心脏瓣膜病诊疗指南解读

2023/4/261概述1998年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）年:

中华医学会胸心血管外科分会《心脏瓣膜病诊疗指南》年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）年：ESCGuidelinesontheManagementofValvularHeartDisease（欧洲）年:FocusedIncorporatedIntotheACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）年：ESC/EACTSGuidelinesontheManagementofValvularHeartDisease（欧洲）AHA/ACC心脏瓣膜病指南（美国）心脏瓣膜病诊疗指南解读第1页2023/4/262Ⅰ级：有用或有效－－Shouldbe（beneficial,useful,andeffective）Ⅱ级：存在争议－－ConflictingⅡa：多数认为有用或有效－－ReasonableⅡb：多数认为其有用或有效待证实－－ConsiderableⅢ级：一致认为无用或无效，有时甚至有害。Shouldnot

（欧洲指南无此级别）证据水平A：多个随机临床试验.证据水平

B：单个随机试验或非随机研究证据水平

C：教授共识、个案等概述推荐级别证据水平心脏瓣膜病诊疗指南解读第2页2023/4/263二尖瓣狭窄

(Mitralvalvestenosis)心脏瓣膜病诊疗指南解读第3页2023/4/264二尖瓣狭窄严重程度

轻度中度重度平均跨瓣压差（mmHg）<55～10>10肺动脉收缩压（mmHg）<3030～50>50

二尖瓣瓣口面积(cm2)>1.51～1.5<1.0心脏瓣膜病诊疗指南解读第4页2023/4/265轻度MS窦性无症状者不需特殊治疗，推荐预防性抗风湿热治疗。轻度以上MS患者提议防止不正常体力锻炼对于窦性心率有呼吸困难且症状发生时心率快者，应用负性心率药如-BLOCKER或影响心率钙通道阻滞剂是有益肺充血时，限制盐及间断应用利尿剂是有用。除非有心功效不全，窦性心率MS者，地高辛并不能受益。二尖瓣狭窄内科治疗心脏瓣膜病诊疗指南解读第5页2023/4/266MS伴AF：抗凝、控制心室率急性快速房颤：肝素抗凝及控制心率。控制心室率：静脉应用洋地黄、钙通道阻滞剂及-BLOCKER、可达龙重复或连续房颤：地高辛有用，钙通道阻滞剂及-BLOCKER更有效，华法林抗凝是必须。二尖瓣狭窄内科治疗心脏瓣膜病诊疗指南解读第6页2023/4/267I类指征(强适应症)：有症状（心功效II、III或IV级）中、重度MS和瓣膜形态适合PMBV、没有左房血栓或中、重度MR患者。（IA）无症状中、重度MS、二尖瓣形态适合PMBV、PAH（静息SPA>50mmHg或运动时>60mmHg）、没有左房血栓或中、重度MR患者。（IC）经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征心脏瓣膜病诊疗指南解读第7页2023/4/268IIa类适应症：心功效III或IV级中、重度MS、瓣膜钙化不柔软，不适合外科手术或手术高风险者（IIaC）经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征IIb类适应症：（IIbC）无症状中、重度MS、瓣膜形态适合PMBV，有新发AF但无左房血栓及中重度MR有症状（心功效II、III或IV级）瓣口面积大于1.5cm2，但在运动时有MS显著血流动力学证据（SPA>60mmHg、PCWP>＝25mmHg、平均二尖瓣跨瓣压差大于15mmHg）心功效III或IV级中、重度MS、瓣膜钙化不柔软可作为外科手术替换。心脏瓣膜病诊疗指南解读第8页2023/4/269III类适应症（禁忌症）轻度二尖瓣狭窄伴有中重度MR或左房血栓者经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征心脏瓣膜病诊疗指南解读第9页2023/4/2610中重度症状MS患者治疗策略心脏瓣膜病诊疗指南解读第10页2023/4/2611特殊考虑孕妇：对于MS患者，怀孕相关血管内容量增多、心输出量增加、心动过速将造成许多复杂问题，PMBV能够进行而没有或极少发生与妈妈或胎儿相关并发症且有着极好临床及血流动力学结果。老年患者：老年更可能有严重二尖瓣叶钙化及纤维化，而且有显著瓣下结构融合。大于65岁患者，PMBV成功率较年轻患者低50%，手术死亡率3%，并发症风险增加，包含心包填塞5%，血栓栓塞3%。但对于瓣膜形态很好选择病例，手术是能够安全施行，有着好中期结果。心脏瓣膜病诊疗指南解读第11页2023/4/2612适合PMC有利条件定义为缺乏以下几点：临床特点：老龄、交界分离术史、心功效IV级、重度PH解剖特点：超声评分大于8、CORMIER评分3、很小二尖瓣口面积、重度TR级别有PMC有利条件症状患者IB外科禁忌或高危有症状患者IC解剖条件欠佳但临床条件有利有症状患者初始治疗IIaC对患者有利及血栓栓塞高危或血流动力学失代偿高危无症状患者：

