼吸衰竭与机械通气专家讲座第46页呼吸衰竭与机械通气专家讲座第47页有创与无创通气

应用指征对比有创严重呼吸衰竭危及生命情况多器官功效损害自我保护能力差无创早期呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比很好自我保护能力很好呼吸衰竭与机械通气专家讲座第48页无创正压通气禁忌症心跳呼吸停顿自主呼吸微弱、昏迷不合作多器官功效衰竭血流动力学不稳定严重脑部疾病等

上气道固定阻塞

呕吐、肠梗阻、消化道大出血或穿孔误吸可能性高（气道保护能力差）气道分泌物多/排痰障碍

面部创伤/术后/畸形呼吸衰竭与机械通气专家讲座第49页呼吸机临床应用常见并发症呼吸机相关性肺炎接收呼吸机治疗时间患者本身原因咳嗽和排痰能力胃肠道反流和误吸