ICU导管相关知识

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2021/10/1022021/10/1032021/10/104手套与洗手使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能达到完全的隔离效果4%-100%的手套上培养出致病菌摘除手套后手部菌落计数可高达5x104在接触不同患者之间必须更换手套使用消手液进行手部消毒DoebbelingBN,PfallerMA,HoustonAK,etal.Removalofnosocomialpathogensfromthecontaminatedglove.AnnInternMed1988;109:394-8.2021/10/1052021/10/106CVC的临床应用2021/10/107CVP测压途径锁骨下静脉；颈内静脉；2021/10/108测压方法密闭式开放式2021/10/109开放式2021/10/1010密闭式密闭式测压管连接压力传感器，通过监护仪测压，可以持续观察到中心静脉压的波形变化2021/10/1011密闭式2021/10/1012CVP操作物品准备

测压模块；压力袋；压力传感器；肝素盐水；无菌治疗盘

压力袋压力传感器测压导线测压模块2021/10/1014CVPBP与CVP变化的临床意义CVP血压原因处理低低血容量严重不足快速补液扩容低正常血容量轻度不足适当补液高正常容量血管收缩肺循环阻力大扩血管高低心功能不全或血容量相对过多强心，纠正酸中毒，扩血管正常低血容量不足或心功能不全补液试验CVP不应单独分析，结合HR、血压、PICCO及其他临床征象共同分析才有意义！2021/10/1017有创血压监测及护理2021/10/1018定义

经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法和临床常见的无创血压监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测数据。2021/10/1019

有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法，能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响。是危重患者监测的首选方法。2021/10/10201冲洗装置

2传感器

3连接管道

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套管针穿刺成功后,连接冲洗装置,用肝素盐水以2-4mL/h的速度连续冲洗管道,以防血细胞凝集阻管.冲洗液中肝素的浓度成人为2-4U/mL,儿童为1-2U/mL为抵制动脉血反流,应向含肝素液的塑料输液袋外加压至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整个管道内充满肝素液,心动周期血液反流的机会更少,虽然冲洗系统的压力可高达300mmHg,由于注速甚慢,与动脉导管尖端的压力相差不超过2%,故不会影响血压的测量值冲洗装置2021/10/1022

有创血压的传感器是由流量控制器、传感器芯片和三通组成。流量控制器有2种工作状态,在准备阶段,可以快速冲刷管内的气泡,在正常工作时,它可以保持冲洗液低速注入血管内。传感器芯片是压力信号测量装置,通过采集血压信号,然后将血压压力信号转化为电信号，三通可以选择液体的流通方向,包括排气、系统校零和血液取样的功能。为了提高传感器的精度及动态特性,采用一次性传感器,装置封装成一个整体,避免泄漏和其他连接上的缺陷。医用传感器的测压范围为-50mmHg－300mmHg，有资料表明其可耐受10000mmHg高压而不损坏。传感器连接管道2021/10/1024

动脉穿刺置管术动脉的选择：桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、足背、腋、尺动脉均可，但前提是不会其血供远端出现缺血性损害。具体比较如下：（1）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染、保留时间短；（2）肱动脉：并发症少，数值可靠，临床少用,但出血几率大；（3）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管；（4）腋动脉：易于定位，并发症少，可长期使用

2021/10/1025（5）尺动脉：（6）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足背动脉保留方便，不易随患者的活动而使留置针脱出

；（7）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（1～3天），易定位，侧支丰富。穿刺前必须做ALLEN试验。

注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。

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操作方法－术前准备（一）ALLEN试验：清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；5s～10s/15s期间为可疑，如果长于以上时间则禁忌。（二）改良ALLEN试验：对于昏迷者Castella(1993年)利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好,如不显示即为异常,需改右手用同样方法试验,或改足背动脉穿刺监测。2021/10/10272021/10/1028穿刺点定位常规法：手掌横纹上1～2cm的动脉搏动处。十字定位法:①从桡骨茎突向前臂内侧中线作一水平线,再以此水平线的中点作一垂直平分线;②垂直线与第2或第2腕横交点处为穿刺点。对于血压偏低时或过于肥胖的患者不易触摸波动位置时可采用此法.

2021/10/1029解剖定位

桡动脉穿刺部位—桡骨茎突内侧1cm与腕横纹上1cm交界处，即搏动最明显处进针穿刺点桡骨茎突腕横纹·

操作步骤2021/10/1031（A）固定位置2021/10/1032(B)消毒麻醉

建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1ml注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周围浸润；2021/10/1033(C)定位，确定穿刺点左手中指触摸波动处，食指远端轻轻牵拉皮肤，穿刺点在波动最清楚远端0.5cm处；2021/10/1034(D)穿刺:浅入法见血后压低角度，再进1～2mm。2021/10/1035（E）置管抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血流出。2021/10/1036（F）连接

拔出针芯前压迫血管远端，松开后见血畅流出则边冲连接。2021/10/1037（G）固定局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。2021/10/1038调试监护仪2021/10/1039