栓塞病史IIaC

左房高密度影IIaC

最近或阵发房颤IIaC

休息时SPAP>50mmHgIIaC需要进行大非心脏手术IIaC

拟怀孕IIaC经皮二尖瓣交界分离术(PMC)指征(瓣口面积<1.5cm2)心脏瓣膜病诊疗指南解读第12页2023/4/2613严重

MS治疗血栓或血流动力学失代偿高风险定义为：栓塞史左房高密度影初发或阵发AF平静时SPA>50mmHg需要大非心脏手术拟怀孕心脏瓣膜病诊疗指南解读第13页2023/4/2614经皮二尖瓣交界分离术(PMC)禁忌症瓣口面积>1.5cm2左房血栓中重度MR重度交界钙化缺乏交界融合合并重度主动脉瓣疾病或重度TS/TR合并CAD需CABG心脏瓣膜病诊疗指南解读第14页2023/4/2615治疗方式及时机应该取决于临床特点（包含功效状态、手术风险及PMC结果）、瓣膜解剖及当地PMC和外科手术领域教授及手术可行性干预应该仅在临床显著MS（瓣口面积<1.5cm2，特殊小于1.7-1.8cm2大致重病人）干预应是针对有症状患者（在欧洲，当前MS手术主要是MVR）无症状MS极少考虑手术PMC禁忌患者，外科手术是唯一选择MVR术中纠正AF仅在有选择病人实施，其益处仍需深入证实MS治疗指征心脏瓣膜病诊疗指南解读第15页2023/4/2616对于外科交界切开有症状再狭窄患者，大多数病例再手术需要MVR。假如条件好、无禁忌症而且再狭窄主要机制是交界融合能够考虑老年患者：当手术是高风险或禁忌时，PMC是有用选择，即使仅仅是姑息。假如解剖条件很好，PMC首选，如结果不满意再转求外科手术。MS合并严重主动脉瓣疾病，手术通常是优先选择。如MS合并中度主动脉瓣病变，能够实施PMC作为延缓手术治疗两个瓣膜一个伎俩。PMC能够在严重MS合并重度功效性TR患者尝试。尤其情况心脏瓣膜病诊疗指南解读第16页2023/4/2617利尿剂、长期有效硝酸酯类可暂时缓解呼吸困难-BLOCKER或影响心率钙通道阻滞剂对减慢心率有用AF应抗凝治疗如AF是初发、左房中度扩大，成功干预后应用Ic、III类药品维持窦性心律。年轻患者术后应给予预防风湿热治疗至成人MS内科治疗提议(Medicaltherapy)心脏瓣膜病诊疗指南解读第17页2023/4/2618I类指征(强适应症)

有症状（心功效III-IV级）中重度MS，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）（IB）①没有施行PMBV能力②尽管抗凝不过仍有左心房血栓，或伴随中、重度MR，禁忌施行PMBV③有一定手术风险患者，瓣膜形态不适合PMBV时。中、重度MR有症状中、重度MS患者，应该施行MVR，除非进行外科手术时能够施行瓣膜修复术（IC）MS外科手术指征心脏瓣膜病诊疗指南解读第18页2023/4/2619IIa类适应症：心功效I、II级重度MS有严重PH（SPA>60mmHg）不考虑PMBV或二尖瓣修复术者应行MVR（IIaC）IIb类适应症：中重度MS无症状患者，尽管抗凝仍重复栓塞而且瓣膜形态适合修复者考虑MV修复（IIbC）III类适应症：轻度MS不适合MV修复（IIIC）进行MV修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更加好（IIIC）MS外科手术指征心脏瓣膜病诊疗指南解读第19页2023/4/2620有症状中重度二尖瓣狭窄，不适合PMC尽管抗凝仍重复栓塞、合并左房血栓合并中重度MR、重度AV疾病、TV疾病、CAD重度PH（静息SPA>50或运动时>60mmHg）运动时有MS显著血流动力学证据（SPA>60mmHg、PCWP>＝25mmHg、跨瓣压差>15mmHg）MVR手术指征二尖瓣狭窄治疗小结心脏瓣膜病诊疗指南解读第20页2023/4/2621内科治疗二尖瓣狭窄治疗小结利尿剂、硝酸酯、-B、钙通道阻滞剂AF时：抗凝、洋地黄、-B、钙通道阻滞剂及Ic、III类药品预防风湿热心脏瓣膜病诊疗指南解读第21页2023/4/2622二尖瓣关闭不全

(Mitralincompetence)心脏瓣膜病诊疗指南解读第22页2023/4/2623二尖瓣脱垂有症状患者处理

MitralValveProlapse,MVP有过短暂脑缺血发作MVP有症状患者，提议阿斯匹林治疗（75～325mg/日）（IC）MVP伴AF患者，提议华法林治疗用于年纪>65岁或高血压、MR杂音或有心力衰竭病史患者（IC）MVP伴AF、年纪<65岁、没有MR或心力衰竭病史患者，提议阿斯匹林治疗（75～325mg/日）（IC）MVP伴有卒中病史患者，提议华法林治疗用于MR、AF或左房血栓患者（IC）心脏瓣膜病诊疗指南解读第23页2023/4/2624二尖瓣脱垂有症状患者处理

MitralValveProlapse,MVP有卒中病史MVP患者，无MR、AF或左房血栓，对于超声证据提醒瓣叶增厚或冗长者，应用华法林是合理。（IIaC）有卒中病史MVP患者，无MR、AF或左房血栓或超声证据提醒瓣叶增厚或冗长者，应用阿斯匹林是合理（IIaC）尽管应用阿司匹林仍有短暂脑缺血发作MVP，应用华法林是合理（IIaC）MVP伴有卒中病史但有抗凝禁忌者，应用阿司匹林（75～325mg/日）是有益（IIaB）超声显示高危窦性心律MVP应该考虑阿司匹林治疗（75～325mg/日）（IIbC）心脏瓣膜病诊疗指南解读第24页2023/4/2625二尖瓣脱垂外科考虑MVP可能需要手术治疗，尤其是因为腱索断裂或显著冗长发展至连枷样瓣叶患者，大多数这类瓣膜都能够由经验丰富术者成功修复，尤其是后叶病变为主者对于由MVP所致MR，二尖瓣修复有着极好长久生存率，在术后10年、20年仍优于瓣膜置换前叶二尖瓣修复及残余反流是再次手术高风险人群心衰症状、MR严重程度、是否存在AF、左室收缩功效、左室舒张末及收缩末容积及PH都是影响决定二尖瓣外科手术原因，MVP合并MR手术提议同其它形式非缺血性重度MR心脏瓣膜病诊疗指南解读第25页2023/4/2626急性重度MR，内科治疗作用有限，主要目标是稳定血流动力学为手术准备非手术治疗目标是降低MR反流量、增加前向血流及减轻肺充血，对于血压正常患者硝普纳能够有效到达以上三个目标。对于因前向输出量严重降低所致低血压患者，不应单独给予硝普纳，硝普纳联合多巴胺等正性肌力药品是有益在患者准备手术时，能够应用IABP前向输出量及平均动脉压，而降低反流量及左室充盈压假如IE是急性MR病因，判定和治疗感染原是必要急性重度二尖瓣反流内科治疗心脏瓣膜病诊疗指南解读第26页2023/4/2627对于无症状慢性MR患者，没有能够广为接收治疗方案对于无症状及左室功效正常MR患者，无高血压就没有应用血管扩张剂及ACEI指征对于功效性或缺血性MR，如存在左室收缩功效不全，应用诸如ACEI或-B等药品及双心室起搏表明可减轻功效性MR严重程度有房颤时，应该用钙通道阻滞剂、-B、地高辛或可达龙（极少）控制心率慢性二尖瓣反流内科治疗心脏瓣膜病诊疗指南解读第27页2023/4/2628二尖瓣返流行二尖瓣手术指征I类指征(强适应症)：有症状急性严重MR患者（IB）慢性严重MR和心功效II、III或IV级，不存在严重左心室功效不全患者（定义为EF<0.30）和（或）LVESD>55mm患者（IB）没有症状慢性严重MR并轻、中度左心室功效不全、EF0.30～0.60和（或）LVESD≥40mm患者（IB）需要外科手术大多数严重慢性MR患者，提议进行MV修复术而不是MVR，患者应该到有MV修复经验外科中心手术（IC）

