肾功能不全新版

肾功能不全新版肾功能不全新版第1页172.以下支持急性肾小管坏死尿液检验结果有：ABA.尿比重<1.010B.尿渗透压<300mOsm/Kg.H2OC.尿钠浓度<20mmol/LD.肾衰指数<1肾功能不全新版第2页考试纲领病因、发病机制临床表现试验室检验诊疗、判别诊疗治疗肾功能不全新版第3页ARF由各种原因所引发在短期内（数小时或数天）出现肾功效急剧地进行性下降而出现综合征肾功能不全新版第4页广义ARF肾前性ARF肾性ARF肾后性ARF肾功能不全新版第5页肾前性原因急性血容量不足心搏出量降低肾血管阻力增加周围血管扩张出血、胃肠道及肾脏液体丢失、细胞外液容量分离各种原因心功效不全、心包填塞、心律失常败血症、药品等药品、败血症、肝肾综合征、应激状态肾功能不全新版第6页肾后性ARF肾盂输尿管膀胱尿道由泌尿道急性阻塞所致肾功能不全新版第7页肾小球疾病肾小管疾病：急性肾小管梗阻急性肾小管坏死肾血管疾病：

包含微血管疾病及小血管炎肾间质疾病肾功能不全新版第8页狭义ARF也称急性肾小管坏死（ATN）肾缺血(renal

ischemia)肾中毒(nephrotoxic)肾功能不全新版第9页肾功能不全新版第10页肾功能不全新版第11页肾血流动力学异常缺血-肾血浆流量下降是造成肾缺血原因1交感神经过分兴奋；2肾内肾素-血管担心素系统兴奋；3肾内血管舒张因子合成降低（NO、PGI2、PGE2），缩血管合成增加（血栓素A2）4NO产生相对↓，血管收缩因子（内皮素）产生↑——最主要机制肾小管上皮代谢障碍缺氧—肾小管上皮代谢障碍——ATP↓，细胞肿胀，能量代谢障碍肾小管上皮脱落，管腔中管型形成肾小管堵塞造成压力过高，即可影响肾小球滤过，也可加重已经有组织水肿ATN发病机制肾功能不全新版第12页

肾缺血/肾中毒间质炎症血流动力学异常肾小管损伤滤过膜受损肾皮质及皮髓质缺血肾髓质淤血及低灌注肾小管阻塞原尿反漏超滤系数降低肾小球滤过率下降

少尿肾功能不全新版第13页(1997-152)急性肾小管坏死发病机理有A．肾缺血B．肾中毒C．原尿外漏D．肾小管阻塞肾功能不全新版第14页ATN分型按临床表现

少尿型(Oliguric)非少尿型(Nonoliguric)按分解代谢不一样高分解代谢型（highcatabolism）非高分解代谢型（non-highcatabolism）肾功能不全新版第15页高分解代谢型非高分解代谢型BUN天天上升(mmol/L)>10.73.6-7.1血肌酐天天上升(umol/L)>176.844.2-88.4血钾天天上升(mmol/L)>1.0<0.5HCO3-天天下降(mmol/L)>2.0<1.0肾功能不全新版第16页少尿型ATN临床表现（1）少尿期(Oliguricphase)

普通7-14天（短者2天，长者4-6周）尿改变：尿量、尿蛋白、管型、低尿比重氮质血症：血肌酐和尿素氮等升高水、电解质紊乱、酸碱失衡

-水：常为血容量过多-电解质：常出现高血钾症、高磷血症和低钙血症-酸碱平衡：常呈代谢性酸中毒肾功能不全新版第17页(-154)急性肾功效衰竭少尿期表现是A．高钾血症（尿量降低，尿钾排泄少）B．高钠血症（水钠潴留，稀释性低钠）C．高钙血症（钙磷乘积40，高磷必定低钙）D．高磷血症（磷和镁约40%经尿排出，尿少时，可致高磷高镁）肾功能不全新版第18页心血管系统内分泌系统神经系统呼吸系统血液系统消化系统全身尿毒症症状肾功能不全新版第19页（2）多尿期：尿量进行性增多，尿量>2500ml/d即为多尿。此期约连续1－3周或可更长。（3）恢复期：尿量恢复正常，肾功效逐步恢复。此期常长达半至1年。肾功能不全新版第20页诊疗有引发ATN显著诱因(肾缺血、中毒等)短时间内Scr↑结合对应临床表现及试验室检验能必定排除造成ARF其它疾病肾功能不全新版第21页尿液诊疗指数判别肾衰指数=尿钠/尿肌酐÷血肌酐钠排泄分数=（尿钠÷血钠/尿肌酐÷血肌酐）×100%肾功能不全新版第22页(1)补液试验:1小时内5%葡萄1000mlivdrip,观察1～2小时,若尿量增加达40ml/h则提醒为肾前性,无显著增加为ATN(2)速尿试验:速尿200mgiv,观察2小时,观察1～2小时,结果判断同补液试验。肾功能不全新版第23页（北医题库）判别肾前性少尿与急性肾小管坏死指标中哪项提醒后者A尿比重>1.020B尿渗透压>500C尿钠<20mmol/LD肾衰指数<1E血尿素氮血肌酐比值<10:1——15:1

