医疗保险参保人员规定（特殊慢性）病种备案表_第1页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

医疗保险参保人员规定（特殊慢性）病种备案表患者简况姓名性别年龄社会保障卡号诊断病种人员类别在职退休居民身份证号联系电话家庭住址邮政编码二级乙等以上医院治疗情况科或病区主任意见（签名）年月日医院意见医保办(盖章)经办人：年月日鉴定小组医保经办机构审核意见（盖章）负责人：经办人：年月日申报表送达人联系电话报送日期年月日注：(一)规定病种门诊为：1、恶性肿瘤的放、化疗；2、慢性肾功能衰竭的透析；3、器官移植抗排异；4、血友病；5、再生障碍性贫血；6、系统性红斑狼疮；7、重度精神病；8、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药除外）；9、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）；10、儿童孤独症。(二)申报需填写本表并附最近一次出院小结或病理检查报告。(三)请自选一家或两家在市本级基本医疗保险定点医疗机构中确定药店以及药店为规定病种指定配药机构，变更医疗机构需及时办理变更手

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 办公表格

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论