心脏瓣膜病诊疗指南解读第28页2023/4/2629二尖瓣返流行二尖瓣手术指征II类指征：对于无症状慢性严重MR且左室功效未受损（EF>0.60，LVESD<40mm）患者，其成功修复且无残余反流可能性大于90％者，在有经验手术中心行MV修复是合理（IIaB）对于无症状慢性严重MR且左室功效未受损新发AF患者行二尖瓣手术是合理（IIaC）对于无症状慢性严重MR且左室功效未受损PH患者（SPA静息>50mmHg、活动>60mmHg）行二尖瓣手术是合理（IIaC）对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MR、心功效III～IV级、左室功效不全患者（EF<0.30和或LVESD>55mm），如MV修复高度可能，行二尖瓣手术是合理（IIaC）心脏瓣膜病诊疗指南解读第29页2023/4/2630二尖瓣返流行二尖瓣手术指征II类指征：对于尽管经过针对心衰最正确化治疗（包含双室起搏）仍有连续心功效III～IV级症状严重左室功效不全（EF<0.30）所致严重继发性MR患者，MV修复是能够考虑（IIbC）III类指征：对于无症状MR且左室功效未受损（EF>0.60，LVESD<40mm）患者，对于其修复可行性存在显著疑问时，无MV手术指征（IIIC）对于轻中度MR患者，单纯MV手术无指征（IIIC）心脏瓣膜病诊疗指南解读第30页2023/4/2631缺血性二尖瓣返流对于行CABG患者合并轻中度MR者，MV手术指征仍不确定，但有数据表明对于这些患者行MV修复是有益对于缺血所致暂时性严重MR，再血管化能够消除严重MR，然而单纯CABG通常是不够，许多患者留下有意义残余MR，而这些患者在CABG同时行MV修复将是有益。用稍小成型环进行单纯瓣环成型对于减轻MR经常是有效继发于AMI严重MR常发生低血压及肺水肿，如乳头肌断裂所致应急诊手术，要么MV修复或MVR.乳头肌功效不全所致MR，强力内科治疗效果不佳者应考虑手术。严重缺血性MR除再血管化通常还需要瓣膜手术缺血性MR最正确手术术式是有争议，但多数病例用成形环行MV修复是最正确方法心脏瓣膜病诊疗指南解读第31页2023/4/2632二尖瓣返流老年患者特殊考虑有MR老年患者行瓣膜手术效果远较AS差。总体来讲，超出75岁者手术死亡率增加而存活率降低，尤其是必须行MVR或合并CAD或其它瓣膜病变者。即使行MV修复替换MVR风险降低，但此年纪大部分患者需同时行CABG老年人手术死亡率在有经验中心是低，但在美国此年纪组MVR总手术死亡率超出14％，且在手术量少中心尤其高（大于20％）在美国，MV修复联合CABG平均手术风险为8％，毫无疑问对于老年患者更高。这些风险对于有症状者是值得，然而，在多数情况下，无症状或轻微症状者应内科治疗。心脏瓣膜病诊疗指南解读第32页2023/4/2633慢性重度二尖瓣返流患者处理策略有症状，EF>0.30,ESD<=55mm，应手术(ClassI)有症状，EF<0.30orESD>55mm，可保留腱索则手术(ClassIIa)，不能则保守治疗无症状，左室功效不全EF<0.60orESD≥40mm，应手术(ClassI)无症状，左室功效正常EF>0.60,ESD<40mm，如有AForPAH，应手术。没有AForPAH时仅有MV修复可能时手术(ClassIIa)心脏瓣膜病诊疗指南解读第33页2023/4/2634级别EF>0.30及ESD<55mm有症状患者IB左室功效不全无症状患者（ESD>45mmorEF<0.60）IC左室功效正常无症状患者合并AF或PAH（休息时SPA>50mmHg）IIaC严重左室功效不全患者（EF<0.30orESD>55mm）难于内科治疗，有较高耐久修复可能及低合并症发生率IIaC无症状患者左室功效正常，有较高耐久修复可能及较低手术风险IIbB严重左室功效不全患者（EF<0.30orESD>55mm）难于内科治疗，有较低耐久修复可能及低合并症发生率IIbC慢性严重器质性MR手术指征心脏瓣膜病诊疗指南解读第34页2023/4/2635慢性严重器质性MR处理有症状且EF>0.30,应手术有症状而EF<0.30，可能修复及低合并症则手术，不能则保守治疗无症状，左室功效不全EF<0.60orESD≥45mm，应手术无症状，左室功效正常EF>0.60,ESD<45mm，如有AForPAH，应手术。没有AForPAH时随访心脏瓣膜病诊疗指南解读第35页2023/4/2636级别重度MR，EF>0.30行CABG手术患者IC中度MR行CABG患者，如修复可行IIaC有症状重度MR患者，EF<0.30且选择再血管化IIaC重度MR患者，EF>0.30，不选择再血管化，内科难于治疗，低合并症发生率IIbC慢性缺血性MR手术指征心脏瓣膜病诊疗指南解读第36页2023/4/2637二尖瓣返流内科治疗急性MR，用硝酸酯类及利尿药能够降低充盈压。硝普纳降低后负荷及反流程度。假如有低血压应加用正性肌力药品MR患者，有慢性或阵发性房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及MV修复头三个月期间，应给予抗凝治疗，INR目标值2-3.严重MR,除非经过手术治疗，AF转复后不可能维持窦性心律.假如发生房颤应控制心室率对于慢性MR无心衰者，无证据支持应用包含ACEI等血管扩张剂，所以不推荐MR发生心衰时，ACEI有益，能够在进展MR有严重症状且不适合手术者或手术后仍有残余症状者应用。这通常是左室功效受损结果。应用β-B及螺内酯也是适当预防心内膜炎也是需要心脏瓣膜病诊疗指南解读第37页2023/4/2638功效性二尖瓣返流