肾功能不全新版第24页（-146）肾前性急性肾衰竭特点有

A．尿比重＞1.018B．血尿素氮/血肌酐＞20C．肾衰指数＞1D．滤过钠分数＞1肾功能不全新版第25页（-70）以下选项中，支持肾缺血性急性肾衰竭试验室检验指标是A．尿渗透压>500mmol／LB．尿钠浓度>20mmol／LC．尿比重>1.018D．血尿素氮／血肌酐>20肾功能不全新版第26页治疗

原发基础病严格控制水、钠摄入量。“量出为入”二十四小时补液量＝显性失水＋不显性失水－内生水不显性失水：每日呼吸400~500ml,皮肤：300~400ml内生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g

约前一天出量+500ml。肾功能不全新版第27页营养疗法食物中应控制钠、钾含量，热量：35~45kCal/kg.d蛋白质：0.6-0.8g/kg.d高分解代谢及透析病人每日蛋白摄入量1.0g/Kg肾功能不全新版第28页代谢性酸中毒

CO2CP<15mmol/L——碳酸氢钠

严重者透析治疗预防手足搐搦:10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。肾功能不全新版第29页高钾血症

降钾：

促进K+转入C内：碱化血液，输入葡萄糖胰岛素；透析或口服阳离子交换树脂；

抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）

根本性治疗是透析!肾功能不全新版第30页透析腹膜透析适合血流动力学稳定者无需抗凝心血管并发症少见透析率较低易发生腹膜炎肾功能不全新版第31页血液透析治疗时间短去除率高需要抗凝药易有心血管症状肾功能不全新版第32页连续性肾脏替换治疗（CRRT）适合用于多器官功效衰竭血流动力稳定可连续去除致病介质和内源性毒物去除大量液体和连续营养治疗肾功能不全新版第33页透析治疗指征(1)少尿或无尿2天以上；(2)血尿素氮升达17.8mmol/L或血肌酐升达442umol/L以上(3)高钾血症，血钾>6.5mmol／L；(4)CO2CP<13mmol／L；(5)急性肺水肿；(6)高分解代谢状态(7)非少尿患者出现以下任一情况：体液过多、眼结膜水肿、心脏奔马律；血钾>5.5mmol／L或心电图疑有高钾存在肾功能不全新版第34页（-144）急性肾衰少尿期进行透析治疗指征是A、血肌酐每日升高>176.8μmol/LB、血尿素氮每日升高>8.9mmol/LC、血钾每日升高>0.8mmol/LD、酸中毒，二氧化碳结协力<13mmol/L，pH<7.25肾功能不全新版第35页慢性肾衰竭chronicrenalfailure（CRF）肾功能不全新版第36页慢性肾脏病(CKD)

①肾脏损伤(肾脏结构或功效异常)≥3月，能够有或无GFR下降。肾损伤指标:包含血、尿成份异常或影像学检测异常；病理学检验异常；②GFR<60ml/min/1.73m2≥3月(不论有或无肾损伤证据)。符合上述两项标准中任一项即可诊疗。慢性肾衰竭（CRF）是指CKD引发肾小球滤过率下降及与此相关代谢紊乱和临床症状组成综合征。肾功能不全新版第37页分期肌酐去除率（ml/min）血肌酐（μmol/L）肾功效代偿期50-80133-177失代偿期20-50186-442衰竭期10-20451-707尿毒症期<10>707肾功能不全新版第38页

(-76)男性，55岁，患慢性肾炎10余年，经中西医结合治疗病情稳定，但近1年来逐步加重，食欲下降，贫血，化验血肌酐已进入肾衰竭期，这时血肌酐水平是A．<178μmol／LB．178~278mμmol／LC．278~450μmol／L

D．450~707μmol／LE．>707μmol／L肾功能不全新版第39页肾功能不全新版第40页遗传性肾脏病药品肾功能不全新版第41页慢性肾衰竭进展机制

慢性肾衰竭

肾小管高代谢脂代谢异常高灌注高滤过尿毒症毒素肾小管间质损伤系膜增生/内皮损伤上皮细胞空泡变性肾小球毛细血管通透性↑蛋白尿↑血管活性物质↑生长因子↑肾小球硬化肾间质纤维化