波形2021/10/10402021/10/1041并发症感染血栓形成栓塞出血

2021/10/1042护理要点

密切观察妥善固定无菌操作排空气泡冲洗完善严禁推注正压拔管：加压止血2021/10/1043动脉血压监测的意义

动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接关系，反应心脏后负荷、心肌耗氧和做功以及周围组织和器官的灌注。2021/10/1044ICU危重患者的血液保护策略提倡无创血液动力学监测采用小容量采血试管与床边微量分析技术确定合适的输血阈值：大部分危重症患者限定输红细胞(血红蛋白阈值70g／L）至少有效。加强医护人员教育，规范血液检查和采血行为应用密闭系统采血，把初始血样本回输给患者，消除“废血”现象2021/10/1045具体操作是在离患者最近端的三通接一个5-10ml注射器，抽出初始的稀释血样，与通常被废弃的量一致，旋转三通关闭此通路；需要的诊断性样本从另一注射器抽取后，调节三通开关，将初始的血样重新注回患者体内，这样能将导管冲洗干净。研究结果显示，应用密闭动脉系统采血，失血量可减少50%。值得注意的是，当重新注回初始血样时，应该以＜1ml／s的缓慢速度来避免逆行性动脉栓塞。2021/10/1046

PICCO

PULSEINDICATORCONTINOUSCARDIACOUTPUT

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退出键

2021/10/10481.什么是PiCCO技术?PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管：

脉搏轮廓分析技术中心静脉注射PULSIOCATH校正

经肺热稀释技术注射tTPt2021/10/1049PiCCO

plus

连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

温度测量电缆压力电缆50PICCO的主要测量参数热稀释参数（单次测量）心输出量

CO/CI

全心舒张末期容积

GEDV

胸腔内血容积

ITBV

血管外肺水

EVLW/EVLWI

肺毛细血管通透性指数

PVPI脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量

PCCO/PCCI

每搏量

SV/SI

动脉压

MAP，APsys，APdia

全身血管阻力

SVR

每搏量变异

SVV2021/10/1051实施方法测量开始，从中心静脉注入一定量温度(2~8℃)指示剂(冰盐水)10ml/次,匀速,4秒内注射完毕经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→血管外肺水→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PiCCO导管接收端;做3次温度稀释心排血量测定。2021/10/1052单次测量CO步骤1.

测定CVP,并输入PiCCO中2.AP调“O”3.注射3次冰盐水（＜8℃15ml）4.保存数据,进行计算2021/10/1053适应症适用于需要监测心血管和循环容量的病人。例如在外科、内科、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人,休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等。2021/10/1054

禁忌症

由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用。PiCCO只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人。接受主动脉内球囊反搏治疗（IABP）的病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。

2021/10/1055禁忌症出血性疾病主动脉瘤、大动脉炎动脉狭窄，肢体有栓塞史肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变体外循环期间2021/10/1056禁忌症体温或血压短时间变异过大严重心律紊乱严重气胸、心肺压缩性疾病心腔肿瘤心内分流2021/10/1057PICCO的监测与护理换能器调零:置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零;为提高中心静脉压(CVP)和动脉压力监测的准确性,减少因体位、输液、抽血等因素的干扰,监测过程一般每隔8h调零调零方法:将换能器平患者腋中线第4肋,与大气相通,按监护仪调零键,直至数值为零,再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成。可持续监测动脉血压和中心静脉压。2021/10/1058PICCO的监测与护理

PiCCO定标：为了保持脉波轮廓分析对病人状况有更准确的监测,推荐病情稳定后每8h用热稀释测定一次CO校正,每次校正注入3～5次冰盐水。定标前中心静脉停止输液30s以上,经中心静脉内快速注射<8℃盐水10～15ml,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线,通过分析热稀释曲线,使用Stewart-Hamilton公式计算得出CO。2021/10/1059PICCO的监测与护理PiCCO定标须注意:注入中心静脉的盐水量根据患者的体重和胸腔内液体量选择,4s内匀速输入,注射毕立即关闭三通开关;病情稳定后PiCCO定标每8h1次,避免反复频繁测定,增加心脏负荷;测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管,避免手温影响测量准确性;避免从中心静脉注入血管活性药。

2021/10/1060PICCO的监测与护理

保证测量值的准确性：PiCCO监测的准确性除了校正外,很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。为获得精确的动脉压力波形,避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。2021/10/1061PICCO的监测与护理

保持动脉导管通畅：动脉导管接生理盐水以3ml/h持续滴入,以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时,应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通。2021/10/1062PICCO的监测与护理

穿刺肢体的护理：患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静;

定时给予按摩,促进血液循环;

妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管是否移位。2021/10/1063影响因素和注意事项指示剂温度：一般0-4度，也有用10度或室温，但指示剂与血温应相差10度以上连续两次注射时间应间隔70秒左右，以便让动脉血温恢复正常呼吸和肢体活动可使CO基线波动2021/10/1064PICCO参数分析及应用

容量/前负荷中心静脉压CVP全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV每搏量变异SVV

脉压变异PVV后负荷外周血管阻力SVR

心肌收缩力心输出量CO

每搏量SV心功能指数 CFI全心射血分数 GEF

左室收缩力指数dPmx

肺血管外肺水EVLW

肺血管通透性指数PVPI2021/10/1065PICCO护理要点PiCCO的定标、校准PiC