FunctionalMitralRegurgitation治疗功效性MR主要外科技术是限制性瓣环成形术。以前顾虑手术风险高及增加后负荷潜在有害作用，但好系列病例报道结果已改变当前观点。（手术死亡率5～18％，小于30％，2年5年生存率分别是70％、61％）有限数据表明，在功效性MR合并严重左室功效不全选择病例，单纯瓣膜手术联合左室重建技术是能够考虑，包含那些合并冠脉疾病而不适合CABG、经过最正确内科治疗仍有症状者，假如合并症低，目标是防止或延迟心脏移植在低输出量、严重右心衰及高合并症“终末病人”，不应考虑手术考虑外科之前应先进行内科治疗：ACEI、β－B、硝酸酯类及利尿剂心脏同时化治疗是应用指征（CRT或CRT-D），能够减轻MR程度及改进左室功效心脏瓣膜病诊疗指南解读第38页2023/4/2639MR手术指征二尖瓣关闭不全治疗总结

重度MR才有手术指征（缺血性例外），不论EF值多少都可，但EF<0.30高危，无症状者也可手术，手术尽可能瓣膜成形

有症状，EF>0.30,ESD<=55mm，应手术有症状，EF<0.30orESD>55mm，为高危病人，不是禁忌症，手术成功率高手术，不能则保守治疗无症状，左室功效不全EF<0.60orESD≥40～45mm，应手术无症状，左室功效正常EF>0.60,ESD<40～45mm，如有AForPAH，应手术。无症状，左室功效正常EF>0.60,ESD<40～45mm，没有AForPAH时如成形可能性大能够考虑手术，非手术禁忌。心脏瓣膜病诊疗指南解读第39页2023/4/2640急性MR：硝酸酯类、利尿药、硝普纳、多巴胺慢性MR：无症状及左室功效正常者，无高血压就没有应用血管扩张剂及ACEI指征慢性MR：如存在左室收缩功效不全:ACEI、β－B、硝酸酯类及利尿剂有房颤时，应该用钙通道阻滞剂、-B、地高辛或可达龙（极少）控制心率栓塞高危患者，主动抗凝治疗：华法林或阿司匹林预防心内膜炎也是需要MR内科治疗二尖瓣关闭不全治疗总结心脏瓣膜病诊疗指南解读第40页2023/4/2641主动脉瓣狭窄(AS,AorticStenosis)心脏瓣膜病诊疗指南解读第41页2023/4/2642主动脉瓣狭窄严重程度

轻度中度重度平均跨瓣压差（mmHg）<2525～40>40峰值流速（m/s）<3.03.0～4.0>4.0瓣口面积(cm2)>1.51.0～1.5<1.0瓣口面积指数(cm2/m2)>0.90.9-0.6<0.6当重度AS且心输出量正常时，平均跨瓣压差普通>40mmHg；而心输出量低时，重度AS可能表现为较低跨瓣压差及流速与矫正手术相关治疗决议主要取决于有没有症状。所以，绝对瓣口面积不是决定是否需要主动脉瓣置换主要原因心脏瓣膜病诊疗指南解读第42页2023/4/2643对于风湿性AS患者，应用抗菌素预防重复风湿热是有指征。合并高血压患者用适合降压药品时应该慎重。在患者还没有发展至有症状时没有特异治疗方案。有症状患者需要手术而不是内科治疗。对于主动脉瓣，没有内科治疗方法证实能够预防或阻止其病情进展。同时，对于主动脉瓣病变患者主要是评定和判别心脏危险原因以预防合并CAD.主动脉瓣狭窄内科治疗心脏瓣膜病诊疗指南解读第43页2023/4/2644体力活动推荐应依据临床检验，尤其强调狭窄病变血流动力学严重程度。其严重性通常经过超声多普勒判定，但在边缘病例，准确确定狭窄程度可能需要心导管诊疗。对于轻度主动脉瓣狭窄无症状患者，体力活动是不受限，这些患者能够参加竞技运动。中重度AS患者应防止参加要求较高竞技运动。其它形式活动可安全进行，但提议在开始锻炼及运动项当前应进行评定。主动脉瓣狭窄患者体力活动及锻炼心脏瓣膜病诊疗指南解读第44页2023/4/2645I类指征(强适应症)

有症状重度AS患者(IB)重度AS患者行CABG时(IC)重度AS患者行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时(IC)重度AS患者而且左室收缩功效不全（EF<0.50）时(IC)AS外科手术指征心脏瓣膜病诊疗指南解读第45页2023/4/2646IIa类适应症：对于中度AS行CABG、主动脉手术或其它心脏瓣膜手术者，AVR是合理。(IIaB)AS外科手术指征心脏瓣膜病诊疗指南解读第46页2023/4/2647IIb类适应症：对于重度AS无症状患者，运动后有异常反应者（比如症状进展或无症状低血压）能够考虑AVR(IIbC)对于成人无症状重度AS，假如在开始有症状时快速进展可能性大（年纪、钙化及CAD)或手术可能延迟，能够考虑AVR(IIbC)对于行CABG患者有轻度AS，当有中重度瓣膜钙化明确证据，病情进展可能很快时，能够考虑AVR(IIbC)，对于无症状极重度AS(瓣口面积小于0.6cm2，平均压差大于60mmHg，流速大于5m/s），当患者预期手术死亡率低于1％，能够考虑AVR(IIbC)AS外科手术指征心脏瓣膜病诊疗指南解读第47页2023/4/2648III类适应症：无症状AS患者没有以上列举II类手术指征，为预防猝死，AVR是没有益处(IIIB)AS外科手术指征心脏瓣膜病诊疗指南解读第48页2023/4/2649血流动力学不稳定成人AS患者行AVR高危时，能够施行主动脉球囊瓣膜成形术，作为后继施行外科手术桥梁（IIbC)成人AS患者因为严重合并症不能施行AVR时，能够施行主动脉球囊瓣膜成形术作姑息治疗（IIbC)ClassIII:

成人AS患者主动脉球囊瓣膜成形术不推荐作为AVR替换，确定更年轻成人患者没有瓣膜钙化者可能是一个例外（IIIB)主动脉瓣球囊瓣膜成形术相对适应症心脏瓣膜病诊疗指南解读第49页2023/4/2650重度症状AS患者治疗策略I类指征：有症状，或EF<0.50,或合并CABG或其它心脏手术II类指征：运动试验低血压、严重瓣膜钙化、病情进展快、手术延迟等心脏瓣膜病诊疗指南解读第50页2023/4/2651不能手术患者内科治疗:没有延长生命治疗，仅有有限内科治疗可用于缓解症状有肺充血患者，小心应用地高辛、利尿剂、ACEI可能有益。然而应认识到，过分减轻前负荷可能抑制心输出量并降低全身动脉压，对于重度AS患者尤其注意对于AS所致急性肺水肿患者，硝普钠可用于减轻充血并改进左室顺应性。此治疗应在ICU有创血流动力学监测下进行对于收缩功效抑制或房颤患者，地高辛应保留。药品控制心室率是必须如心绞痛是主要症状，小心应用硝酸酯类及-B可能缓解症状对于晕厥没有尤其治疗，除非晕厥为迟缓或快速心律失常所致AS不能手术患者内科治疗心脏瓣膜病诊疗指南解读第51页2023/4/2652特殊考虑

--SpecialConsideration老年患者：因为没有有效地内科治疗，而球囊成形也不能替换外科手术，对于全部AS引发症状老年患者必须考虑AVR。瓣膜置换在任何年纪在技术上是可能，但决定实施手术取决于各种原因包含患者希望和期望与瓣膜狭窄相关过分或不适当心室肥厚可能是围术期合并症及手术死亡率一个标志对于权衡相关风险原因并判别高危及低危老年患者没有完美方法，但在个别患者这种风险是能够预计实施AVR决定取决于潜在改进症状及存活率与手术合并症及死亡率之间平衡含糊分析心脏瓣膜病诊疗指南解读第52页2023/4/2653AS已成为欧洲及北美最常见VHD，在老年患者主要表现为钙化性AS(大于65岁占2~7%），第二位病因是CHD，主要在年轻患者，而RHD已少见评价瓣膜狭窄程度要结合瓣口面积、压差、流速及心功效等。当瓣口面积小于1.0作为重度狭窄，然而对于尤其小或大致表面积患者，以0.6cm2/m2)是有益假如心输出量正常，重度AS平均压差小于50mmHg是不可能。如存在低血流（通常左室功效不全所致），重度AS患者可能存在低压差。只要压差小于40mmHg，即使瓣口面积小也不能确定重度AS，因为轻中度病变瓣膜可能不能完全开放而产生“功效性小瓣膜面积”（假重度AS)AS病因、评定心脏瓣膜病诊疗指南解读第53页2023/4/2654注：中度AS指瓣口面积1-1.5cm2(0.6-0.9cm2/m2)或平均压差30～50mmHg级别重度AS有症状患者IB重度AS行CABG、升主动脉及其它心瓣膜手术患者IC重度AS无症状患者，有左室收缩功效不全（EF<50%)除外其它原因者IC重度AS无症状患者，运动试验异常有症状IC※重度AS无症状患者，运动试验时血压下降IIaC※中度AS行CABG、升主动脉及其它心瓣膜手术患者IIaC重度AS无症状患者，有中重度瓣膜钙化及峰速每年递增0.3m/sIIaCAS有低压差（<40mmHg）及有收缩功效贮备左室功效不全IIaC※重度AS无症状患者，但运动试验异常表现复杂室性心律失常IIbC※重度AS无症状患者，左室过分肥厚（＞＝15mm）除外高血压IIbC※AS有低压差（<40mmHg）及没有收缩功效贮备左室功效不全IIbC※AS行主动脉瓣置换术指征心脏瓣膜病诊疗指南解读第54页2023/4/2655严重