慢性肾衰竭

肾小管高代谢脂代谢异常高灌注高滤过尿毒症毒素肾小管间质损伤系膜增生/内皮损伤上皮细胞空泡变性蛋白尿↑

慢性肾衰竭

肾小管高代谢脂代谢异常高灌注高滤过尿毒症毒素肾小管间质损伤系膜增生/内皮损伤上皮细胞空泡变性肾功能不全新版第42页尿毒症毒素小分子——尿素（最多）、胍类、胺类、酚类、尿酸中分子——与尿毒症脑病、内分泌紊乱相关；甲状旁腺素（PTH）可引发肾性骨营养不良等大分子——核糖核酸酶、β2微球蛋白、维生素A“新毒素”：糖基化终未产物(AGE)、终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸肾功能不全新版第43页（北医题库）以下哪种尿毒症毒素属于中分子毒性物质BA尿酸B甲状旁腺素C尿素Dβ2微球蛋白（大）E生长激素（大）肾功能不全新版第44页(-66)以下引发尿毒症一些症状毒素中，不属于小分子毒素是A．尿素B．尿酸C．溶菌酶D．胍类E．胺类

肾功能不全新版第45页尿毒症症状发病机制矫枉失衡学说（trade-offhypothesis）GFR↓→P↑、Ca↓→PTH↑（矫枉）↓继发性甲旁亢（失衡）内分泌异常：EPO↓1，25（OH）2D3↓胰岛素抵抗肾功能不全新版第46页（执业医第二单元37）慢性肾病继发甲状旁腺功效亢进始动原因是：BA.高磷血症B.低钙血症C.高钾血症D.高尿酸血症E.低代谢性酸中毒肾功能不全新版第47页水、电解质代谢紊乱代谢性酸中毒；水钠代谢紊乱；钾代谢紊乱；低钙、高磷；高镁物质代谢紊乱氮质血症；糖耐量减低和低血糖症；高脂血症心血管系统表现高血压（水钠潴留、肾素水平增高）和左心室肥厚；心力衰竭；尿毒症性心肌病；心包积液；血管钙化和动脉粥样硬化呼吸系统症状尿毒症肺水肿，X线可出现“蝴蝶翼”征胃肠道症状食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血血液系统肾性贫血和出血倾向神经肌肉系统症状早期可有疲乏、注意力不集中，其后出现性格改变；肌萎缩、肌无力；“不宁腿综合征”内分泌功效紊乱肾脏本身内分泌功效紊乱；外周内分泌腺功效紊乱肾性骨病纤维囊性骨炎、骨生成不良、骨软化症及骨质疏松症肾功能不全新版第48页（北医题库）关于慢性肾衰竭贫血不正确说法是AA小细胞低色素性贫血（正细胞正色素）B主要原因是促红细胞生成素绝对或相对降低C其它原因包含铁缺乏、活动性失血、继发性甲状旁腺功效亢进等D透析能改进肾衰贫血E促红细胞生成素治疗贫血疗效显著，可用于透析或未透析患者肾功能不全新版第49页（北医题库）慢性肾衰竭患者合并纤维囊性骨炎直接原因是CA肾脏泌磷能力下降B营养不良C继发性甲状旁腺功效亢进D1,25—二羟基维生素D3合成降低E铝中毒（解析：高磷低钙、1,25—二羟基维生素D3降低造成继发性甲旁亢；铝中毒与骨软化症相关）肾功能不全新版第50页（-69）造成肾性骨病病因中，以下哪项不正确?

A．缺乏活性维生素D3

B．继发性甲状旁腺功效亢进

C．营养不良

D．铝中毒

E．铁负荷降低（增加）

肾功能不全新版第51页（1998-66）关于慢性肾衰伴发心脏扩充原因，以下哪项是错误？

A．水钠储留

B．高血压

C．尿毒症性心肌病变

D．心包积液（心影扩充，心脏不一定扩充）

E．严重贫血肾功能不全新版第52页CRF治疗标准：一体化治疗

非透析治疗

治疗原发病(CRF病因)缓解症状,提升生活质量延缓CRF发展，治疗肾衰并发症肾替换治疗

血液透析腹膜透析肾移植、胰-肾联合移植肾功能不全新版第53页肾功能不全新版第54页营养治疗确保足够能量摄入（30~35kcal/kg.d）透析前依据CKD分期给予低蛋白饮食（LowProteinDiet，LPD）蛋白质0.4-0.6g/kg.d，可减轻高滤过、高代谢

临床常见LPD+α-酮酸透析后给予蛋白质1.0-1.2g/kg.d

肾功能不全新版第55页延缓CRF进展治疗纠正慢性肾衰急性加重原因血容量不足严重感染、败血症组织创伤内源性或外源性毒素肾损害尿路梗阻未能控制严重高血压及恶性高血压肾功能不全新版第56页CRF并发症防治维持水电解质平衡：高钾血症