医疗质量安全管理持续改进措施

医疗质量安全管理持续改进措施富裕!!妇幼保健院医疗质量安全管理持续改进方案主任：委员：二、质量管理1、在院长、业务院长领导下，医院医疗质量安全管理委员会具体负责全院质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。2.1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。3、要求科室落实“医师规范化培训计划”，有记录。制定全员培训计划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，全员参与质量管理与持续改进的全过程。三、医疗规范1、有常见、多发病“临床诊疗规范”及“医疗护理操作常规”,能熟练运用“诊疗规范”和“操作常规”指导临床工作。认真落实患者收入住院治疗标准或规范。2、制定合理使用抗生素的规范。3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施。四、医疗安全1/13医疗质量安全管理持续改进措施医疗质量安全管理持续改进措施PAGEPAGE2/131、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科并进行登记。2、有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行。3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。4、建立“危重患者管理制度”，要求科室加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。5、建立“新技术新业务准入管理制度”，严格执行手术分级管理制度。6、履行各项告知程度，落实诊断，治疗，操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断，治疗和操作项目，各级医师应熟悉内容。五、病种质量控制（一）、考核卫生行政部门规定的单病种病例，重点考核：1、诊断与鉴别诊断。人院诊断与岀院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员。2、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主施的内容。对执行诊疗计划凸现的问题要有明确的变更或调整程序3、检查与处理的适宜性（适应证检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）。医技科室检查项目（彩超等）作项目与疾病诊治要适宜。用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用按制度规定及时上报。处理急危重症患者的应急反应能力。制定“处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率）。有与院外先进水平比较的诊治项目六、医疗核心制度1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密。2、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。3、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中。4、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），24h内完成。5.者要书面及床头双交接班。七、手术管理制度（手术管理。每个患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案。1、术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性、患者病情的评价（年龄与全身状况）、手术的适应证、最适宜的术式与麻醉选择的合理性、患者准备的适宜性、抗生素预防性使用的原则；重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和市县级领导手术要填写《特殊手术申请报告书》报告医务科。2、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、3、手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单。术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度。八、仪器设备管理科室使用的各种仪器设备要维护保养，处于完好状态，要定期对设备仪器的各种性能和指标进行检测，保证检查、治疗和诊断的需要。富裕县妇幼保健院二OO八年三月十八日富裕县妇幼保健院麻醉科质量安全管理与持续改进方案一、质量管理1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全而质量管理与持续改革。2. 1量管理，有记录3、积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的项目。有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程。二、医疗规范有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作有麻醉设备操作规程，职工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位。对员工进行医院感染控制教育，有记录三、医疗安全1疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论。有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。和机敏性。“危重患者报告书”上报医务处建立“新技术新业务准人管理制度”及“新开展有创操作报批制度”应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有“人员能确保按时到位。四、医疗核心制度重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视,通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师及以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械。落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具备资格的医师负责谈话,落实查对制度术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测,对苏醒的判断有具体判断基木标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。富裕县妇幼保健院检验科质量安全管理与持续改进方案一、质量管理1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统(LIS)进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件。1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法。制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检验项目和新技术新业务实施准人管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，二、工作规范开展临床检验项目必须是经批准的准人项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准人程序。工作人员有上岗资格证明文件，应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目24h用正确。有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参加卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。有工医疗质量安全管理持续改进措施医疗质量安全管理持续改进措施PAGEPAGE10/13作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行。（10万元及以上）相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜的配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）（年）示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检W24h,免W48h.三、医疗安全有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理,标并登记、讨论。新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检W30mi,生化W60min.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位。富裕县妇幼保健院输血质■安全管理与持续改进方案一、质量管理输血管理委员会主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。输血质量考核指标纳入临床科室监控范围1量管理，有记录制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。有代表科室特色二、工作规范技术规范》、《采供血机构和血液管理办法》，医院有临床用血的管理制度与规范，有保证落实措施，并落实到位。血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件，员工能够有临床输血适应证的规定，有开展成分输血的记录，并落实到位。24h供血和成分输血服务的能力。有明确的急诊用血输血的规定和程序。三、