AS治疗策略有症状EF<0.50严重瓣膜钙化病情进展快运动试验异常心脏瓣膜病诊疗指南解读第55页2023/4/2656外科手术指征解释对于全部有症状且为其它心脏手术候选重度AS患者强力推荐早期瓣膜置换。只要压差大于40mmHg，对于外科手术EF实际上没有低限。对于低血流、低压差患者（EF重度减低及平均压差小于40mmHg）处理是有争议（如EF降低是过分后负荷所致手术，如广泛心梗所致则不确定），要考虑临床条件（尤其是合并症）、瓣叶钙化程度、CAD病变程度及再血管化可行性等。重度AS无症状患者处理仍有争议：决定是否手术在于慎重评价手术利益与风险。无症状患者早期手术仅推荐在有选择低危患者心脏瓣膜病诊疗指南解读第56页2023/4/2657经皮球囊瓣膜成形术指征对于外科手术高危血流动力学不稳定患者可作为外科手术过渡（IIbC）重度AS有症状患者需要急诊行大非心脏手术患者（IIbC）因为严重合并症外科手术为禁忌者有时也作为一个姑息治疗心脏瓣膜病诊疗指南解读第57页2023/4/2658对于重度AS，AVR是明确治疗方法。当前单纯AVR手术死亡率在小于70岁患者小于3～5％，而在老年患者是5～10％。增加手术死亡率风险原因：老年、合并症、女性、心功效差、急诊手术、左室功效不全、PAH、合并CAD及曾行CABG或瓣膜手术球囊瓣膜成形术在儿科病人起主要作用，但成人作用有限，是因为有效率低、并发症率高、再狭窄及多数患者在6～12个月内恶化等原因，中远期结果与自然病史近似AS干预结果心脏瓣膜病诊疗指南解读第58页2023/4/2659需要早期手术有症状患者，对于AS没有内科治疗能够延迟防止手术。对于不适合手术者，假如有心衰能够应用地高辛、利尿剂、ACEI或ARB。而这种情况下-B应防止。在选择性病例，在血流动力学检测下能够应用硝普纳。有高血压者应给予治疗，然而有小心防止低血压维持窦性心律尤其主要对于全部AS患者预防心内膜炎是指征AS内科治疗提议(Medicaltherapy)心脏瓣膜病诊疗指南解读第59页2023/4/2660对于重度AS合并严重冠脉病变者，在瓣膜手术时应尽可能同时行CABG。但行CABG患者轻度AS行AVR没有必要。在冠脉手术时中度AS(平均压差30~50，瓣口面积1~1.5)行AVR总来说是有益严重症状AS患者有弥漫性冠脉病变不能再血管化，即使属于高危患者，也不应拒绝AVR.对于80岁甚至90岁老人AVR手术有着高合并症及死亡率，然而手术能够延长寿命并改进生活质量，年纪不应是手术禁忌症。手术决定取决于患者愿望、心脏及非心脏原因AS合并MR者，只要没有形态异常(脱垂、风湿性或心内膜炎），普通没有必要对二尖辧进行外科干预合并主动脉扩张处理指征同AR（马凡>45、二瓣>50，其它>55)尤其人群考虑心脏瓣膜病诊疗指南解读第60页2023/4/2661重度AS有症状者，行CABG、主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时，有左室收缩功效不全（EF<0.50）者重度AS无症状者，运动试验异常、病情进展快、极重度狭窄、左室过分肥厚中度AS行CABG、主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时轻度AS行CABG时，有明确瓣膜钙化证据AS但压差<40mmHg，有左室功效不全时AVR手术指征主动脉瓣狭窄治疗总结心脏瓣膜病诊疗指南解读第61页2023/4/2662内科治疗主动脉瓣狭窄治疗总结无症状时没有特异治疗方案。有症状患者需要手术而不是内科治疗。合并高血压患者用适合降压药品时应该慎重。有心衰、肺充血不适合手术者，小心应用地高辛、利尿剂、ACEI或ARB，可能有益。-B应防止。对于AS所致急性肺水肿患者，硝普钠可用于减轻充血并改进左室顺应性。如心绞痛是主要症状，小心应用硝酸酯类及-B可能缓解症状心脏瓣膜病诊疗指南解读第62页2023/4/2663主动脉瓣返流

AorticRegurgitation心脏瓣膜病诊疗指南解读第63页2023/4/2664急性重度AR，即使给予特殊内科治疗，因为肺水肿、室性心律失常、电机械分离或循环衰竭致死是很常见。所以推荐进行急诊手术干预硝普纳及正性肌力药品如多巴胺或多巴酚丁胺能够增加前向血流及降低左室舒张末压，在术前暂时治疗是有用即使beta-B经惯用于主动脉夹层，但这些药品应慎重应用，因为其在急性AR初始将阻断代偿性心动过速对于IE所致急性重度AR，手术不应推迟，尤其是有低血压、肺水肿或有低心排证据时IABP是禁忌症急性AR内科治疗心脏瓣膜病诊疗指南解读第64页2023/4/2665I类和II类指征重度AR患者伴有症状或左心室功效不全，因为心脏或非心脏原因不主张施行外科手术治疗时，有指征长久应用血管扩张剂治疗（IB）（有症状或心功效不全不适合手术者）对于合并心衰症状及严重左室功效不全者，为改进血流动力学在行AVR术前应用血管扩张剂短期治疗是合理（IIaC）

（有症状及心功效不全者术前短期应用）对于重度AR无症状患者有左室扩大但收缩功效正常者，能够考虑长久应用血管扩张剂治疗（IIbC）（左室扩大无症状者延长代偿期）慢性主动脉瓣反流内科治疗

适应症心脏瓣膜病诊疗指南解读第65页2023/4/2666III类指征轻中度AR无症状患者且左室功效正常长久应用血管扩张剂治疗无指征（IIIB）左室收缩功效不全适合AVR无症状患者，长久应用血管扩张剂治疗无指征（IIIC）

左室功效正常或轻中度左室收缩功效不全适合行AVR有症状患者，长久应用血管扩张剂治疗无指征（IIIC）慢性主动脉瓣反流内科治疗

禁忌症心脏瓣膜病诊疗指南解读第66页2023/4/2667血管扩张剂：硝普钠、肼苯哒嗪、硝苯地平、非洛地平，ACEI血管扩张剂3个应用指征均为重度AR.一是对无法手术者可长久应用，第二条仅对适合手术者短期治疗；第三条为延长无症状患者代偿期如应用血管扩张剂，其目标是降低收缩压，药品剂量应该增加直至收缩压降低或有副作用。因为左室输出量增加，不可能降低收缩压到正常，应该防止过分增加药品剂量以使收缩压降至正常。对于血压正常及左室大小正常者，其作用未知，没有应用指征对于轻中度AR无症状患者无高血压，不推荐血管扩张剂。而对于有症状患者不能用长久药品治疗代替手术治疗，除非不能手术治疗。对于无症状患者，没有证据支持长久应用地高辛、利尿剂、正性肌力药品；也没有任何药品应用于轻中度AR相关证据慢性主动脉瓣反流内科治疗心脏瓣膜病诊疗指南解读第67页2023/4/2668对于AR，没有证据表明锻炼将造成或加紧左室功效不全进展。正常左室收缩功效无症状患者能够参加任何形式日常体力活动，包含轻度锻炼剂一些竞技运动。静力训练应该防止。参加竞技运动前，推荐进行运动试验以评价患者能够承受锻炼强度AR患者体力活动及锻炼心脏瓣膜病诊疗指南解读第68页2023/4/2669主动脉瓣置换术(AVR)或主动脉修复(AVP)手术指征I类指征(强适应症)：有症状重度AR患者，不论左室收缩功效情况怎样(IB)慢性重度AR无症状患者，休息时有左室收缩功效不全（EF<=0.50）者(IB)慢性重度AR患者行CABG或主动脉及其它心瓣膜手术时(IC)心脏瓣膜病诊疗指南解读第69页2023/4/2670AR行AVR指征IIa类指征：重度AR无症状患者，左室收缩功效正常(EF>0.50)但有严重左室扩张(EDD>75mm,ESD>55mm)者，行AVR是合理(IIaB)IIb类指征：中度AR患者行升主动脉手术时能够考虑AVR(IIbC)中度AR患者行CABG时能够考虑AVR(IIbC)重度AR无症状患者，休息时左室收缩功效正常(EF>0.50)，当左室扩张程度超出EDD70mm/ESD50mm，有左室进行性扩张、运动耐力下降及运动后异常血流动力学反应证据者(IIbC)心脏瓣膜病诊疗指南解读第70页2023/4/2671AR行AVR禁忌症III类指征：对于轻中重度无症状AR患者，左室收缩功效正常(EF>0.50)，左室扩张程度不是中重度(EDD<70mm/ESD<50mm)者，AVR不是指征(IIIB)心脏瓣膜病诊疗指南解读第71页2023/4/2672慢性重度主动脉瓣返流处理策略I类指征

有症状，或EF<0.50,或合并CABG或其它心脏手术（与AS同）II类指征中度行升主动脉或CABG手术，重度无症状者EDD>70-75mm,ESD>50-55mm心脏瓣膜病诊疗指南解读第72页2023/4/2673主动脉瓣返流老年患者特殊考虑老年主动脉瓣疾病患者大部分是AS或AS并AR，单纯AR不常见。普通老年AR患者预后较青年或中年患者差超出75岁患者更可能在左室扩大较早阶段发展至有症状或左室功效不全，术后有更顽固心室功效不全及心衰症状，比年轻患者有着更差术后生存率许多这类患者同时合并CAD，在评定症状、左室功效不全及外科手术指征时必须考虑因为治疗目标是改进生活质量而不是延长寿命，对于确定是否实施AVR，症状是最主要指导不过，如手术风险与其它健康患者相当，期盼能够改进远期结果，对于发展至左室功效不全无症状或轻度症状患者应考虑AVR心脏瓣膜病诊疗指南解读第73页2023/4/2674升主动脉扩张伴主动脉瓣二瓣畸形检验和治疗强适应症

已知主动脉瓣二瓣畸形患者应该先做经胸超声心动图检验，以确定主动脉根部和升主动脉直径。（IB）UCG不能确定主动脉根部或升主动脉形态主动脉瓣二瓣畸形患者，有指征施行心脏MRI或CT

检验（IC）主动脉瓣二瓣畸形患者并主动脉根部或升主动脉扩大（直径>4.0cm），应该采专心脏超声、MRI或CT，对主动脉根部/升主动脉大小和形态进行每年一次系列评定（IC）主动脉瓣二瓣畸形患者假如主动脉根部或升主动脉直径>5.0cm或直径增加速度>=0.5cm/年，有指征施行外科修复主动脉根部或置换升主动脉（IC）因为重度AS或AR行AVR二瓣畸形患者，假如主动脉根部或升主动脉直径>4.5cm，则有指征修复主动脉根部或置换升主动脉（IC）

心脏瓣膜病诊疗指南解读第74页2023/4/2675升主动脉扩张伴主动脉瓣二瓣畸形检验和治疗相对适应症

ClassIIa对于主动脉瓣二叶畸形并主动脉根部扩张（直径>4.0cm）患者，假如不适合外科矫治，且没有中重度AR，给予β-B是合理。（IIaC）

主动脉瓣二叶畸形患者，当超声检验出主动脉根部扩张，为深入证实主动脉扩张严重程度及升主动脉累及范围，行心脏MRI或CT检验是合理（IIaB）心脏瓣膜病诊疗指南解读第75页2023/4/2676级别重度AR有症状患者（呼吸困难、心功效II/III/IV或心绞痛）IB

无症状患者休息时EF<=50%IB

行CABG、升主动脉或其它心瓣膜手术者IC

无症状患者，休息时EF>50％，有严重左室扩大（EDD>70mm/ESD>50mm或>25mm/m2)IIaC不论AR严重程度怎样，主动脉根部病变主动脉直径超最大限制>=45马凡综合征患者IC>=50二瓣畸形患者IIaC>=55其它患者IIaC主动脉瓣返流手术指征心脏瓣膜病诊疗指南解读第76页2023/4/2677主动脉瓣返流治疗策略有意义升主动脉扩张重度AR,有症状重度AR,EF<0.50重度AR，左室扩大（EDD>70mm,ESD>50mm)，，，，，心脏瓣膜病诊疗指南解读第77页2023/4/2678主动脉瓣返流内科治疗对于不易耐受急性AR能够应用硝普钠及正性肌力药品（多巴胺或多巴酚丁胺）以稳定临床情况。对于慢性重度AR并心衰者，当手术为禁忌症或一旦有术后顽固性左室功效不全时，ACEI是治疗选择对于高血压无症状患者，用扩血管药品如ACEI或二氢吡啶类钙通道阻滞剂等降压药品指征是正当。对于无症状患者没有高血压者，没有证实对于马凡综合症患者，beta-B延缓主动脉扩张进展，在术后也应给予。重度AR患者，用beta-B应非常慎重，因其舒张期时间延长会增加返流量。然而，对于严重左室功效不全者能够应用AR患者应给予教育预防心内膜炎及抗生素预防应用心脏瓣膜病诊疗指南解读第78页2023/4/2679特殊患者人群

Specialpatientpopulations中度AR患者行CABG或二尖辧手术者，决定置换主动脉瓣应个体化，需依据AR病因、年纪、病情进展、及瓣膜修复可能性。在二尖辧手术时，当进行瓣膜置换较瓣膜修复时更经常考虑同时行主动脉瓣置换。如AR需要手术伴随重度MR，二者都应手术。通常主动脉瓣将需要置换，而二尖辧手术取决于成功修复机会大小。如修复机会小，因为主动脉瓣手术可能需要抗凝，二尖辧置换可能优先选择。如伴随MR不需要马上手术，决定更困难、需要个体化，但假如二尖辧返流是器质性且修复可能，那么同时行二尖辧手术治疗是有吸引力。心脏瓣膜病诊疗指南解读第79页2023/4/2680AR手术指征主动脉瓣返流治疗总结有意义升主动脉扩张(马凡45，二瓣50，其它55）重度AR，有症状重度AR，EF<0.50重度AR，EDD>70-75mm或ESD>50-55mm中重度AR合并CABG、主动脉及其它瓣膜手术心脏瓣膜病诊疗指南解读第80页2023/4/2681急性AR：硝普纳、多巴胺/多巴酚丁胺慢性AR：高血压用扩血管药品如ACEI或二氢吡啶类钙通道阻滞剂等降压药品血管扩张剂3个应用指征均为重度AR：一是对无法手术者可长久应用，第二条仅对适合手术者短期治疗；第三条为延长无症状患者代偿期。对于马凡综合症患者，beta-B延缓主动脉扩张进展无症状患者没有高血压者没有指征用血管扩张剂、地高辛、利尿剂、正性肌力等药品AR内科治疗主动脉瓣返流治疗总结心脏瓣膜病诊疗指南解读第81页2023/4/2682三尖瓣返流病因：病理性TR更经常是功效性，而不是因为原发瓣膜损害所致自然病史：对于原发性TR，有限可用数据表明重度TR预后不佳，即使多年功效上耐受很好。功效性TR在处理其病因后伴随右心衰改进可能减轻或消失。然而，三尖瓣返流即使在成功纠正左侧瓣膜损害后仍会连续。手术结果：瓣环成形术在保守外科中是主要。人工环比缝合技术有着更加好长久结果，5年残余TR发生率分别是10％和20-35％瓣膜置换手术死亡率风险在7-40％，10年存活率30-50％。当前经验支持应用生物瓣而不是机械瓣二尖辧手术后因慢性TR行三尖瓣再次手术存在高风险主要取决于患者临床情况。远期效果差与再次手术前不可逆右室功效不全相关心脏瓣膜病诊疗指南解读第82页2023/4/2683三尖瓣返流手术指征手术指征：外科干预时机及适当技术仍有争议，主要是因为数据有限且疾病不均一性。总标准：如技术可行，保守手术优于瓣膜置换应尽早手术足以防止不可逆性右室功效不全手术指征：可能需要纠正TR通常是在手术纠正左心瓣膜病变时考虑。在这时，重度TR必须纠正，而未达重度时，当有PAH或严重瓣环扩大(>40mm)时能够推荐。因为心内膜炎或创伤所致重度原发TR，有没有症状，都应手术。二尖辧术后，尽管内科治疗仍有慢性或重复重度TR，无左侧瓣膜、心肌或重度右室功效不全时，单纯三尖瓣再次手术应考虑心脏瓣膜病诊疗指南解读第83页2023/4/2684三尖瓣疾病干预指征级别重度TR患者行左心瓣膜手术时IC重度原发TR，没有右室功效不全尽管经内科治疗仍有症状IC重度TS(±TR),经内科治疗仍有症状IC重度TS(±TR)患者行左心瓣膜干预者IC中度器质性TR患者行左心瓣膜手术IIaC中度继发性TR患者有瓣环扩大(>40mm)行左心瓣膜手术者IIaC左心瓣膜术后重度TR有症状，不存在左侧心肌、瓣膜或右室功效不全，且没有重度PHIIaC重度单纯性TR，有轻度症状或无症状，右室进行性扩大或右室功效恶化IIbC心脏瓣膜病诊疗指南解读第84页2023/4/2685I类指征对于重度TR患者合并需要手术治疗二尖辧疾病，三尖瓣修复是有益

(IB)IIa类指征重度原发性TR有症状时，三尖瓣替换或瓣环成形是合理.(IIaC)重度TR继发于病理性/异常三尖瓣叶，不能行瓣环成形或瓣膜修复时，三尖瓣置换是合理.(IIaC)IIb类指征不到重度TR患者，行二尖辧手术时有PAH或三尖瓣环扩大时，三尖瓣环成形是能够考虑.(IIbC)三尖瓣疾病治疗指征心脏瓣膜病诊疗指南解读第85页2023/4/2686III类指征（禁忌症）无症状TR患者，在二尖辧正常情况下其肺动脉压小于60mmHg时，三尖瓣置换或瓣环成形是没有指征.(IIIC)对于轻度原发性TR患者，三尖瓣置换或瓣环成形是没有指征.(IIIC)三尖瓣疾病治疗指征心脏瓣膜病诊疗指南解读第86页2023/4/2687患者临床情况及三尖瓣病变原因通常决定着适合治疗策略手术治疗TR时机有争议，但当前争议已消失。在二尖辧手术时，对TR行三尖瓣手术是常见，与三尖瓣环扩大所致TR应该进行三尖瓣成形，因为三尖瓣环扩大是一个进行性过程，假如不处理将可能进展为重度TR.近年来，对于重度TR，三尖瓣环成形已成为一个确定手术方法当三尖瓣叶本身有病变、畸形或受损时，应用低瓣架机械瓣或生物瓣行瓣膜置换经常是必须。因为机械瓣伴伴随高栓塞率并发症，三尖瓣位置优先应用生物瓣。三尖瓣疾病治疗指征心脏瓣膜病诊疗指南解读第87页2023/4/2688三尖瓣狭窄平均压差大于5mmHg被作为临床有意义TS标准，除非三维超声，几何法测定瓣口面积普通不可能。手术治疗：缺乏